内侧开放胫骨高位截骨术联合PRP或玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎

胡 彬，卫俊峰，谢兴文，刘亚伟，闫 磊，延净德，沙 宇

膝关节骨性关节炎（osteoarthritis of the knee，KOA）是导致膝痛的常见原因，是一种可导致中老年人下肢残疾、生活质量下降并严重影响身心健康的疾病。手术治疗主要适用于老年重度KOA以及保守治疗无效的KOA 患者。膝关节表面置换术（total knee replacement，TKA）近年来应用广泛，疗效确切[1]，但对于年龄较小或运动水平高的患者，则存在二次手术问题[2]。胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）具有减轻内侧间室应力分布、避免内侧间室OA 进展、延缓甚至避免TKA 的作用[3]，该术式联合关节腔注射富血小板血 浆（platelet rich plasma，PRP）或玻璃酸钠（sodium hyaluronate，SH）可获得良好的临床效果和软骨重塑[4-5]。本研究回顾性分析内侧开放HTO（open-wedge HTO，OWHTO）联合PRP 或SH 治疗膝关节内侧OA的临床资料，对比分析两种治疗方式的短期、中期疗效及软骨再生重塑变化，以期为KOA的治疗选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄50～65 岁；②膝关节内侧OA；③符合美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）推荐的KOA 诊断标准[6]；④K-L分级Ⅰ～Ⅲ级；⑤血小板等血常规数值正常，体质量指数（body mass index，BMI）18～28 kg/m2。

排除标准：①有血液病、糖尿病等全身性疾病病史；②6 个月内接受过关节内药物注射、关节镜手术或关节灌洗手术；③影像学证实伴有膝关节外侧间室/髌股关节OA 改变；④同期行双侧膝关节手术。本研究通过河南省省直第三人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

选取2016年6月—2018年6月河南省省直第三人民医院收治、符合上述病例选择标准的52例膝关节内侧OA 患者作为研究对象。根据治疗方式的不同，将患者分为SH 组和PRP 组，每组26例。如表1 所示，两组年龄、性别分布、BMI、K-L分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者OWHTO手术、关节腔注射PRP 或SH 及关节镜探查手术均由同一名副主任医师完成。

表1 两组膝关节骨性关节炎患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 OWHTO 手术 术前拍摄下肢全长X 线片，记录股骨远端外侧角和胫骨近端内侧角，设定矫正力线于胫骨平台Fujisawa 点，按照Miniaci 法[7]预估术中内侧需要矫正开放的角度；标记手术解剖标志，重点标记胫骨结节体表位置、内侧副韧带走行、内侧关节线位置及鹅足肌腱近端。

患者全身麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾，沿鹅足前缘作一长度7 cm左右的纵行切口，依次切开皮肤、皮下至疏松脂肪层，切开鹅足肌腱约0.5 cm 并将其远端牵开，彻底松解内侧副韧带浅层，探查内侧关节线，以其下缘约3.5 cm处作为克氏针入点，触摸腓骨小头位置并以其作为合页参考出点，将2 枚直径2.5 mm 克氏针沿入出点方向钻入术前预期合页点，透视保证预期截骨面良好。

精确测定截骨深度，首先完成水平面截骨，注意保留胫骨外侧约1 cm 合页皮质区；微型骨撬显露胫骨结节前缘，电刀标记上升截骨面（与水平截骨面成110°夹角），电动摆锯完成初始截骨，依次应用5把薄骨刀，按照“叠层骨刀法”[8]将薄骨刀插入以获得起始截骨空间，然后再逐个增加骨刀以加大矫形角度，于截骨面略后内方置入骨撑开器，维持预期撑开矫形角度，C 型臂X 线机透视力线杆以检测力线，观察矫正操作后是否达到预期设计的膝关节外侧髁间嵴外缘斜坡处。

检查力线满意后，于胫骨平台下约0.5 cm，稍偏后放置Tomofix板，尽可能保证钢板固定螺钉部分位于截骨区上方骨质，依次行螺钉固定，冲洗后缝合深层组织以覆盖钢板，常规放置负压引流，逐层缝合伤口，进行关节腔注射。

1.2.2 关节腔注射

1.2.2.1 PRP 组 采用二次离心法，术前采集患者15 mL 外周静脉血并实施抗凝处理，注入含有枸橼酸钠抗凝剂的专用离心管，摇匀置入AXTD530安信医用离心机（盐城市安信实验仪器有限公司）。第一次离心（转速为1 600 r/min，10 min）后血液分上中下3层，将中下层交界处下方3 mm以上约10 mL的液体抽出，然后进行二次离心（转速为3 500 r/min，10 min），离心后分2 层，将上层约3/4的贫血小板血浆以专用长头注射器抽取弃用，剩余约2.5 mL 即为PRP。选择髌骨下缘、髌韧带内侧1 cm 处为进针点，穿刺关节腔，注射PRP 后屈伸活动关节2～3 次。第0、2、4 周每2 周注射1次，3次为1个疗程。

1.2.2.2 SH 组 关节腔注射SH 注射液（博士伦福瑞达制药有限公司）2 mL，注射方法与PRP 组相同。第0、1、2、3、4 周每周注射1 次，5 次为1 个疗程。

1.2.3 术后处理及康复锻炼 术后24 h内予抗生素预防性用药，术区冷敷、抬高以促进消肿。术后2 d 行直腿抬高练习，6周内不负重下地活动，6周后逐渐开始进行负重康复训练。

1.3 疗效评定方法

分别于术前，术后3、6 个月和1、2 年，采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分对两组患者进行评估[9-10]。术后2年取出内固定装置时行关节镜探查，对内侧间室软骨再生重塑情况进行分级评价：1级，无软骨再生现象；2级，白色纤维组织部分覆盖或全部覆盖，“成熟”的软骨再生表现为白色纤维全部覆盖[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组比较采用两独立样本t检验，治疗前后不同时相点比较采用重复测量的方差分析，计数资料以例表示，两组比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

如表2 所示，术后不同时相点两组VAS 评分和IKDC 评分均优于术前，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，术后3、6个月VAS 评分和IKDC 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；PRP组术后1、2年VAS评分和IKDC评分优于SH 组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组膝关节骨性关节炎患者疗效比较（分，，n=26）

表2 两组膝关节骨性关节炎患者疗效比较（分，，n=26）

注：SH：玻璃酸钠；PRP：富血小板血浆；VAS：视觉模拟量表；IKDC：国际膝关节文献委员会

并发症方面：两组患者均未出现截骨端骨折、关节感染、关节黏连等严重并发症，SH组有1例患者BMI 为27.0 kg/m2，皮下脂肪层肥厚，出现手术切口脂肪液化并发症，术后2个月切口延迟愈合，远期随访疼痛减轻程度及功能恢复满意。

2.2 软骨再生重塑情况比较

术后2年取内固定时行二次关节镜探查，PRP组内侧间室软骨再生分级优于SH 组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组膝关节骨性关节炎患者术后2年内侧间室软骨再生分级比较（例，n=26）

3 讨论

膝关节内侧间室承担约60%～75%的负荷，KOA患者内侧间室长期负荷较重，易造成膝关节内翻畸形，进而导致下肢力线进一步内移，引起膝关节面负荷异常分布，病变渐进性加重，形成恶性循环。根据KOA病变的严重程度，目前临床上多采用阶梯化治疗方案，包括健康教育、运动康复、口服药物、关节腔注射等保守治疗，手术治疗则包括关节镜清理术、软骨移植修复、腓骨截骨术、HTO、单髁置换术、TKA和关节融合术等。

3.1 HTO术式在KOA治疗中的应用价值

自20 世纪六十年代Jackson 和Waugh[12]首次报道胫骨近端截骨术治疗KOA伴内翻畸形以来，该术式至今已有60 年的发展历史。上世纪80 年代开始，国内学者陆续报道HTO治疗膝内侧间室OA 的临床研究，结果表明，该术式在解决患者疼痛方面取得良好效果[13-14]。

HTO手术一方面通过截骨矫形来调整下肢异常力线，降低内侧胫骨平台及股骨髁的骨内压，改善局部微循环，从而达到缓解甚至消除疼痛的作用；另一方面通过减轻膝关节内侧间室的超负荷，改善关节内生物力学环境，为磨损关节软骨面的良好修复创造条件。HTO术后二次关节镜探查结果显示，内侧间室磨损软骨有不同程度的再生修复[15-16]，也有力地证实了这一观点。

在HTO 众多截骨方式中，Gaasbeek 等[17]提出的胫骨结节下内侧开放楔形胫骨高位截骨（OWHTO）术式临床应用最为广泛，具有切口小、技术简单、术中力线调整方便、畸形矫正精确、腓总神经损伤风险小等优势[18-19]；但如果撑开过大则需要进行骨移植，存在延迟愈合或不愈合的风险。

3.2 关节腔药物注射在KOA治疗中的应用价值

作为一种高分子量多糖，SH是滑液和关节软骨的重要组成部分，可起到物理润滑关节表面、提高关节液弹性和黏稠度、降低关节软骨面摩擦力的作用，最终达到保护软骨、滑膜及韧带等组织的效果。现有研究证实，SH可滋养关节软骨并促进内源性SH合成，进而延缓关节疾病进展[20-21]。

PRP 富含血小板衍生生长因子、转化生长因子-β、类胰岛素生长因子、表皮生长因子、血管内皮生长因子等，可促进间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）分化，加速细胞增殖与迁移，影响细胞外基质合成[22-23]。临床上采用PRP治疗半月板损伤，可清除局部病原体和坏死组织，加快组织修复，纤维蛋白基质支架还可作为细胞和血小板的载体，为周围修复干细胞的爬行和附着创造有利条件[24-25]。袁林等[26]对126 例K-L 分级Ⅱ、Ⅲ期KOA患者分别行关节腔注射SH和PRP，1 年以上随访结果证实，二者短期临床疗效相当，而长期效果PRP 组优于SH 组。Tavassoli 等[27]对93例KOA患者进行前瞻性研究，结果表明，治疗4周后PRP组膝关节改善程度明显优于SH组，且连续多次注射后PRP疗效明显增加。

3.3 OWHTO联合关节腔注射治疗KOA

为进一步发挥OWHTO 的优势，同时促进损伤软骨再生修复，提高疗效，国内外学者开始对OWHTO联合关节腔注射治疗进行临床研究。韩国学者Koh 等[28]开展OWHTO 联合PRP 或PRP+MSCs 治疗KOA 患者的前瞻性研究，术后平均随访2年以上，疼痛评分及功能评分均获明显改善，取内固定二次关节镜探查发现软骨再生现象。国内学者颜飞华等[29]回顾性分析70例OWHTO联合PRP 治疗KOA 患者的临床资料，术后3 个月随访时疼痛症状及膝关节功能均明显改善，疗效满意。

本研究对比分析OWHTO 联合PRP 或SH 治疗内侧KOA 的手术疗效和二次关节镜探查软骨再生重塑情况。结果表明，术后3、6个月随访两组VAS评分和IKDC评分均优于术前，且组间比较无统计学差异，提示两种术式短期疗效相似，均能快速减轻OA 的炎症反应，缓解疼痛症状，改善膝关节功能。术后1、2 年随访结果则显示，PRP 组在VAS 评分和IKDC 评分上均优于SH 组，且PRP 组软骨再生分级优于SH 组。PRP 中含有大量高浓度生长因子，这些生长因子在促进骨细胞和成骨细胞增殖、生长、分化以及组织形成过程中扮演重要角色；SH 尽管能为膝关节提供营养和保护，但却无法令受损软骨再生，这也是本研究中PRP 组中期效果优于SH的主要原因。

综上所述，OWHTO 联合SH 或PRP 治疗内侧骨性关节炎均能达到缓解疼痛、改善关节功能、提高生活质量的目的，二者短期临床疗效相当，但OWHTO 联合PRP 中期临床疗效优于SH，在促进软骨再生修复方面具有优势。本研究局限性体现在：①样本量偏小；②无长期随访数据；③术前未对两组关节镜下软骨损伤情况进行对比分析；④力线矫正存在偏差；⑤缺乏独立对照研究，尚不能明确单独PRP 治疗或单独OWHTO 术式对临床疗效的影响权重，二者的协同作用仍有待进一步研究。