浅探喻昌《尚论篇》对《伤寒论》的发挥

张莉苗 ，胡建鹏 *，李佩佩 ，秦雪梅

（1.安徽中医药大学新安王氏内科流派工作室，合肥 230038；2.安徽中医药大学新安医学教育部重点实验室，合肥 230038）

喻昌（1585－1664年），字嘉言，新建（现江西省南昌市）人，是我国清初三大著名医家之一。喻氏敏而好学，曾科考入仕，欲有所为，但抱负难展，遂怅然而归，一度落发入禅，后四处游历，执医为业，医名卓著。喻氏深明医道至关性命，平生常忧于医事不振，医理不明，其认为《伤寒论》一书天包地苻，为众法之宗，群方之组，若日月之光，可万古长明，惜原书已佚，而西晋王叔和修订版则附己意甚多，故昌决意取古人书尚论之，著《尚论篇》[1]。《尚论篇》中喻氏重新编次和注解条文，欲打破藩篱，还原仲景真意，此番作为极大的启发了后世对《伤寒论》的学术研究，医家张璐、吴仪洛、程郊倩等均受其影响。学者钱谦益为《尚论篇》作序，赞此书“发挥仲景之精微，补正叔和之遗缺，参以妙悟，得之神解，甲乙、千金之书，未能或之先也”[1]，可见其地位之高，笔者试从编撰方式，理论建树，六经辨证，临证特点四个方面浅探其学术思想，虽如管中窥豹，亦有所得。

1 编撰方式

《尚论篇》因其原名《尚论张仲景伤寒论重编三百九十七法》过繁难举，故以《尚论篇》简称之。该书除去序言总八卷，分前后两篇，前四卷为“尚论篇”，以论述六经证治为主，也包括合病、并病、坏病、痰病及过经不解、差后劳复病阴阳易病的内容，后四卷称“尚论后篇”，论述了温症、伤寒、真中风、小儿诸症，以及三阳、三阴各经证方，与前篇有相互发明之妙。喻昌行文条分缕析，注重辨证思路，先以“法”统文，再以类证汇聚的方式对条文进行编次，以太阳中风证条目为例，喻昌在前加“太阳受病风寒不同，先辨中风定脉定证一法”[1]一句，强调诊治首要为依法定脉定证，下文始论太阳中风证病机、临床表现及主方，再议方药适用及禁用情形，最后归纳失治误治所致变证以何为解。以法统文，类证汇聚的编撰方式虽颠倒了条文顺序，对文字进行删改，个人观点突出，但对于后世医家理解记忆，建立清晰的逻辑导向颇有帮助，也体现了喻昌不拘泥于前人思维，敢于开创的精神。

2 理论建树

2.1 提出“三纲鼎立说”

受明代医家方有执《伤寒论条辨》中错简重订思想，“六经辨证，纲目之说”的启发，喻昌进一步提出“三纲鼎立说”，即伤寒中以冬月伤寒最具代表性，当为大纲；六经之中以太阳经最先受邪，亦为大纲；太阳经又以风伤卫，寒伤营，风寒两伤营卫为大纲[2]。桂枝汤主风伤卫，麻黄汤主寒伤营，大青龙汤主风寒两伤营卫，鼎足大纲三法，分治三证。“三纲鼎立说”是喻氏在《伤寒论》研究上的继承与创新，为后世研究伤寒开拓了新的视角，程应旄、沈明宗等医家又在此基础上发挥，对《伤寒论》进行注解整理，程应旄在著作《伤寒论后条辨》中进一步补充了“风伤卫”和“寒伤营”二者之间的内在联系，更在文中丰富了“风寒两伤营卫”的病机内涵，沈明宗则亦循喻氏之说编次《伤寒六经辨证治法》，将“三纲说”广泛运用于伤寒多篇的注解分析[3-6]。值得一提的是此说具有一定争议性，如医家张志聪、柯韵伯等认为，以三纲分治三证过于片面，张志聪直言：“须知风寒皆为外邪，先客皮毛，后入肌腠……非必风伤卫而寒伤营也”，柯韵伯更是批驳道：“仲景但细辨脉证……何尝拘于中风伤寒之别其名乎？……此所谓好龙而不识真龙者也”[6-8]。然笔者认为，喻昌强调以病因探求伤寒病理变化和治疗规律，简化条文的梳理，非机械认定太阳伤寒脉浮紧须用麻黄汤。邪气不同则病理异，故治法为之变，正如喻氏所言：“乃有病在卫而治营……源头一差，末流百出……辅三法而行”[1]。

2.2 立“温病三纲说”

温病的相关论述最早可追溯到《黄帝内经》，《素问·热论》中岐伯系统阐释了外感热病的病因、传变和治法。东汉时期我国出现首部外感热病的专著《伤寒论》，治温之法已蕴其中，为后世温病学奠定了辨治基础。由于《内经》长于理论而短于方药，《伤寒论》又详于寒而略于温，致使温病学说的发展长期处于探索阶段，直至明清时期才完全从伤寒学派中独立，自成体系[9-10]。明初温病脱离伤寒的趋势已显萌芽，喻昌在游历行医时恰逢江南地区温热病流行，实践过程逐渐加深了对温病的体会，其在《尚论篇》中重新整理归纳《伤寒论》中论述温病的内容，将之与《黄帝内经》中关于四气对人体影响的理论相结合，认为天气异常，非其时而有其气则疫病易成，并将温病分为三类，一类为冬伤于寒，春必病温；一类为冬不藏精，春必病温；冬既伤于寒，又不藏精，至春月发病则为第三类，即“温病三纲说”，喻昌以此阐释了自己对温病病因的认识。喻昌认为，冬伤于寒者， 病邪伏藏于肌肤，感春月之温气而始发，邪盘踞之地大率为太阳、阳明二经，其人表症间见，里病为多，法当以治里为主，而解肌兼之；冬不藏精者，气泄而风入，邪伏藏于少阴，其人发热全在骨髓之间，自觉极热而扪之不烙手，汗出仅徒伤津液，下之则绝膀胱之源致使失溲，是以始先用药深入肾中，领邪外出，则重者转轻，轻者即愈；既冬伤于寒，又冬不藏精者，乃太阳膀胱经与少阴肾经互为标本，与少阳证半表半里毫不相涉，其人肾中阳气不鼓，津液不得上升，故见热烦、枯燥之症，可先以附子助阳，使阴气上交于阳位，再随证施汗法或下法。“温病三纲说” 发展了伏气温病理论，对温病的临床诊治也具有指导意义，是喻昌学术发明的重要组成部分。

3 六经证辨治发挥

《尚论篇》整体依旧以太阳→阳明→少阳，太阴→少阴→厥阴的次序编撰。

3.1 三阳经辨治

太阳经篇以“风伤卫”“寒伤营”“风寒两伤营卫”分三篇，其中太阳经中风桂枝汤证若不解肌而误汗致病邪入里者，宜五苓散两解表里，喻昌释五苓散具有“导湿滋干清热之功，服后，频溉热汤，得汗则表里俱解”[1]；太阳经伤寒麻黄汤证身疼腰痛恶风无汗而喘，喻昌释“麻黄发汗散邪，其力最猛，故以桂枝监之，甘草和之……”[1]。阳明经篇以“太阳阳明”“正阳阳明”“少阳阳明”分三篇。“太阳阳明”指病虽转阳明经证但“太阳证仍有一二未罢，此时从太阳而不从阳明，可汗而不可下”；“正阳阳明”胃家实是也，应施下法；“少阳阳明”指少阳经误治伤津化燥而转以阳明经症状为主，此时“从少阳而不从阳明，不可用汗下二法”[1]。其中脾约一证，其门人疑“胃强脾弱，何不补脾反攻下”，喻氏指出脾虚津少胃中燥热，大便难解状若羊屎，此中脾弱非是脾虚而应指脾燥，肠胃中之津液日渐干枯，脾主运化水液功能难以如常，大黄枳实厚朴以疏脾土，麻子仁丸主之[1]。少阳经证未单独成篇，其与合病、并病、坏病、痰病共同构成《尚论篇·卷三》。喻昌认为，少阳证外邪结聚于少阳之本位，故胸胁苦满；邪入里并于阴则寒，出表并于阳则热，故往来寒热，总以小柴胡之和法主治。三阳经证人体正气不衰与邪相争，以实证为主，喻氏对文中经方的阐释具有现实意义，符合临床实际。于2019年末爆发的新型冠状病毒疫情中，国家中医药管理局推荐临床使用的清肺排毒汤是由麻黄汤、五苓散和小柴胡汤等一众仲景经典方剂配伍加减而成，新冠病毒属于中医“疫疠”之邪，多由口鼻入，首先侵袭人体肺卫，以麻黄汤解表，麻黄发汗散邪力为最猛，臣桂枝缓之调和营卫，加杏仁润下以止喘逆。津液为热所耗，病者内躁而脉浮数烦渴，以五苓散两解表里之邪热，再添石膏清热止渴以防全方麻桂姜等过汗伤津。邪犯人体，正气欲驱邪外出，不得；病邪欲向内展，亦不得，邪困于胸胁，则肝气不疏，肺气不宣，枢机不利，其人往来寒热，胸中苦烦，不思饮食，是以柴胡辛散，半表之邪得从外宣，以黄芩清少阳相火，使半里之邪得从内泻，二者相合，邪得以出，气机通达，再辅之以半夏豁痰开利，生姜温肺解表[11]。既病可治，亦可防变，故而清肺排毒汤可广泛用于新冠肺炎临床各个分期阶段，均可取得良好的临床疗效[12-14]。

3.2 三阴经辨治

太阴病为三阴病的开端，以腹满自利为本证，脾阳虚弱，寒湿阻滞为病机，还可兼表证、腹痛证及发黄证。喻昌认为，太阴证应辨证之虚实，以决定用温法或下法，如太阴病者食不下，自利益甚，时腹自痛，喻昌按：“吐而食不下，则邪迫于上，利甚而腹痛，则邪迫于下，上下交乱，胃中空虚，此但可行温散。设不知而误下之，其在下之邪可去，而在上之邪陷矣！”[1]少阴经证心肾阴阳俱衰，喻昌认为，患者因体质不同病证可出现“阴化”和“阳化”两种转变，故以“温经之法”和“存阴之法”分上下两篇。上篇少阴寒化证病机为心肾阳虚，阴寒内盛，予四逆汤等方温经回阳；下篇少阴热化证病机为心肾失交，阴虚火旺，予黄连阿胶汤等方育阴清热。邪陷厥阴，阴阳不相承接，此时易出现上寒下热，寒热错杂之症。喻昌首次将厥阴证分为“纯阳无阴之证，纯阴无阳之证，阴阳差多差少之证，阳进欲愈，阴进末愈之证及阴居八九，阳居一二之证”[1]。“纯阳无阴之证”是指先厥后热，下利已止，病向愈，然阳复太过，若邪出于上攻咽喉则表现为汗出咽痛，若邪壅聚于里则表现为便脓血；“纯阴无阳证”是指不结胸，小腹满而按痛，病在下焦，此为下焦阳虚寒凝膀胱关元，可温灸；“阴阳差多差少之证”是指阴阳进退，若厥少热多病转愈，然阴平阳秘是谓自然，阳复太过可伤阴络致便血，若厥多于热，阳气渐衰抗邪无力是为病进；“阳进欲愈”是指厥阴虚寒下利若阳气来复可自愈，若病突发阳气暴脱，脉绝，其后阳气渐还手足渐温则尚有一线生机，可用灸法及四逆等方促进回阳；“阴进末愈证”为里虚寒甚，相对难愈，与太阳中篇误下而致下利证相似，治疗应先温里后解表；“阴居八九，阳居一二之证”即戴阳证，阴气内盛，虚阳外浮，虽汗出，汗中大伏危机，须通脉四逆汤通之正而收之。三阴证人体正气转虚，病情危重，证型更为复杂，喻昌在《尚论篇》中辨虚实阴阳再分类的方法有助于后世医者对病机的理解，明确治法。

4 临证特色

4.1 重视审证求因 立法遣方

在仲景“知犯何逆，随证治之”的思路上，喻昌还强调诊治当先审证求因，再立法遣方，以药治之。如太阳中风病“阳浮而阴弱……桂枝汤主之”，喻昌释：“阳浮者阳邪入卫，脉必外浮，阳性本热，风又善行，所以发热快捷，不待闭郁自发也。阴弱者营无邪助，比卫不足，脉必内弱，阴弱不能内守，阳强不能外固，所以致汗直易，不待覆盖自出也。啬啬恶寒，内气馁也，淅淅恶风，外体疏也……茍简辨证，误人多矣！翕翕发热，乃气蒸湿润之热，比伤寒之干热不同，息鸣者阳邪上壅也，干呕者阳邪上逆也，故取用桂枝汤解散肌表之阳邪”[1]，还强调“但取解肌以散外，不取发汗以内动血脉，更不取攻下以内动藏府”[1]，恐病未除而已生变。其中不解肌反误下所致痞证多以泻心汤论治，喻昌论泻心汤诸方次第不同四法：“一法误下后再误下，客热虚痞，用甘草泻心汤。一法误下后，复发汗，恶寒，先解表，后用大黄黄连泻心汤。一法阴气热邪作痞，用大黄黄连泻心汤，阴气乘阳虚作痞，用附子泻心汤。一法心下满而不痛者，用半夏泻心汤”[1]，四者皆为痞证，然治法各有不同。正如《素问·至真要大论》曰：“有是病即有是药，病千变药亦千变。必伏其所主，而先其所因”，审证求因，立法遣方在临证中尤为重要，是医者辨治无差的关键。

4.2 注重顾护脾气胃津

喻昌临证秉承仲景重视脾胃的思想，尤为顾护脾胃。《尚论篇》太阳病误下变证中，喻昌明言太阳证桂枝汤法解肌散邪，全不伤动脾胃，乃天然不易之法也，医者不辨而妄用吐法伤脾胃是为小逆。脾者，后天精气之源也，脾弱则正气虚，若其人脾气素弱，正虚而邪犯，脾被困功能失常，水谷不化、气滞不行、固摄无力，再滥用攻伐、发散之药则可致病进矣。正如“太阳中篇”中对于《伤寒论》原文“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗……血少故也”，喻氏按：“脉浮而紧，遍身疼痛，乃伤寒正病，亟当发汗，以驱逐外邪者也。设其人元气素薄，尺中脉迟，则城郭不完，兵甲不坚，米粟不多，根本先欲动摇，尚可背城借一乎？此所以必先建中而后发汗也”[1]，强调先安脾胃元气再从汗法，其又在后文补充道：“凡用发汗药宜审病人有无宿疾，不可径汗六法”[1]。胃与脾相表里，脾升胃降协调脏腑气机。胃者属阳土，喜润而恶燥，故临证常见胃阴亏虚，喻昌养护胃中津液的思想可大致归为：余热未清，清虚热，滋胃阴；阳明热病，急下存阴；少阳热病，解热救胃阴三类。若余邪未尽耗液伤阴，须先以苦寒、甘寒之药清热，再用养阴润燥之药益胃生津。阳明热邪蒸液为汗，汗出津伤，却不可止汗而留邪于内，唯有下法使邪热下走大肠而出，方可保存津液。阳明经有三证当急下以保存津液：一为患者汗多津液已伤，二为患者腹满而内里津液不足，三为患者津液亏损显露于外，两目干涩。而少阳热证，邪在半表半里之间，当以小柴胡汤和之，若误用汗吐下三法，则胃津亡焉，救胃阴，和阴阳，使全身津液复生，方能转愈[15-16]。喻昌认为，作为医者，在临证诊疗中应牢记仲景之则，不可贸用汗吐下三法，若不探邪正之势，不明病机仅知对症施药，是谓医术不明矣。此注重顾护脾胃气津的学术思想极大的丰富了中医补土学说及胃阴学说的内容，对后世医家在临证诊疗上有重要的指导意义。

4.3 强调驱邪逐秽 防治疫病

喻昌在《尚论篇》序言“详论温疫以破大惑”一篇中将温疫病因释为“四时不正之气，感之者因而致病……期为疫矣”[1]，阐明疫病由外感疫气而发，具有强烈的传染性，而亡者尸身不加以处理则会加重温疫的传播。对于温疫病的防治，喻氏指出：“未病前，预饮芳香正气药……邪既入急以逐秽为第一义”[1]，即用兰草芳香之气涤秽预防疫病，用驱邪解毒的治法治疗疫病。至于驱邪，喻氏将其按三焦分类，病位偏上焦的温疫如大头瘟等应升而逐之，兼以解毒；病位偏中焦的疫病如瓜瓤瘟、疙瘩瘟等应疏而逐之，兼以解毒；病位偏下焦的温疫如绞肠瘟、软脚瘟等应决而逐之，兼以解毒。《尚论后篇》中整理治温症诸法，虽仍未脱离治疗伤寒的思路，以发汗解肌、吐泻驱邪、和解表里等治法为多，但对于温病证治仍有一定参考意义，其中温疫章节提出以人参败毒散治疗疫病，认为正虚邪实不能散解，宜以人参发表领出其邪、培补正气，此亦与“详论温疫以破大惑”篇中喻氏认为：“圣人以正气充塞其间，俾疫气潜消，乃位育之实功耳”[1]的思想相合。喻氏对于温症疫病的防治心悟虽有时代局限性，但在当时是先进的，与临床相符，并且可以有效指导疫情防控和临床中医诊疗，极具现实意义。以近期发生的新冠肺炎疫情为例，政府呼吁群众减少出行，避免聚集，佩戴口罩，在多省市中医药防治方案中推荐使用中医香疗包括香囊、香薰等数种方式防疫[17]，至于新冠肺炎的中医诊疗，多数学者认为，新冠肺炎属于疫病“寒湿疫”的范畴，据湖北地区气象统计资料显示，2019年末－2020年初武汉降雨降水量高达同期平均值的4.6倍，其中包括三次大面积雨雪天气，故而寒湿之气较以往重，其轻症患者除发热、干咳等症状亦可见乏力、纳差、腹泻，盖因寒湿邪气入里化热，伤肺脾之正，肺失宣降，脾失运化所致，此时病邪郁内，表里不通，方以人参败毒散通达表里，扶正祛邪，在新冠肺炎寒湿疫毒闭表证中取得良效[18-19]。

5 小结

对于《伤寒论》的研究，从古至今，代不乏人，而论能承有执而法古宜今，为“错简重订”之集大成者，当推清初喻昌[20]。《尚论篇》作为喻昌代表作之一，是中医学的宝贵财富。其行文善用比喻，形象而颇具趣味，如将合病喻为日月之合朔，王者之合圭璧，界限中分，不可谓之不妙。虽有过于驳斥书和之嫌，但不可否认的是喻昌对伤寒学的发展进步贡献良多。其以六经分篇，以法汇论；举“三纲鼎立说”，结合《内经》提出“温病三纲说”；重视整体合参，识病议药；强调治病同时注重固本；提倡以芳香之药物驱疫防邪等学术贡献不可磨灭。《尚论篇》作为喻昌对伤寒论的整理，其中所蕴涵的理法如天上繁星，本文仅撷取一两颗而已，探讨其学术特色对当代《伤寒论》乃至中医学学术研究及科研思路具有积极的理论与临床价值。