肿瘤PICC化疗患者无针输液接头留置时间的临床研究

郭怡雪，郭 普，李雪儿，王美懿，张 静

(1. 蚌埠医学院护理学院，安徽 蚌埠 233030； 2. 蚌埠医学院第一附属医院检验医学科,安徽 蚌埠 233070)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)用于改善患者健康状况所需营养液的输入和其他治疗药物的输入[1]，对于恶性肿瘤患者的临床治疗至关重要。随着PICC的广泛应用，由其引起的并发症也越来越受到重视，其中导管相关感染(catheter-related infection, CRI)是较为严重的并发症，主要包括穿刺点感染、细菌性静脉炎、导管相关血流感染等[2]。CRI不仅会加重患者的痛苦，导致住院时间延长，医疗费用支出增高，而且严重影响患者的预后及生活质量[3-6]。CRI的众多相关因素中，70%的感染由输液接头污染引起，无针输液接头污染率高达33%～45%[7]。本研究通过对PICC不同留置时间的输液接头进行细菌培养，探讨输液接头合理更换时间，以期为临床PICC专科护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2019年4—10月在某三甲医院PICC护理门诊进行导管维护的肿瘤患者。根据使用输液接头种类将患者分为A、B两组，A组使用不透明金属弹簧机械阀无针输液接头(A输液接头)，B组使用透明硅胶机械阀无针输液接头(B输液接头)；同时根据2016版美国静脉输液协会(INS)指南及临床实际情况将A、B组按留置时间再分为4～、8～、15～、>21 d组。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)自愿参与本研究；(2)调查对象意识清醒，能与研究者沟通；(3)接受PICC的肿瘤患者，置入导管为巴德三向瓣膜式PICC导管；(4)PICC仅用于化学治疗；(5)患者年龄>18岁；(6)近期无发热及感染征象。排除标准：(1)存在CRI及其他感染灶者；(2)自行在家更换无针输液接头者。

1.3 研究方法

1.3.1 材料 A输液接头(舒贝康)、B输液接头(BD)，一次性使用5 mL无菌带针注射器(莲花医疗用品有限公司)，一次性使用采样杯(浙江拱东医疗器械股份有限公司)，肉汤培养管A型(9 mL，合肥天达诊断试剂有限公司)，哥伦比亚血琼脂平板(郑州安图生物工程股份有限公司)，梅里埃全自动快速微生物质谱检测系统(法国生物梅里埃公司)，质控菌株大肠埃希菌ATCC 8739。

1.3.2 标本采集方法 在严格无菌技术下，将患者更换的无针输液接头置于一次性无菌采样杯中，2 h内送检。

1.3.3 标本检验方法 在生物安全柜中，使用75%乙醇棉片擦拭消毒无针输液接头阴性端15 s，取5 mL无菌肉汤管1支，用注射器抽取全部无菌肉汤从输液接头阴性端注入，冲洗输液接头，收集至无菌肉汤管中。将肉汤管在震荡器上震荡混匀2 min，使用移液器吸取0.2 mL混匀液加至哥伦比亚血琼脂平板，密集划线进行定量培养，取样后的肉汤管置于36℃恒温培养箱中进行定性培养。24 h后若血琼脂平板无菌落生长且肉汤管清亮、透明，则记录为无细菌生长；若血琼脂平板有菌落生长且肉汤管浑浊，或血琼脂平板无菌落生长但肉汤管浑浊，则取肉汤在血琼脂平板进行三区划线、培养，对生长的菌落进行菌种鉴定。

1.4 判断标准 定量培养菌落数≥15 CFU/输液接头为阳性，<15 CFU/输液接头为阴性。定性培养培养出病原菌为阳性，未培养出病原菌为阴性。

1.5 统计学分析 应用SPSS 22.0软件进行数据分析，对标本进行分层分析和整体分析，采用Fisher确切概率法以及χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入174例患者，其中A组92例，B组82例，两组患者性别、年龄、疾病种类比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组PICC置管患者基本资料

2.2 细菌培养情况 174例患者中，11例患者PICC无针输液接头定量细菌培养阳性，阳性率为6.32%；其中A组阳性率为8.70%(8/92)，B组阳性率为3.66%(3/82)。不同留置时间无针输液接头定量培养阳性率比较，A组差异有统计学意义(P<0.05)，B组差异无统计学意义(P>0.05)；不同留置时间输液接头定性培养阳性率比较，A、B两组差异均无统计学意义(P>0.05)。相同留置时间A、B两组输液接头定量、定性培养阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组输液接头留置8～14 d、B组留置15～21 d时，输液接头培养阳性率为0，但A组1例患者输液接头留置17 d时菌落计数为75 CFU。见表2。

2.3 细菌种类 输液接头定量培养中，11份培养阳性，分离出5种11株细菌，分别为蜡样芽孢杆菌(4株)、表皮葡萄球菌(2株)、琼氏不动杆菌(2株)、鲁氏不动杆菌(2株)和人葡萄球菌(1株)。A组1例患者PICC输液接头菌落计数为75 CFU，分离菌为鲁式不动杆菌。输液接头定性培养，除11份输液接头定量培养阳性也为阳性外还有8份输液接头培养阳性，分别培养出表皮葡萄球菌(2株)、人葡萄球菌(2株)、溶血葡萄球菌(1株)、金黄色葡萄球菌(1株)、斯徳葡萄球菌(1株)和大肠埃希菌(1株)。

表2 不同留置时间两组患者PICC输液接头细菌培养结果

3 讨论

CRI是目前PICC患者中常见并发症之一，也是非计划性拔管的重要原因。PICC患者一旦发生CRI，不仅延长患者住院时间，增加医疗费用，还增加患者致残率，甚至导致患者死亡[8]。CRI增加医护人员的工作量，降低床位周转率，并易引起医疗纠纷[9-10]。

无针输液接头污染是引起CRI的根源[11]。微生物迁移导致接头污染是CRI的重要因素，临床护理时应对输液接头进行彻底消毒，确保最大化的消毒效果[12]。2016版美国INS输液治疗实践标准[13]也指出无针输液接头是发生腔内微生物污染的潜在部位，需认真遵循预防感染的实践要求。但目前的指南和研究均未提出无针输液接头具体留置时长。

3.1 两种输液接头最佳留置时间 本研究共对174例患者进行研究，A组患者92例，B组患者82例。留置4～、8～、15～、>21 d时，收集患者更换的无针输液接头进行细菌培养，11例患者无针输液接头定量培养阳性，其中A组8例，B组3例。对A组和B组不同留置时间无针输液接头定量培养阳性率比较，结果发现，A组4种不同留置时间输液接头定量培养阳性率存在差异，但在留置8～14 d时更换接头，细菌培养结果均为阴性，此外，考虑到A种输液接头表面结构较为复杂，长时间不更换恐对患者有不良影响。因此建议临床PICC维护A输液接头留置8～14 d时，患者导管细菌定植的风险低，与相关研究[14-15]结果一致；B组不同留置时间输液接头定量培养阳性率没有区别，但在留置15～21 d更换，细菌培养均为阴性，并且考虑到若长时间不更换输液接头会使患者产生心理担忧，不利于患者康复。此外，结合患者的经济水平综合考虑，因此建议在临床护理导管时，使用B输液接头的患者可在留置15～21 d时进行更换。值得一提的是，A、B两种输液接头在留置4～7 d更换的接头细菌培养阳性更多，与Sandora[16]等研究结果类似，提示更换接头的间隔时间短，导管相关血流感染高的风险。2016版美国INS指南也作了特别提示，破坏血管通路的密闭性，反而增加感染的机会。

为防止细菌含量过低时细菌定量培养无法检测出，在取标本进行细菌定量培养后，将肉汤管放入温箱继续进行定性培养，结果另外有8份输液接头培养阳性，但此时培养阳性结果不具有临床意义，仅为提醒临床护理人员，若此现象继续发展有发生CRI的风险。A、B两组不同留置时间输液接头定性培养阳性率比较，差异无统计学差异，但A组输液接头在留置8～14 d时，B组输液接头在15～21 d时，阳性率依然最低，与细菌定量培养结果一致，也提示A种输液接头和B种输液接头的最佳留置时间分别为8～14 d和15～21 d。

3.2 留置相同时间两种输液接头培养阳性比较 相同留置时间，A、B两组患者PICC输液接头定量细菌培养阳性率比较，差异无统计学意义，但A组1例患者PICU留置17 d时输液接头菌落计数为75 CFU，可能是因为B输液接头在结构上更加优化，接头表面紧实密闭、光滑平整既不利于细菌定植，又方便消毒，而A输液接头表面不密闭，带有缝隙，对细菌污染的抵抗能力有限，被污染后其缝隙内的细菌定植不容易被清除。本研究中的A、B两种输液接头在临床中收费有一定差异，国内针对PICC维护依从性及PICC门诊满意度调查[17]发现，选取A、B两种输液接头的主要影响因素是服务收费。建议使用A输液接头的患者在留置8～14 d时更换，使用B输液接头的患者在留置15～21 d时更换；但本研究中B输液接头不同留置时间细菌培养阳性率没有区别，其中最长留置时间为28 d，建议临床上根据患者实际经济状况可适当延长其留置时间，但不应超过28 d。

3.3 规范医护人员操作，加强对患者的宣教 本研究中常见细菌种类为葡萄球菌属、不动杆菌属及腊样芽孢杆菌，与王红梅等[18]研究结果一致。检出最多的细菌种类为表皮葡萄球菌及蜡样芽孢杆菌，其次为人葡萄球菌、琼氏不动杆菌及鲁式不动杆菌。表皮葡萄球菌主要定植于人体表面，消毒不严格容易促使其沿着导管方向迁移入血，增加CRI的风险[19]。控制穿刺局部皮肤表面的菌落数，可有效减少并发症的发生[20]，提示医护人员在进行导管维护时应严格遵循操作规范，选用消毒效果较好的消毒剂消毒皮肤，如消毒剂成分中含氯己定，即具较强的持续抗菌效果[21-22]。此外，无针输液接头处是微生物定植的主要部位，在不更换接头时，维护人员应特别注意PICC连接端口的消毒，选择合适的消毒剂，至少用力擦拭15 s[23]。蜡样芽孢杆菌、琼氏不动杆菌及鲁式不动杆菌广泛分布于水体以及干燥的环境中[24-25]，科室换药室及PICC专科门诊，应加强环境管理，保持诊室通风，对操作台等物体表面定期消毒，以降低医院感染发生率[26]。专科专职护士的设立可以降低患者PICC相关并发症[27-28]，PICC专科护理门诊应由专职护士负责，并进行统一的专科培训，此不仅可以提高患者的依从性，还可以提高患者满意度。本研究发现患者对PICC日常维护及异常处置行为水平有待提高，应加强对置管患者及其家属的健康教育，以提高患者导管维护相关知识水平及自我管理能力[29]，从而减少相关并发症的发生。

本研究是一项单中心研究，样本量较小，尚需要多中心、大样本的研究进行验证。同时因受客观因素的限制，未对同一患者进行连续追踪调查。

本研究发现不同输液接头最佳留置时间不同，表面紧实密闭，易于消毒的接头最佳留置时间较长。因此，临床导管维护人员在进行导管维护时，可参考本研究结果，从而降低患者费用，减少医疗耗材用品的使用。