T2DM患者肾功能指标与认知功能的相关性分析

齐霁 孙明谨

【摘要】 目的：探討2型糖尿病（T2DM）患者肾功能指标与认知功能的关系。方法：选择2019年3月-2020年10月就诊于湖北医药学院附属随州医院内分泌科的T2DM患者作为研究对象，对其进行简易智力状态检查量表（MMSE）检测，对于排除痴呆的患者进行蒙特利尔认知评估量表（MoCA）检测，共收集数据185例，根据MoCA得分分为认知功能障碍组98例和认知功能正常组87例。分析两组患者MoCA各项得分情况，收集两组患者的年龄、性别、病程、受教育年限、体重指数、糖化血红蛋白、肌酐、血清尿酸、尿微量白蛋白，尿β2-微球蛋白等信息，并根据简化MDRD公式计算肾小球滤过率。结果：认知功能障碍组患者的视空间与执行能力、抽象思维能力、命名能力、定向能力、延迟记忆能力、注意力、语言能力得分均低于认知功能正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）。认知功能障碍组患者血清尿酸水平、肾小球滤过率、受教育年限均低于认知功能正常组（P<0.05），年龄、女性占比均高于认知功能正常组（P<0.05）。二元logistic回归分析结果显示，年龄、受教育年限、血清尿酸水平、eGFR与T2DM患者发生认知功能障碍有关（P<0.05）。结论：T2DM患者发生认知功能障碍时，表现为视空间与执行能力、抽象思维能力、命名能力、定向能力、延迟记忆能力、注意力、语言能力均降低;年龄、受教育年限、血清尿酸水平、eGFR与T2DM患者发生认知功能障碍有关。

【关键词】 2型糖尿病 认知功能 肾功能 血清尿酸 肾小球滤过率

Correlation Analysis of Renal Function Indexes and Cognitive Function in Patients with T2DM/QI Ji， SUN Mingjin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 0-049

[Abstract] Objective： To explore the relationship between renal function indexes and cognitive function in patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM）. Method： T2DM patients in the Department of endocrinology of Suizhou Hospital Affiliated to Hubei Medical College from March 2019 to October 2020 were selected as the research objects， they were tested with the simple mental state examination scale （MMSE）， and the patients excluding dementia were tested with the Montreal cognitive assessment scale （MoCA）， a total of 185 cases of data were collected， according to MOCA score， 98 cases were divided into the cognitive dysfunction group and 87 cases were divided into the normal cognitive function group. The scores of MoCA in two groups were analyzed， and the information of age， sex， course of disease， years of education， body mass index， glycosylated hemoglobin， creatinine， serum uric acid， urinary microalbumin， urinary β2-microglobulin and other information of patients in two groups were collected， the glomerular filtration rate was calculated according to the simplified MDRD formula. Result： The scores of visual space and executive ability， abstract thinking ability， naming ability， orientation ability， delayed memory ability， attention and language ability of patients in the cognitive dysfunction group were lower than those in the normal cognitive function group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of serum uric acid， glomerular filtration rate， and years of education of patients in the cognitive dysfunction group were lower than those in the normal cognitive function group （P<0.05）， and the proportions of age and women were higher than those in the normal cognitive function group （P<0.05）. The results of binary logistic regression analysis showed that age， years of education， serum uric acid level， and eGFR were related to cognitive dysfunction in T2DM patients （P<0.05）. Conclusion： When cognitive dysfunction occurs in patients with T2DM， it is manifested as decreased visual space and executive ability， abstract thinking ability， naming ability， orientation ability， delayed memory ability， attention and language ability; age， years of education， serum uric acid level and eGFR are related to cognitive dysfunction in T2DM patients.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus Cognitive function Renal function Serum uric acid Glomerular filtration rate

First-author’s address： Jinzhou Medical University， Jinzhou 121001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.012

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）近年来患病率急剧上升，其特征表现为持续的高血糖状态以及不断加重的胰岛素抵抗，常合并各种慢性并发症。不仅降低了患者及其家属的生活质量，也给社会经济、人文发展带来了沉重的负担。2型糖尿病作为发生脑血管疾病的高危因素，常合并认知功能障碍。认知功能障碍是指由各种原因引起的认知能力的下降，主要表现为记忆力、理解能力、判断能力、执行能力、学习能力等方面的功能下降。认知能力下降被认为是认知功能障碍或阿尔茨海默病的预警信号之一，也是老年人最常见、最严重的疾病之一。研究证实，60%～70%的T2DM患者可出现不同程度的认知功能下降，主要表现为近记忆功能降低、执行能力受损、性格和行为改变等。T2DM患者认知功能受损较1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者更早发生，严重者甚至可发展为痴呆[1]。

研究表明，T2DM已成为认知功能受损的独立危险因素[2]，认知功能的受损在糖尿病的早期即可发生，并且随着代谢综合征的发生，认知障碍的程度可逐渐加重。患者血糖控制不佳导致的长期高血糖状态可造成中枢神经系统功能和结构完整性受损，对患者记忆力、视空间、执行力等领域产生不良影响[3]。同时，认知功能受损会通过影响患者的记忆、日常行为等方面而干扰患者对自身血糖的控制，两者循环往复，最终形成恶性循环。因此，在糖尿病早期积极控制危险因素对预防认知功能的受损具有重要意义。国内外研究显示，2型糖尿病患者发生认知功能障碍可能与胰岛素抵抗、氧化应激、血糖情况、炎症反应、相关血管病变的机制有关。涉及的危险因素考虑年龄、文化程度、血脂、病程、并发症等，与此同时，越来越多的研究认为肾功能改变与认知功能相关。

研究显示，肾脏和大脑具有一些相同的生理特征，可能使它們容易遭受类似的病理过程[4]。当肾脏出现微血管病变后可出现相应的病理改变，如毛细血管基底膜增厚、管腔狭窄、血管通透性增高等[5]。相似的病理过程可出现在大脑发生小血管病变时，而这种病理改变，可能就是引起认知功能下降的主要原因。立足于以上病理生理基础，本研究试讨论2型糖尿病患者肾功能指标与认知功能的关系，旨在早期对2型糖尿病患者认知功能障碍的发生提供临床诊疗依据并积极预防。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2019年3月-2020年10月

就诊于湖北医药学院附属随州医院内分泌科的患者，告知研究目的，根据1999年世界卫生组织发布的糖尿病（diabetes mellitus，DM）诊断标准，纳入接受研究目的并且能配合完成认知功能检测的患者共185例，男101例，女84例，平均年龄（55.28±9.43）岁，平均病程（61.82±4.64）个月。纳入标准：（1）符合1999年WHO糖尿病诊断标准，①具有典型症状，随机血糖≥11.1 mmol/L;②具有典型症状，空腹血糖≥7.0 mmol/L;③具有典型症状，糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L者可以确诊为糖尿病。（2）能独立完成2份认知功能评价量表。排除标准：（1）T1DM、糖尿病急性并发症、低血糖昏迷患者;（2）有脑部疾病及中枢神经系统受损等影响认知功能的疾病;（3）精神心理障碍史;（4）存在严重心、肺、肝、肾功能不全者;（5）甲状腺功能异常;（6）贫血、恶性肿瘤，严重感染等全身性疾病;（7）交流障碍无法配合完成调查;（8）有严重吸烟、酗酒史、药物滥用史;（9）基本资料缺失。将患者根据认知功能分为认知功能障碍组（n=98）和认知功能正常组（n=87）、患者签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审查同意。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 入选患者均做详细的体格检查，并记录其各项生化指标，包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、糖尿病病程、受教育年限、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白、血尿酸（serum uric acid，SUA）和血清肌酐（serum creatinine，Scr），并根据简化MDRD公式计算肾小球滤过率（eGFR）。

1.2.2 调查工具 采用简易智力状态检查表（mini-mental states examination，MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）对患者的认知功能进行评分。首先进行MMSE量表痴呆筛查：分值范围0～30分，按接受教育程度不同，文盲组≤17分、小学组≤20分、初中及以上组≤24分为痴呆[6]。对MMSE量表筛选出来的非痴呆患者进行MoCA测试：分值范围0～30分，分值≥26分为认知功能正常，分值<26分为认知功能障碍，受文化程度影响，教育年限≤12年总分加1分[7]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件，正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用独立样本

t检验;非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，比较采用非参数检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;采用logistic回归分析各变量与认知功能障碍风险的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MoCA各項得分比较 认知功能障碍组患者的视空间与执行能力、抽象思维能力、命名能力、定向能力、延迟记忆能力、注意力、语言能力及MoCA总分得分均低于认知功能正常组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组一般资料比较 认知功能障碍组年龄、女性占比均明显高于认知功能正常组，差异均有统计学意义（P<0.05），受教育年限、血清尿酸水平、肾小球滤过率水平均明显低于认知功能正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）;认知功能障碍组病程、HbA1c、高血压患病率、甘油三酯、总胆固醇、LDL-C、肌酐虽均较认知功能正常组略高，但差异均无统计学意义（P>0.05），BMI、尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白虽均较认知功能正常组略低，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 多因素logistic回归分析 以年龄、性别、受教育年限、血清尿酸、eGFR为自变量，有无认知功能障碍为因变量，赋值见表3，进行二元logistic回归分析，结果显示，年龄、受教育年限、血清尿酸、eGFR与发生认知功能障碍有关（P<0.05），性别与发生认知障碍无关（P>0.05），见表4。

3 讨论

随着我国人口逐渐向老龄化方向转变，2型糖尿病作为一种发病率持续上升的慢性疾病，人群分布范围不断扩大，且逐渐趋于年轻化。随之产生的各种急性及慢性并发症，严重影响患者的生存和预后。作为其众多慢性并发症的一种，认知功能障碍这一隐匿并发症因其危害性极大，且暂无有效治疗而逐渐引起大众关注，成为科研与临床关注的热点。

认知功能障碍是指患者在认知能力方面例如记忆力、定向力、计算能力等方面存功能下降，是存在于正常老化与痴呆之间的一种表现，转化为痴呆的风险较高[8]。研究发现，T2DM患者更易发生认知功能改变，比非糖尿病患者高1.5～2.0倍，且发生痴呆的风险明显增高[9-10]。T2DM不仅在血管性痴呆中起到关键影响，同样也是发生阿尔茨海默症的高危因素，并且作用独立于血管因素之外[11]。本研究显示，在T2DM人群中，认知功能障碍患者视空间与执行能力、抽象思维能力、命名能力、定向能力、延迟记忆能力、注意力、语言能力均明显低于认知功能正常者。因此，在临床工作中，需要对T2DM患者认知功能进行早期干预，定期筛查。

MMSE量表与MoCA量表是目前筛查认知功能障碍的常用工具，其中MoCA量表具有较高的特异性及敏感性，可达到97.66%和95.05%[12]。MMSE量表在敏感性和特异性方面虽然较MoCA量表低，但它操作简单便捷，可以评价患者的总体认知功能，常为临床医师用来评估较为严重认知受损，甚至可以作为痴呆的筛查或直接诊断工具[13]。基于以上特点，本试验先行应用MMSE量表对患者进行痴呆的筛查，对MMSE评分正常患者进一步采用MoCA量表评估。联合应用MMSE量表与MoCA量表来对认知障碍与否进行区分。

以往研究显示，T2DM患者发生认知功能障碍的危险因素包含年龄、基因、病程、文化程度、血压和血脂水平等[14-15]。本研究结果显示，年龄是发生认知功能障碍的危险因素，受教育年限、血清尿酸、eGFR是发生认知功能障碍的保护因素（P<0.05）。

作为尿酸盐氧化还原系统成分之一，血清尿酸水平在一定数值范围内可发挥抗氧化作用，对机体是一种保护性物质。有研究显示，在T2DM患者中，血清尿酸水平与认知功能呈现一个U型关系，在血清尿酸水平低于388.63 μmol/L的受试者中，随着SUA水平的升高，认知功能障碍风险显著降低。在调整了年龄、性别、教育程度和HbA1c因素后，SUA水平每升高1单位，认知功能障碍风险降低0.7%[16]。本研究显示，认知功能正常的T2DM患者血清尿酸水平高于认知功能障碍组，其血清尿酸水平均值在360 μmol/L左右，符合以上研究规律。其作用机制考虑血清尿酸可通过减少自由基生成、阻断硝基化反应、抑制铁离子螯合、减少Ca2+超载、抑制活性氧（reactive oxygen species，ROS）累积和脂质过氧化等途径，来有效降低体内的氧化应激水平[17]。同时，血清尿酸还可以通过干预多巴胺的氧化代谢过程，并减少氧化应激反应，降低神经毒害作用对蛋白质及DNA氧化损伤，从而减少脑损害和认知功能障碍的发生[18]。

eGFR是临床上常用来作为判断肾功能的一项有效指标，能够反映肾脏血管微循环情况。一项关于T2DM患者脑白质病变的研究发现，eGFR与患者Fazekas评分存在负相关[5]，该试验可在一定程度上表明，在临床测定eGFR值，可以对糖尿病患者发生脑白质病变进行评估与预测，甚至可以间接反映认知功能水平[19]。另一项长达5年的前瞻性研究则通过分析大于65岁的老年人的eGFR水平与认知功能的变化显示：当eGFR处于较低的基线时，认知功能下降速度加快[20]。本研究结果显示，认知功能正常组T2DM患者eGFR明显高于认知功能障碍组，且eGFR水平与认知功能障碍患病情况明显呈负相关，与上述研究结果一致。肾小球滤过率下降导致认知功能受损可能与以下因素有关：肾脏和大脑因其相似的生理特征，易遭受类似的病理过程。尤其是它们都具有低阻抗血管床，这些血管床可能会受到高血压和脉动流量增加的影响，从而导致组织损伤[4]。eGFR下降可使周围神经毒性物质在脑微循环中沉积，导致血脑屏障受损。同时，氮质血症引起的细胞毒性作用，均可导致脑白质病变、脑萎缩以及认知障碍[21]。肾功能受损和脑白质病变病理上都表现为小动脉疾病的改变，因此当肾脏微血管发生病理改变时即表现为eGFR值的降低，这一过程发生在中枢神经系统则会引起认知功能的下降。

本研究发现，T2DM患者血清尿酸水平及eGFR与其发生认知功能障碍有关。血清尿酸水平、eGFR作为临床常用指标，在一定程度上可以作为T2DM患者是否发生认知功能障碍的预测因子。因此在临床工作中，对T2MD患者应积极关注肾功能的变化，监测患者血清尿酸及肾小球滤过率的水平，预防患者认知功能下降，改善糖尿病患者的远期预后。

本研究樣本量偏少，在危险因素方面可能与既往研究证实的结果不同，某些已被证实的T2DM认知功能障碍的危险因素在本研究中出现了阴性结果。在今后的研究中可适当增加样本量，在样本筛选时即控制混杂因素，进一步完善研究方案。

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（收稿日期：2021-04-08） （本文编辑：张爽）