心理康复在慢性阻塞性肺疾病治疗中的研究进展

臧巧英 余露 梁蕊 罗健达

哈尔滨医科大学附属第四医院呼吸内科150000

COPD以持续的气流受限为特征，发病缓慢且病程长，每年反复急性加重，逐渐加重的呼吸困难以及住院次数的增加给患者带来严重的心理负担[1]。Ohayon[2]的研究结果显示39.5%的COPD 患者合并焦虑障碍，约为对照组的3倍，21.4%的COPD 患者有抑郁情绪，约为对照组的4倍，近90%患有抑郁情绪的COPD 患者也患有失眠症状，且抑郁越重者失眠率越高，说明COPD 患者更容易患心理疾病，且心理因素严重影响患者的康复效果。COPD 患者失眠不仅和疾病本身导致的夜间血氧饱和度降低有关，焦虑、抑郁也是导致患者失眠的重要因素，反之，失眠亦会进一步加重焦虑和抑郁症状。有学者发现抑郁的患病率随COPD 患者急性加重次数的增加而升高，确定抑郁为COPD 患者急性加重的独立危险因素，并把自评抑郁量表同共患病、气流阻塞、呼吸困难、既往严重恶化一起作为一种新的多维指数CODEXS (共患病、气流阻塞、呼吸困难、既往严重恶化、自评抑郁量表)，以评估COPD 患者病情[3]。目前我国研究结果也支持COPD 患者合并抑郁和焦虑症状高患病率的结论，且发现COPD 病情严重程度与抑郁的患病率呈正相关[4]。因此，COPD 患者被认为比健康人患心理疾病的风险更高，了解COPD 患者心理疾病的诱发因素，掌握应用目前最新心理康复疗法，针对性地给予患者心理疏导，是早期防治COPD 患者急性加重的重要措施。

1 COPD患者心理障碍的危险因素

COPD 合并焦虑、抑郁的危险因素是多方面的，往往焦虑和抑郁同时存在[5]。近几年国内外相关研究发现COPD 合并焦虑、抑郁的患病率主要与病情严重程度、认知状态、社会支持、运动耐力下降、生活质量、家庭经济条件等因素有关[6-7]。吸烟目前被认为是COPD 的重要发病因素之一，烟雾损伤气道上皮，诱发肺气肿的形成，但吸烟与COPD 合并焦虑、抑郁的相关性尚不明确，可能部分原因是由于尼古丁依赖导致的。女性COPD 患者合并焦虑症的发病率明显高于男性[8]，我们考虑这可能与女性容易并发瘦素抵抗有关[9]，另外女性患者心理脆弱、抗压能力差、女性激素、更年期综合征也是抑郁、焦虑的高危因素。宗教信仰、肥胖、酗酒、童年遭受家庭暴力也是导致COPD 患者合并焦虑、抑郁的因素[5]，童年受虐导致抑郁可能是由于血清瘦素水平下降引起的[10]，其他危险因素可能还有炎症因子、药物、年龄、受教育程度等，但与COPD 患者焦虑、抑郁患病率的相关性仍具有一定争议，需要进一步研究证实[11]。

2 心理障碍对COPD的影响

焦虑、抑郁是否对COPD 的病程及预后有影响也是我们应该关注的重要问题。COPD 与心理疾病互为因果，COPD 增加了患焦虑、抑郁的风险，反之焦虑、抑郁亦使COPD 患者病情加重及死亡的风险增加，并且COPD 患者合并焦虑、抑郁时极易出现自杀倾向，COPD 患者自杀的可能性是无COPD 患者的1.9倍[12]。46%的COPD 患者感觉自己有中、重度的孤独感，这可能与COPD 患者合并焦虑、抑郁以及呼吸困难症状会限制患者活动，甚至致使患者卧床丧失正常社交有关，在肺康复开始时COPD 患者较高的孤独感与较差的肺康复结局有关，孤独感越重的患者运动能力及生活质量越差，抑郁和焦虑水平越高[13]。患者对疾病的恐惧亦会对肺康复产生不利影响，康复开始时患者对疾病特异性恐惧越大，锻炼能力越差，生活质量、健康状况越差，抑郁、焦虑也会越严重，从而进一步加重对疾病的恐惧，如此恶性循环[14]。

3 COPD患者心理康复措施

3.1 认知行为疗法 (cognitive behavioral therapy，CBT)

CBT 是将认知疗法和行为疗法结合起来，以患者为中心，通过纠正患者的错误思维方式，排除患者的消极情绪，进而改变患者不正确行为方式的个性化心理治疗方法。CBT 作为常规护理的辅助手段是一种安全有效的治疗方法，可减轻患者的心理症状，改善患者的生活质量。短暂CBT 可减少自杀意念，并可能有助于预防未来的自杀意念，现有临床证据表明CBT 是心理治疗的金标准。CBT 目前已被用于治疗COPD 患者的抑郁、焦虑和呼吸困难，给予CBT 干预不仅可以改善失眠，还可以增加患者幸福感，减轻抑郁症状，降低自杀意念水平。精神卫生服务提供者在基层医疗机构中提出短暂CBT 可以对抑郁、焦虑症状以及健康的生活质量产生积极影响，一项荟萃分析[15]对认知行为疗法的个人、团体、电话管理、指导性自助和非指导性自助形式5 种干预方式进行了有效性评估，证实团体、电话和指导性自助治疗形式是更有效的干预措施。认知行为疗法作为标准肺康复计划的附加方法不仅可以减少COPD 患者心理困扰等相关临床症状，还减轻了肿瘤坏死因子α介导的炎症加重，但是并没有发现对IL-6、IL-8和IL-17E等其他炎性因子的影响[16]。总之，目前越来越多的证据表明CBT 可以改善COPD 患者的情绪障碍，提高患者生活质量，降低急性发作频率和病死率。

3.2 支持干预 了解COPD 患者的支持需求，提供以患者为中心的护理是非常重要的。心理支持被认为是治疗轻中度抑郁的一线治疗方案，护理人员需注意患者的情绪变化，并给予相应的心理安慰。有报道显示[17]，出院到社区医院或康复机构比到家庭护理的COPD 患者的再入院率要高得多，受到家庭成员及关系密切照顾者支持的COPD 患者比独自生活的COPD 患者病情恶化和再入院情况更少[18]，这些结果表明，家庭支持更能满足患者的复杂要求，因为家庭照顾者可以陪伴患者聊天、适当运动、看电视等，这些陪伴能减轻患者对自身疾病的关注，缓解焦虑、抑郁情绪，减轻呼吸困难等相关症状。另外，研究者还发现姑息治疗也是一种通过预防和减轻痛苦来改善患者及其家属面对与威胁生命的疾病相关问题的生活质量的方法，在COPD 患者的治疗中也发挥着重要作用[18]。尊严疗法作为一种独特的心理治疗方法具有实质性益处，可以预防心理困扰，减轻患者心理负担，Chochinov等[19]提出尊严治疗在改善精神健康方面显著优于以患者为中心的护理，在减轻忧郁和悲伤方面显著优于标准的姑息治疗。Benzo等[20]发现给予COPD 患者健康指导可以减少其再入院率，与对照组相比明显改善呼吸困难、疲劳、焦虑情绪，提高患者生活质量，是一种可行有效的干预措施。COPD 患者的心理状况较复杂，可能与疾病本身导致的呼吸困难等相关临床症状有关，支持患者自我管理可增加自我效能感，减少无助感，形成一个良性循环，减少焦虑和抑郁，增加活动和社交，提高生活质量[18]。

3.3 音乐疗法 音乐疗法是一种安全廉价的心理干预方式，有助于调节患者的心境和情绪，是治疗心理障碍的干预方法之一。在常规治疗的基础上给予音乐疗法可以降低患者焦虑水平、改善患者抑郁情绪，缩短康复时间，可以为抑郁症患者提供短期有益的效果[21]。重症监护患者在使用呼吸机支持期间，给予实验组音乐支持，对照组仅常规护理或降噪处理，在第五个工作日发现给予音乐支持患者的焦虑感降低36.5%，与常规护理或降噪护理相比，音乐支持疗法镇静强度更大[22]。个体音乐疗法与标准护理相结合可有效减轻患者焦虑、抑郁情绪，为音乐疗法在心理干预治疗中的价值奠定基础。另外，在一项动物实验中邹潇和王玲[23]还发现音乐疗法可以有效改善COPD 合并抑郁大鼠的一般情况和抑郁情绪，考虑可能与音乐疗法在一定程度上可以抑制海马脑源性神经营养因子表达降低有关。团体唱歌疗法也可以减轻抑郁症状并改善COPD 患者的生活质量，有研究者[24]提出鼓励稳定期COPD 患者参加歌唱、演奏等活动，在悠扬有节奏的歌唱中进行肺康复训练，可以更好的改善患者肺功能、6 分钟步行试验等指标，并指出音乐疗法是其他康复治疗的有效补充，能够提高患者生活质量，减轻呼吸困难等症状，使患者获得幸福感，降低抑郁、焦虑情绪，增强治疗的信心。

3.4 药物干预 心理支持改善不佳的患者可考虑药物治疗[19]。有证据发现[25]接受抗抑郁药物治疗的COPD 合并抑郁的患者可以改善其对常规治疗方法的依从性，减少疾病急性加重的次数。He等[26]发现有研究指出抗抑郁药物治疗虽然不能改善COPD 合并抑郁患者的肺功能，但是可以改善运动能力及生活质量，在COPD 的治疗中具有一定作用。我国学者[27]研究发现氟哌噻吨美利曲辛联合常规肺康复治疗对COPD 患者的焦虑、抑郁症状有明显改善，并对疾病预后具有良好的临床效果，可能与其可以调节多巴胺和5-羟色胺以及去甲肾上腺素的功能有关。然而，亦有研究表明抗抑郁药物会增加COPD 患者各种不良事件的发生率，推测与抗抑郁药物可能导致患者嗜睡、呼吸抑制有关[28]。因此，目前抗焦虑、抑郁药物在改善COPD 患者焦虑、抑郁情绪的同时是否真正对患者的治疗利大于弊尚无明确定论，临床医师需结合呼吸困难症状、心理疾病严重程度以及在其他心理干预的基础上开具相应处方。

3.5 瘦素 瘦素是由肥胖基因表达的蛋白质，因调节机体能量平衡而被我们认知。近年来有学者提出瘦素与精神疾病有关，更有趣的发现是瘦素的治疗已显示出抗抑郁和抗焦虑作用，并且在神经可塑性方面起关键作用，尤其是在大脑中与抑郁情绪相关的区域，可作为抑郁症治疗的潜在靶点[29]。在一项动物实验研究中发现，瘦素受体基因敲除会诱导小鼠抑郁样行为且不能被运动调节，这一作用可能与转录激活因子3/细胞因子信号转导抑制分子3信号通路有关[30]。据报道在一些自杀未遂患者中发现脑脊液瘦素水平降低及下丘脑-垂体-肾上腺轴亢进，汪卫华等[31]给予抑郁患者氯胺酮治疗后，发现患者血清瘦素水平较对照组升高，考虑氯胺酮抗抑郁治疗的作用机制部分原因是由于提高血清瘦素水平引起的，证明了血清瘦素在抗抑郁治疗中的作用。

目前，瘦素在COPD 患者中的研究多与炎症反应有关，血清瘦素水平可能作为COPD 患者病情严重程度的预测指标之一。有研究者发现瘦素在COPD 患者中的表达水平与第1秒用力呼气容积占预计值百分比、血氧饱和度呈负相关，病情越重的患者瘦素水平越高，其参与了疾病的发生、发展[32]。此外，我们考虑重症COPD 患者血清瘦素水平提高部分原因可能与瘦素抵抗或瘦素受体功能障碍有关，进而导致焦虑、抑郁情绪，加重病情，形成周而复始的恶性循环，Cernea等[9]在2型糖尿病患者中也得出了同样的结论。目前在COPD 患者中探讨血浆瘦素水平与患者情绪障碍的关系鲜有，我们猜测探究血清瘦素及瘦素受体在COPD 合并心理障碍患者中的表达水平，可为未来COPD 患者心理康复治疗提供一个新的治疗方向。

3.6 其他疗法 其他心理疗法如放松疗法、正念减压疗法、正念认知疗法 (认知疗法与冥想结合)等。放松疗法是通过训练让患者有意识的调节自身的心理生理活动状态，降低机体的唤醒水平，主要包括按摩、穴位、音乐、运动、催眠、冥想几大类型。正念减压疗法是指使患者运用自身力量，积极地为自己的身心健康做一些其他人不能替代的事 (培育正念)，以减轻自身压力，加强情绪管理，提高心身调节能力的一种训练方法。这些心理方法之间相互交叉，但又不完全相同，在COPD 合并心理疾病的患者中的研究较少。

4 小结与展望

总之，抑郁及焦虑是病因复杂的情绪障碍，影响着COPD 患者的病情进展及预后，早期诊断COPD 合并焦虑、抑郁的患者，早期进行心理康复，对延缓病情进展具有重要意义。心理康复疗法是综合肺康复不可或缺的部分，不但可以提高患者心理健康水平，而且还可以增强患者依从性，促进其他康复措施的效果，故心理康复作为COPD 患者进行常规药物治疗后的潜在补充具有重大意义。尽管瘦素水平增高及瘦素受体抵抗被认为与焦虑、抑郁的发生密切相关，但针对瘦素受体抵抗的调节对合并焦虑、抑郁患者带来的益处尚不明确，因此瘦素作为治疗心理疾病的新方向，仍需要更多的研究来进一步阐明。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突