局限性切除术与完全肺叶切除术对Ⅰ期非小细胞肺癌患者预后的影响

黄少先 陈志艺 李卓毅

【关键词】 Ⅰ期非小细胞肺癌 局限性切除术 完全肺叶切除术 复发 生存率

[Abstract] Objective： To investigate the effect of limited resection and complete lobectomy on the prognosis of patients with stage Ⅰ non-small cell lung cancer. Method： A total of 95 patients with stage Ⅰ non-small cell lung cancer admitted to the hospital from January 2018 to January 2019 were selected， they were divided into control group （n=50） and observation group （n=45） according to the treatment method. The control group was treated with complete lobectomy， and the observation group was treated with limited resection. The surgical conditions， safety， 2-year survival rate， recurrence rate were compared between two groups， and the lung function before and 1 week after surgery were compared between two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss， length of hospital stay and postoperative VAS scores of observation group were lower than those of control group， the difference were statistically significant （P<0.05）; there was no significant difference in surgical time between two groups （P>0.05）. Before surgery， there were no significant differences in FVC%pred， FEV1%pred， MVV%pred between two groups （P>0.05）; 1 week after surgery， FVC%pred， FEV1%pred， MVV%pred of two groups were significantly lower than before operation， but the observation group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of observation group was lower than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of observation group was higher than that of control group 2 years after surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in 2-year survival rate between two groups （P>0.05）. Conclusion： Limited resection and complete lobectomy have equivalent clinical effects and short-term prognosis in patients with stage Ⅰ non-small cell lung cancer. Although the latter can effectively reduce the long-term recurrence rate， the former has the advantages of less intraoperative bleeding， shorter hospital stay， good safety and protection of lung function.

[Key words] Stage Ⅰ non-small cell lung cancer Limited resection Complete lobectomy Recurrence Survival rate

First-author’s address： Taishan People’s Hospital， Taishan 529200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.011

肺癌是目前我国病死率较高的恶性肿瘤之一，发病人群以中老年居多，流行数据提示约有80%为非小细胞肺癌，外科手术切除仍是早期非小细胞肺癌患者的首选治疗方案[1-2]。近年来，肺癌患病率逐年增长且日趋年轻化，早期临床多采用传统开胸根治性切除术，虽取得一定临床疗效，但存在创伤较大、远期复发率高等不足[3]。随着CT、高分辨率CT以及正电子发射计算机断层显像技术应用的普及，早期肺癌检出率日益增加，而现阶段临床主要采用手术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌，其中肺叶切除术是当前Ⅰ期非小细胞肺癌的标准治疗术式，局限性切除术因具有降低术中创伤、减少并发症且缩短住院时间等优势，而逐渐应用于早期肺癌患者治疗中[4-5]。有研究证实Ⅰ期非小细胞肺癌患者可通过局限性切除术获得与完全肺叶切除术相近的疗效[6-7]。但现阶段有关局限性切除与完全肺叶切除治疗对Ⅰ期非小细胞肺癌患者复发及生存率的影响研究并不多见，为此笔者于本文展开临床对照性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年1月本院收治的95例Ⅰ期非小细胞肺癌患者。（1）纳入标准：①术前经病理活检、CT等影像学技术诊断确诊为非小细胞肺癌;②符合肺癌TNM分期有关Ⅰ期非小细胞肺癌的评估标准[8];③未接受过放、化疗等抗癌治疗;④有手术治疗适应证。（2）排除标准：①妊娠期或哺乳期女性;②合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍;③影像学检查提示有纵隔淋巴结、肺内转移等;④合并其他系统恶性肿瘤。依据治疗方案不同分为对照组（n=50）和观察组（n=45）。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属自愿签署知情同意书。

1.2 方法 术前评估患者重要脏器功能情况，对其手术原则和禁忌证进行严格把握，术前行深呼吸和咳痰锻炼，充分做好术前准备工作，术中患者均采用全麻，取健侧卧位，双腔气管内插管，必要时行纤维支气管镜定位，以期获得满意的左右肺隔离，单肺模式通气。

1.2.1 对照组 实施完全肺叶切除治疗，健侧卧位，观察孔以患侧腋中线6～8肋间行1.5 cm的切口，置入套管针后，沿30°方向将胸腔镜置入，患侧腋前线3～4肋间行切口（约4 cm）作为操作孔，沿前锯肌纤维方向进行钝性分离，在胸腔镜引导下经操作孔，对肺叶病灶进行切除，清扫患者左侧5～12组以及右侧第2～4、7、9～12组淋巴结，后采用生理盐水冲洗胸腔，彻底止血，确保肺部无漏气后，行胸腔闭式引流，将切口缝合，手术完毕。

1.2.2 观察组 实施局限性切除术治疗。（1）19例行楔形切除术：取腋中线第7肋间作为观察孔，探查肿物位置，选择不同操作孔，采用电钩将粘连分离，将肿瘤及部分肺组织局部切除，若肿瘤过大，可将肿瘤周围胸膜和肺组织悬吊肿瘤切开，肿瘤切除后，将残余肺组织修补缝合，确保楔形术切下的标本满意且切缘干净;（2）26例行肺段切除术：在腋中线第7或第8肋间行切口（1～2 cm）为观察孔，在听诊三角区行2 cm切口作为副操作孔，主操作孔定位于腋前线偏前第4或5肋间，依据患者胸腔深浅以及肿瘤位置适当调整，切口2～4 cm，顺序由肺门向肺实质内推进，对肺动静脉采用5 mm的Hem-o-lok处理，当血管直径较大时采用直线型切割缝合器处理、支气管至切除肺段的分支采用胸腔镜直线型切割缝合器进行解剖，术中根据不同肺段和肺裂发育情况，按照肺段动静脉、支气管的顺序行肺段切除术。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组手术一般情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后视觉模拟疼痛（VAS）评分，VAS评分0～10分，分值越高表明疼痛越严重[9]。（2）比较手术前后两组肺功能，采用肺功能仪（生产厂家：日本捷斯特，型号：CHESTAC-8800D）测定并计算FVC、FEV1、MVV，并计算FVC、FEV1、MVV分别占预测值的百分比（FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred），两组分别于术前、术后1周进行测定。（3）比较两组手术安全性，比较围术期两组手术相关并发症发生情况，包括心律失常、支气管胸膜瘘、肺炎、肺部感染、低氧血症。（4）两组术后2年总生存率及復发率比较。采用复诊形式对两组患者进行随访，两组患者均得到有效随访，统计术后2年两组总生存率，复发包含局部复发（指相同肺叶内的复发或肺门及纵隔淋巴结复发）及远处复发（指其他肺叶的复发或同侧胸腔以外的复发）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男31例，女19例;年龄38～65岁，平均（51.13±2.06）岁;病理类型：鳞癌19例，腺癌28例，其他3例;TNM临床分期：Ⅰa期38例，Ⅰb期12例。观察组男29例，女16例;年龄40～65岁，平均（52.09±2.05）岁;病理类型：鳞癌13例，腺癌31例，其他1例;TNM临床分期：Ⅰa期35例，Ⅰb期10例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术一般情况比较 观察组术中出血量、住院时间、术后VAS评分均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组术前及术后1周肺功能比较 术前，两组FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred较术前明显降低，但观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组手术安全性比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.084，P<0.05），见表3。

2.5 两组术后2年总生存率及复发率比较 观察组术后2年复发率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后2年总生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

自1933年国外学者首次成功实施肺癌肺叶切除术后，肺叶切除术在很长一段时间被认为是治疗肺癌的标准术式[10]。随着医学技术及外科水平不断提高，国外一项文献[11]显示，分别为Ⅰ期非小细胞肺癌患者实施楔切除术和肺叶切除术，两组患者术后均可获得良好生存期。目前国内检查手段不断提升，Ⅰ期非小细胞肺癌检出率逐渐增加，为肺癌患者行局限性切除还是完全肺叶切除术成为临床研究热点[12]。Tzu等[13]指出胸腔镜下肺段切除术治疗肺隔离症患者的效果与肺叶切除术相近，但前者具有术中失血量少、住院时间短等优势。但现阶段临床有关局限性切除术、完全肺叶切除术在Ⅰ期非小细胞肺癌患者应用中对其复发及生存率影响的研究仍较少。

本研究发现：观察组术中出血量、住院时间、术后VAS评分均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术前，两组FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred较术前明显降低，但观察组均高于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后2年复发率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后2年总生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。初步证实了局限性切除术和完全肺叶切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌患者时，两者随访生存率相当，局限性切除术创伤更小、恢复更快、疼痛较轻、术后并发症更少且对肺功能的保护作用更明显，但完全肺叶切除术的远期复发率低于局限性切除术。其中术中出血量及术后疼痛反映手术创伤程度，住院时间则反映了患者恢复情况，术后并发症发生情况同时也提示手术安全性[14]。本研究提示在上述各方面，观察组更具优势，主要是因为与完全肺叶切除术相较，局限性切除术过程中可切除肺段内动静脉、肺门、纵隔淋巴结，属于解剖学切除，较完全肺叶切除术更符合外科手术的原则，且可同时保存正常肺组织，因而其创伤更小、手术安全性更高[15-17]。在改善患者肺功能及术后随访总生存率方面，两组结果相当，主要是因为两种手术均可彻底清除肿瘤病灶，术后两组患者肺功能均得到明显提高，两者随访总生存率相当，与文献[18-19]报告相符。在术后随访复发率方面，本研究提示完全肺叶切除术复发率低于局限性切除术，主要是因为局限性切除术过程中常需留意保护肺门血管，淋巴结清扫过程中，尤其是肺门淋巴结清扫存在不彻底情况，此外因术中切除范围有限，存在肿瘤切除不彻底的可能性较大，而完全肺叶切除术中对肿瘤病灶切除较为彻底，因此局限性切除术后远期随访复发率更高[20]。

综上所述，局限性切除术与完全肺叶切除术在Ⅰ期非小细胞肺癌患者治疗中临床效果相当，但前者可明显降低术中出血少、缩短住院时间，有效保护肺功能，且手术安全性好等。

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（收稿日期：2021-05-27） （本文编辑：张明澜）