从新型冠状病毒肺炎防治实践看重症医学在公共卫生危机中的作用

蔡洪流，王国彬

2019年12月到2020年3月，一场由新型冠状病毒引发的疫情降临武汉，并迅速蔓延至全国各地。截至2021年3月25日24时，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，累计确诊病例90 417例，累计死亡4 636例。

2020年1月29日，面对汹涌的疫情，中华医学会重症医学分会联合中国医师协会重症医学医师分会、中国病理生理学会危重病医学专业委员会向全国重症医学专业同道们发出倡议书“齐心协力，拯救生命，打赢新冠肺炎阻击战”。根据国家卫生健康委员会的数据，29个省市派出超过42 000名医务人员支援武汉市，其中重症医务人员超过14 000名，占全国重症医务人员资源的10%。在与新冠肺炎的斗争中，重症医务人员不仅是前线的主力军，而且在第一时间总结、发表非常有价值的临床经验与研究成果，为加深对新冠肺炎的认识和优化诊疗方案提供了一手临床资料，更多的新冠肺炎患者得到有效治疗，患者死亡和重症患者的比例得到了显著的控制。

在武汉，我国重症领域鼎鼎有名的8位专家进驻7家重症定点医院，与各省援鄂医疗队一起，攻坚最后的“重症堡垒”，被誉为“重症八仙”。他们深入新冠危重症患者救治一线指导工作，为降低危重症新冠肺炎患者的病死率做出了极大的贡献。在武汉新冠疫情得到控制后他们又马不停蹄奔赴吉林、黑龙江、新疆、河北等疫情爆发地点指导抗疫工作。

浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙大一院）重症医学科在浙江抗击新冠肺炎主战场发挥了主力军的作用，48 h内将浙大一院之江院区迅速改造成符合急性呼吸道传染病收治标准的医院，收治了浙江省几乎所有的危重症新冠患者，最多时同时运行11台ECMO机器，全球首先实施了高龄新冠患者肺移植手术，并获得成功；同时派出了包括李兰娟院士在内的152位援鄂医疗队员援助武汉抗疫，为武汉保卫战的胜利作出巨大贡献；裘云庆副院长带队的援意医疗队给意大利同行带去了中国的抗疫经验；还派出专家援助了河北、江西的新冠疫情防治工作。在治疗过程中实现了医护人员“零感染”、疑似患者“零漏诊”、确诊患者“零死亡”，向全球贡献了浙一经验、浙一方案。

重症医学是一门年轻的学科，同时也是近年来发展迅速的学科。在此次抗击新冠肺炎阻击战中，短时间内集结了上万余名重症医学医护人员，这不仅是对专业素养、医德、作风和能力的一次检验，更是对重症专业队伍壮大及整体救治能力提升的集中检阅。习近平总书记在2020年3月10日赴湖北省武汉市考察疫情防控工作时，提出对于重症患者，要加大救治力度，加强重症专业力量，降低病死率，提高救治成功率。近年来重症医学发展虽然取得长足的进步，但距离习近平总书记的要求还有很大的差距，我们应清醒地认识到，重症医学在这次新冠疫情防控中暴露了很多需要解决的问题，许多不足极大制约了学科发展，留给我们持续完善与发展的空间。笔者作为新冠防控一线的重症医学专家也有着一些思考。

（1）重症医学科床位占比严重不足。中华医学会重症医学分会的调查数据显示，截至2015年，全国ICU床位占医院床位的比例仅为1.65%，即每10万人口仅有3.43张ICU床位。这不仅满足不了日常重症患者的收治，而且当重大医疗卫生事件暴发时，面对众多的重症患者，对任何省市的重症医疗救治来说更是巨大挑战。在武汉新冠疫情发生时，武汉市共有600张ICU床位，300名左右重症医学专业医师，1 000名左右重症护理专业护士，当时武汉新冠肺炎病死率偏高，与重症医学资源的缺乏有明确关联性，相当数量的危重症患者因为ICU床位缺乏没能得到有效的救治，这种状态在大批援鄂医疗队进驻并迅速将普通病房改造成重症病房后得到有效改观，危重患者的病死率迅速下降。

因此从国家层面启动重大疫情救治基地建设工作尤为重要。按照平战结合的原则，重大疫情救治基地能够在疫情发生时快速反应，包括快速发现疫情，及时采取措施控制疫情发展；患者能够得到及时救治，提高治愈率，降低病死率。浙大一院之江院区已经准备建设1 000张床位病区作为救治基地。

（2）专业化的重症医师队伍是重症医学专业建设的核心。重症医学的医疗对象和医疗模式，决定了重症医学科医师必须具有扎实的医学基础知识、熟练的操作技能及对医学前沿迅速跟进的能力，尤其需要对年轻住院医师进行系统、专业、规范的培训。原先重症医学专业的住院医师规范化培养，常挂靠于其他专科下，不仅限制了学科的发展，也限制了重症医学从业人员的扩大。可喜的是在这次新冠疫情后，国家层面认识到了重症医学的重要地位，重症医学的住院医师规范化培训体系正式建立运行，而浙大一院重症医学科也招收了首批重症医学住培学员。

（3）不同地区间，治疗水平参差不齐，迫切需要加强全国层面的规范化培训，使重症医师的临床认知和管理能力达到同质化。从2009年到2019年，在《中国重症医师资质培训课程》（5C）项目中，24 639名医生被认证为重症医师，约占中国重症医师总数的30%。不同省份重症医学水平参差不齐，参加5C人数最多的省份是江苏省（1808名，9.55%），而湖北省仅610名（3.2%）。因此，急需进一步完善重症医学专科医师建设制度，保障重症医学队伍的专业化发展。

（4）在此次新冠肺炎的诊治中发现，建立以重症医学专业人员为主导的诊疗团队有助于快速分析临床情况，并提高对新发重症呼吸道疾病的认知能力。最初，大多数医生认为新型冠状病毒感染主要是肺炎，基本针对呼吸系统对症治疗。而重症医学人员从临床诊疗经验中迅速发现，新冠肺炎死亡患者常伴随免疫功能损害和多器官功能障碍，与以往发生的急性呼吸道传染病有着很大的不同之处，从而提出了将治疗节点前移的理念，给予早插管、早行俯卧位等治疗手段迅速降低了危重症患者的病死率。相信在以后的重大公共卫生事件中，以重症医学为主导的诊疗模式一定会发挥巨大的作用。

（5）重症医学的学科发展离不开科学研究，科学研究与临床诊疗相辅相成，共同推动学科的发展。从历史来看，重症医学的科研水平和兄弟科室相比存在着相当大的差距。近些年，重症医学科研意识和科研能力均有所提高。此次抗击新冠肺炎疫情过程中，浙大一院注重疾病数据库和标本库建设，利用已有的临床经验和现有资源，提高了重症新冠肺炎患者救治水平。从临床问题出发，推动重症相关的基础与临床学术研究发展，加深对疾病病理生理机制的认识，把医学论文写在抗击疫情第一线，相继发表了多篇高质量的论文，帮助人们更好地认识疾病，并把研究成果应用到战胜疫情中。从国家层面需要加强对重症医学基础研究的支持力度，扩大重症医学国自然基金的申报面，满足重症医学研究的多重需求。

我们相信，经过这次新冠疫情肯定会大大促进重症医学的发展，加大国家对重症医学的投入，尤其在人才培养及人才队伍的建设方面。从2003年的“非典”开始，到2012年禽流感，在国家突发公共卫生事件中，重症医学始终迎难而上，从死神手中抢生命，做疫情的狙击手，誓死守护患者的生命线。在这次新冠疫情中，广大重症医学医护人员践行习近平总书记提出的“人民至上、生命至上”理念，白衣执甲、不辱使命，用汗水和生命筑就了人民生命安全的防护屏障，发挥了防控主力军的角色，用实践证明了重症医学的医护人员是一支经过严格训练与打磨，有着极强团队战斗力的队伍。“奉命于病难之间，受任于疫虐之际”的重症医学必将在国家相关部门的支持下得到更好、更快地发展，在满足人们日益增长的医疗需求的同时，更好地发挥应对重大突发公共卫生事件的主力军作用。

（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）