子宫颈癌患者放射性直肠炎的发生率及其危险因素分析

严金金 刘佳

【摘要】 目的：观察子宫颈癌患者放射性直肠炎（RP）的发生率，分析其危险因素。方法：纳入2019年1月-2020年6月本院收治的120例子宫颈癌患者，放疗后至少随访3个月，观察RP发生率，比较RP与非RP患者的临床病理资料，采用多因素logistic回归法分析RP发生的危险因素。结果：RP发生率为50.83%（61/120），其中急性RP发生率为36.67%（44/120），慢性RP发生率为14.17%（17/120）;1、2、3、4级RP发生比例分别为78.69%（48/61）、13.11%（8/61）、6.56%（4/61）、1.64%（1/61）。不同年龄、直肠平均受照射剂量、直肠V30、直肠V40、直肠V50中RP发生率比較，差异均有统计学意义（P<0.05）。年龄≥60岁[OR=1.249，95%CI（1.022，1.615），P<0.05]、直肠平均受照射剂量≥40 Gy [OR=1.358，95%CI（1.097，1.704），P<0.05]、直肠V40≥40% [OR=1.375，95%CI（1.119，1.762），P<0.05]是子宫颈癌患者发生RP的独立危险因素。结论：子宫颈癌患者中RP发生率较高，特别是急性RP;高龄、直肠受照射剂量大、直肠受40 Gy剂量照射体积大是子宫颈癌患者发生RP的危险因素。

【关键词】 子宫颈癌 放射性直肠炎 放射治疗 危险因素

Analysis of the Incidence and Risk Factors of Radiation Proctitis in Patients with Cervical Cancer/YAN Jinjin， LIU Jia. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 00-009

[Abstract] Objective： To observe the incidence of radiation proctitis （RP） in patients with cervical cancer and analyze its risk factors. Method： A total of 120 patients with cervical cancer treated in our hospital from January 2019 to June 2020 were enrolled. All the patients were followed-up at least 3 months after radiotherapy. The incidence of RP was observed， the clinic and pathological data were compared between RP and non-RP patients. The multivariate logistic regression was used to analyze the risk factors of RP. Result： The incidence of RP was 50.83% （61/120）， including 36.67% （44/120） of acute RP and 14.17% （17/120） of chronic RP. The proportions of grade 1， 2， 3 and 4 of RP were 78.69% （48/61）， 13.11% （8/61）， 6.56% （4/61） and 1.64% （1/61）， respectively. There were statistically significant differences in the incidence of RP among different ages， average rectal exposure dose， rectal V30， rectal V40 and rectal V50 （P<0.05）. Age ≥60 years [OR=1.249， 95%CI （1.022， 1.615）， P<0.05]， average rectal exposure dose ≥40 Gy [OR=1.358， 95%CI （1.097， 1.704）， P<0.05]， rectal V40 ≥40% [OR=1.375， 95%CI （1.119， 1.762）， P<0.05] were the independent risk factors of RP in patients with cervical cancer. Conclusion： The incidence of RP is high in patients with cervical cancer， especially acute RP; the old age， high dose of rectal exposure and large exposure volume of 40 Gy dose in rectum are the risk factors of RP in patients with cervical cancer.

[Key words] Cervical cancer Radiation proctitis Radiotherapy Risk factor

First-authors address： Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.002

子宫颈癌是原发于子宫颈，临床上常见的妇科恶性肿瘤，威胁女性生命健康。根治性同步放（化）疗或术后辅助放（化）疗是临床上治疗子宫颈癌的主要手段，宫颈癌的生存期明显延长，放射性直肠炎（radiation proctitis，RP）的发生率也随着增高[1]。RP是指盆腔恶性肿瘤患者在接受放射治疗时或者在放疗后引起的直肠并发症，直肠黏膜可发生糜烂、溃疡或出血[2]。研究显示，恶性肿瘤患者RP总体发生率为6%～22%，而子宫颈癌患者的RP发生率可高达80%[3]。RP的腹痛、腹泻、便血及黏液脓血便等临床表现对患者的生存质量造成了严重影响。RP的临床治疗比较困难，因此预防或降低RP的发生显得至关重要。基于此，本研究将通过观察子宫颈癌患者RP的发生率，同时分析其危险因素，以期为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用简单随机抽样法，纳入2019年1月-2020年6月本院收治的120例子宫颈癌患者，年龄30～75岁，平均（51.76±4.39）岁;国际妇产科协会（international association of obstetrics and gynecology，FIGO）分期：ⅠB期23例、ⅡA期30例、ⅡB期40例、ⅢA期19例、ⅢB期8例;鳞癌76例、腺癌34例、腺鳞癌10例;根治性同步放（化）疗95例，术后辅助放（化）疗25例。（1）纳入标准：①诊断符合《2018 NCCN宫颈癌临床实践指南（第一版）》，经组织病理学确诊[4];②按照国家卫健委《宫颈癌诊疗规范（2018年版）》行根治性同步放（化）疗或术后辅助放（化）疗;③患者年龄≥18岁;④临床病理资料完整;⑤随访资料完整（放疗后至少随访3个月）。（2）排除标准：①单纯手术治疗者;②单纯化疗者;③治疗前胃肠道功能异常者，如溃疡性结肠炎，克罗恩病或肠道肿瘤者;④精神异常或意识障碍者;⑤失訪者。本研究经医学伦理委员会批准，且患者及家属均知情同意。

1.2 方法 采用自制问卷调查表收集患者的年龄（<60岁、≥60岁），子宫颈癌家族史（有、无），临床分期（ⅠB期、ⅡA和ⅡB期、ⅢA和ⅢB期），病理类型（鳞癌、腺癌、腺鳞癌），放疗方式[根治性同步放（化）疗、术后辅助放（化）疗]，转移情况（有或无），直肠平均受照射剂量（<40 Gy、≥40 Gy），直肠受30 Gy剂量照射体积百分比（V30）（<80%，≥80%），V40（<40%，≥40%），V50（<10%，≥10%）。量表的设计遵循一个中心原则，量表内容、调查数量及调查范围尽可能让被调查对象理解，且容易提供信息，提高量表的准确性;调查人员均经过培训并合格，在调查过程中使用通俗易懂的统一指导语对研究的目的、意义、要求等进行说明。所有调查问卷有效回收率为100%。所有数据双人核对及录入。

观察RP的发生情况。RP诊断标准：按照《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018版）》对RP进行诊断，发生时间≤放疗后3个月诊断为急性RP，发生时间>放疗后3个月诊断为慢性RP[5];按照肿瘤放射治疗协作组（radiation therapy oncology group，RTOG）/欧洲癌症治疗研究组织（european organisation for research and treatment of cancer，EORTC）临床症状评分标准对RP进行分级，见表1。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件对所得数据进行分析;计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;采用多因素logistic回归法分析RP发生的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RP的发生情况 120例子宫颈癌放疗患者中，发生RP 61例（50.83%），其中急性RP 44例（36.67%）、慢性RP 17例（14.17%）;61例RP分级情况：1级48例（78.69%）、2级8例（13.11%）、3级4例（6.56%）、4级1例（1.64%）。

2.2 RP与非RP患者临床病理资料比较 在不同宫颈癌家族史、FIGO分期、病理类型、放疗方式、转移情况患者中的RP发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。不同年龄、直肠平均受照射剂量、直肠V30、直肠V40、直肠V50患者中的RP发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 子宫颈癌患者发生RP的多因素logistic回归分析 以年龄（≥60岁=1，<60岁=0）、直肠平均受照射剂量（≥40 Gy=1，<40 Gy=0）、直肠V30（≥80%=1，<80%=0）、直肠V40（≥40%=1，<40%=0）、直肠V50（≥10%=1，<10%=0）为自变量，以是否发生RP为应变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁、直肠平均受照射剂量≥40 Gy、直肠V40≥40%是子宫颈癌患者发生RP的独立危险因素（P<0.05）。见表3。

3 讨论

放疗导致的RP是临床较常见并发症。本研究中，120例子宫颈癌放疗后RP的发生率为50.83%，其中急性RP与慢性RP的发生率分别为36.67%、14.17%，略低于罗丹等[6]的研究结果（RP发生率为53.0%），可能与样本量、RP临床症状的主观判断有关。RP无特效药物或治疗方法，总体疗效欠佳，重点在于预防。蔺旭英[7]研究表明，采取有效的治疗及预防措施能将子宫颈癌放疗后RP发生率降低至2.31%。因此在预防措施上，应针对子宫颈癌患者RP发生的危险因素，可以采取药物治疗、物理干预及改进放疗技术等[8]。对子宫颈癌患者RP发生的危险因素进行分析具有非常重要的实践意义。

本研究采用多因素logistic回归分析发现，年龄≥60岁、直肠平均受照射剂量≥40 Gy、直肠V40≥40%是子宫颈癌患者发生RP的独立危险因素。以往研究显示，子宫颈癌患者RP发生率随着年龄的增长而明显增高[9];高龄患者的机体功能减弱，免疫功能低下，胃肠功能降低，直肠是放射线的主要危及器官组织，放射线能够引起肠道血管损伤、黏膜水肿等，诱发炎症反应，导致感染、出血及坏死的发生，导致RP的发生[10];在对高龄子宫颈癌患者化疗时，应当警惕RP的发生风险，采取积极有效的预防干预措施，提高患者生活质量;研究显示，直肠受照射剂量是RP发生的主要因素[11];有研究发现，随着照射剂量的增加，直肠黏膜的炎性分级也明显增高，当照射剂量>30 Gy后，腹泻等临床症状明显加重，直肠黏膜功能明显降低[12]。Okazaki等[13]研究显示，直肠受照射剂量减少而RP的发生风险降低，但是并没有统一的剂量阈值。对于子宫颈癌放疗患者，减小直肠受照射体积能有效降低RP的发生[14]。有报道显示，盆腔接受中位吸收剂量50 Gy时，急性RP发生率为53.61%，其中Ⅰ度35.05%，Ⅱ度10.31%，Ⅲ度8.25%[15]。郑敏等[16]研究表明，肠道毒副反应随着直肠受照体积的增加而明显加重。急慢性RP的发生与直肠受照射体积存在显著相关性，降低子宫颈癌放疗患者的直肠受照射体积，能够减少RP的发生率及降低期RP的严重程度[17]。有研究显示，局部晚期子宫颈癌患者照射期间通过降低直肠平均受照射剂量和直肠V40、直肠V50，从而减轻急性放射性直肠反应的严重程度[18-19]。也有研究显示，女性患者接受盆腔照射时，RP的发生与直肠V45有关[20]。崔彦莉[21]研究表明，直肠平均受照射剂量、直肠V30、直肠V40、直肠V50能明显影响急性RP的发生，而直肠V40是子宫颈癌患者发生急性RP独立危险因素。因此，对于子宫颈癌患者，根据患者的具体情况，选择个体化的照射剂量及照射体积，优化放疗方案，利于降低RP的发生风险。

综上所述，子宫颈癌患者中RP发生率较高，特别是急性RP;高龄、直肠受照射剂量大、直肠照射体积大是子宫颈癌患者发生RP的危险因素;应当针对危险因素制订积极有效的预防及治疗措施，改善患者预后。

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（收稿日期：2021-11-05） （本文编辑：占汇娟）