艾司氯胺酮联合咪达唑仑对老年下肢骨折手术患者麻醉效果及认知功能的影响

区锦辉 钟爱群 关志荣 陈炎恒 梁凌

【关键词】 艾司氯胺酮 咪达唑仑 血流动力学

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Esketamine combined with Midazolam on anesthesia effect and cognitive function in elderly patients with lower limb fracture surgery. Method： A total of 92 elderly patients with lower limb fracture admitted to our hospital from January 2019 to June 2020 were selected， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， 46 cases in each group. The control group was anesthetized with Dexmedetomidine combined with Esketamine， and the study group was anesthetized with Esketamine combined with Midazolam. Anesthesia effect， adverse reactions， hemodynamics and cognitive function were compared between two groups. Result： The rate of excellent and good anesthesia in the study group was higher than that in the control group， and the incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， there were no significant differences in HR， MAP and CVP between two groups （P>0.05）. At T2-T5， HR， there were no significant differences in HR， MAP and CVP between the control group and T1 （P<0.05）. At T2-T5， there were no significant differences in HR， MAP and CVP between the study group and T1 （P>0.05）. At T2-T5， HR， MAP and CVP in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The onset time of anesthesia in the study group was shorter than that in the control group， and the sedation and VAS scores in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in MMSE score between two groups （P>0.05）; 1 and 3 d after surgery， MMSE scores in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of Esketamine combined with Midazolam in the external fixation of lower extremity fractures in elderly patients is effective， has little effect on hemodynamics， is beneficial to improve cognitive function， has ideal sedative effect， has fewer adverse reactions， is safe， which is worthy of extensive promotion.

[Key words] Esketamine Midazolam Hemodynamics

First-author’s address： Gaoming District People’s Hospital， Foshan 528500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.041

临床选择何种治疗方式对老年下肢骨折具有十分重要的意义。现阶段常采用外固定支架固定术固定患者骨折处，促进骨折愈合。但是老年患者容易在手术时出现较大的应激反应，而且强烈的疼痛能够提升其内分泌以及心血管系统等并发症发生的风险，不利于康复，降低其预后[1]。有研究显示，老年患者在手术后1 d发生认知障碍的概率达17%[2]。在手术中选取安全有效的麻醉药物对降低老年患者发生呼吸抑制的风险具有十分重要意义。本文分析艾司氯胺酮联合咪达唑仑在老年下肢骨折患者术中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年6月本院收治的92例下肢骨折老年患者。纳入标准：（1）患者依据美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅱ、Ⅲ级[3];（2）对本研究所使用药物不过敏;（3）拟行外固定支架固定术。排除标准：（1）合并精神障碍;（2）合并其他重大疾病，如免疫系统、血液系统;（3）存在手术禁忌证;（4）中途退出。根据随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组46例。本研究经过医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 两组均行下肢骨折固定支架固定术，患者在术前8 h禁食，术前4 h禁水，并对其进行常规检查，评估其营养状况，进行低浓度供氧。下肢骨折手术以腓骨骨折为例。患者采用硬膜外麻醉，呈平卧位，在胫骨结节到内踝连接骨折上端和下端并各固定1枚整复针，然后在C型臂X线机下使用手法复位的同时并配合经皮撬拨。复位后明确进针点，在穿刺点处做一5 mm左右的切口，进行组合式外固定，并在前方以及双侧放置加压连接杆，将半环弓放置在两侧，然后固定针杆形成三维连接，最后放置引流管缝合切口。

1.2.1 对照组 先给予患者静脉注射右美托咪定（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：2 mL︰200 μg）1 μg/kg，当注射时间超过10 min后，给予艾司氯胺酮（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20193336，规格：2 mL︰50 mg）麻醉，给予0.5 mg/kg的艾司氯胺酮，静脉滴注。

1.2.2 研究组 给予艾司氯胺酮联合咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg）麻醉，以0.05 mg/kg的咪达唑仑静脉滴注，咪达唑仑静脉滴注后立即给予1.0 mg/（kg·h）的艾司氯胺酮泵入，在手术中依据实际情况调节其泵入速度。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组麻醉效果。分为优、良、差，优：患者未有痛感，且肌松满意，不需要再次使用药物镇痛;良：患者出现轻微不适，且肌松较差，不需要再次使用药物镇痛;差：患者出现疼痛不安，不能很好地完成手术[4]。优良=优+良。（2）比较两组不良反应发生情况。包括恶心呕吐、低血压及头痛。（3）比较两组血流动力学。比较诱导前（T1）、诱导5 min后（T2）、手术完成（T3）、拔管即刻（T4）及拔管5 min后（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及中心静脉压（CVP）。HR采用心率动态检测仪检测，采用血压监测仪检测出收缩壓和舒张压并计算出MAP，CVP应用压力传感器测定[5]。（4）比较两组麻醉起效时间（患者插管顺利无损伤，血流动力学无变化，未出现躁动和呛咳为麻醉起效）、镇静评分（在手术过程中评估患者镇静评分）及视觉模拟评分法（VAS）评分。其中镇静评分应用镇静/警觉评分（OAA/S）评估，0～5分，0分：对伤害性刺激无反应，1分：对伤害性刺激有反应;2分对轻度摇肩膀或头部有反应;3分，大声或反复呼唤，睁眼;4分，正常声音呼唤，反应迟钝，5分，正常声音呼唤，反应迅速。分数越低表示其镇静越好;术后2 h记录VAS评分，具体应用为画一条10 cm的长线，分别在“0”分端表示无痛，“10”分表示重度疼痛，告诉患者其意义后让患者在线上标记自己所能忍受的刻度，划线位置分数越高表示患者的疼痛程度越高[6]。（5）比较两组术前及术后1、3 d的认知功能，认知功能评分应用智能精神状态检查量表（MMSE）进行评价，总分30分，分数越高表示其认知越好[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组男24例，女22例;年龄62～86岁，平均（74.2±4.7）岁;骨折类型：16例腓骨骨折，15例股骨骨折，15例骨盆骨折;ASA分级：Ⅱ级29例，Ⅲ级17例。对照组男25例，女21例;年龄63～85岁，平均（74.3±4.6）岁;骨折类型：17例腓骨骨折，16例股骨骨折，13例骨盆骨折;ASA分级：Ⅱ级31例，Ⅲ级15例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉效果及不良反应发生情况比较 研究组麻醉优良率高于对照组，研究组不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义（字2=5.218、5.167，P<0.05），见表1、2。

2.4 两组麻醉情况比较 研究组麻醉起效时间短于对照组，镇静及VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

下肢骨折是骨折类型较为常见的一种，大部分患者是因为受到高速度或者高能量损伤导致的骨折，这类患者发生休克的风险较高。而且这类患者的骨折损伤表现为多部位及多块的下肢骨折。临床治疗下肢骨折的原则是复位骨折处，然后进行固定和锻炼，其中对骨折位置复位的目的是让骨折位置恢复正常，而固定是给骨折位置提供良好的愈合环境[8]。下肢骨折老年患者治疗中，应用外固定支架术治疗可以有效缩短手术时间，减少术中出血量，降低患者并发症的发生，避免了老年患者再次接受手术。该术式可以给患者骨折位置的骨痂提供一个比较稳定的恢复环境，在恢复中后期为患者进行动力性的加压，刺激骨折处，加快愈合。

临床中接受外固定支架固定手术的老年患者越来越多，老年患者作为一类特殊的人群，由于身体机能的退化，对麻醉的耐受性比较差，麻醉风险较高[9]。因此为了保证老年下肢骨折患者在手术过程中的安全性，不仅需要在术前进行各项检查，还需要评估其可能出现的麻醉风险，稳定老年患者的血流动力学。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，常被应用于中枢和外周神经系统中，可以有效抑制交感神经，具有稳定血流动力学，减少应激反应，良好的镇静、镇痛作用[10]。艾司氯胺酮具有较强的镇痛效果，不会存在刺激性，而且对患者机体的脏器毒性比较小，能够重复用药，因此在手术麻醉中应用较为广泛。同时艾司氯胺酮还具有起效快以及对患者呼吸系统产生的不良影响较轻，不良反应也比较少等优势，受到临床的广泛关注[11]。临床有研究表明小剂量艾司氯胺酮在全麻诱导的手术时具有良好的镇痛作用[12]。右美托咪定联合艾司氯胺酮具有理想的镇痛作用，但是临床研究显示，应用该药物患者会出现血压过低和心动过缓情况[13]。咪达唑仑是一种水溶性的苯二氮类药，存在起效快、副作用少及排泄快等优势，应用在下肢骨折手术中效果较好。艾司氯胺酮联合咪达唑仑应用在老年骨折外固定支架固定术中，可以增强麻醉效果，减少艾司氯胺酮用量。研究认为，艾司氯胺酮与咪达唑仑联合应用，其口服、肌肉注射或者是静脉滴注都可以提升麻醉效果，减少恶心呕吐、低血压等不良反应的发生[14]。本研究结果显示，研究组麻醉优良率高于对照组，研究组不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表示艾司氯胺酮联合咪达唑仑应用于老年患者下肢骨折外固定支架固定术中效果较好，不良反应少。

本研究的结果显示，研究组麻醉起效时间短于对照组，镇静及VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组MMSE评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1、3 d，研究组MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表示艾司氯胺酮联合咪达唑仑具有良好的镇静作用，其麻醉效果较为理想。分析原因可能是咪達唑仑是一种短效的镇静剂，具有起效快以及平稳的优势，能够改善老年患者的负面情绪，而且手术完成后其遗忘效果比较好，能够保护其心理健康。值得注意的是，在麻醉时其注射速度不能太快，容易导致患者出现血压降低等情况，不利于机体血流动力学稳定，抑制呼吸作用[15]。而氯胺酮具有强效镇痛效果，毒性弱等优势。艾司氯胺酮联合咪达唑仑对患者进行麻醉，可以稳定患者的心血管功能，而且在提高镇痛、抗焦虑的同时也提高了患者的疼痛承受能力。

在拔管期间若麻醉药物停止输入就会升高气道的敏感性，使得交感神经产生异常兴奋，致使释放出定大量的儿茶酚胺，进入到血液中，提高心率，其机体的血流动力学的波动也比较大，增加了发生心血管事件的概率[16-17]。有研究表明，艾司氯胺酮联合咪达唑仑有利于改善患者的血流动力学，提高其稳定性，麻醉效果理想[18]。其机制可能是两者联合应用可以有效降低交感神经异常兴奋，减少去甲肾上腺素释放，有利于稳定患者血流动力学，减少不良事件的发生。其中研究认为在老年下肢骨折患者外固定支架固定术中使用艾司氯胺酮可以有效减少肾上腺皮质激素分泌，抑制患者的应激反应[19]。咪达唑仑与艾司氯胺酮联合使用其抑制应激反应的效果更好，还可以进行优势互补，使患者心率维持在正常状态[20]。本研究的结果显示，T1时，两组HR、MAP、CVP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T2～T5时，对照组HR、MAP、CVP与T1比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。T2～T5时，研究组HR、MAP、CVP与T1时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T2～T5时，研究组HR、MAP、CVP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表示应用艾司氯胺酮联合咪达唑仑可以有效稳定患者的血流动力。

综上所述，在老年患者下肢骨折外固定支架固定术中应用艾司氯胺酮联合咪达唑仑疗效确切，对患者血流动力学影响比较小，有利于改善认知功能，镇静效果理想，不良反应少，安全性高，值得大力推广。

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（收稿日期：2020-11-19） （本文编辑：张明澜）