《幼科发挥》万氏儿科的学术特点

于庆洋，王俊宏，邓家琳，吴静静

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

《幼科发挥》是中医儿科学重要的典籍之一，其作者是明代杰出的医学家万全。万全，字全仁，号密斋（公元1499－1582），湖北罗田县人，出生于医学世家[1]。其先祖杏坡翁“以幼科鸣”，万全承继家学，先著《育婴家秘》四卷，后感“择法而不精”“语意而不详”“法愈烦而意无补于世”，故著《幼科发挥》二卷以“发明《育婴家秘》之遗意”[2]。该书论述了儿科的胎疾、脐风、变蒸以及五脏主病等儿科经典理论，在传承万氏三世幼科家学的基础上，也结合了万全自身的学术经验，是应用《内》《难》《伤寒》经典理论及各家学说指导临证实践的典范[3]。万全十分重视小儿的饮食调理，尤其注意调护脾胃，提出了五脏有余不足理论，对儿科的四诊也有独特的见解，并以歌诀的形式进行呈现，易于记忆学习[4-6]。《幼科发挥》作为万全晚年对毕生所学的重新整理和总结，较完整地呈现了万氏儿科的学术特点，对现代中医儿科临床具有极高的挖掘价值和指导意义。

1 五脏有余不足论

钱乙《小儿药证直诀·变蒸》：“小儿在母腹中，乃生骨气，五脏六腑成而未全”，经变蒸后，“计三百二十日生骨气，乃全而未壮也”，这是中医对小儿五脏生理特点的最初认识，其认为小儿初生，“有形而无所用，虽有五脏而无其神”，脏腑虽成形，但功能尚未完备，虽经变蒸后“脏腑气足，经络脉满”，但较成人五脏仍为娇弱。万全遥承钱仲阳的五脏虚实辨证[7]，结合自身的临床体会，更加具体地提出了“五脏之中肝常有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺易伤不易愈”[8]的五脏有余不足论。《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》：“云肝常有余，脾常不足者，此却是本脏之气也。盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。肠胃脆薄，谷气未充，此脾所以不足也。”五脏有余不足，皆指“本脏之气”，且以“肝常有余，脾常不足”为核心内容，从全书五脏主病部分近2/3 篇幅论述肝、脾主病可以看出。肝属木，木旺于春，故小儿之初生“谓如草木之芽”受春之少阳之气“方长而未已”。肝常有余一方面体现在生理上肝主疏泄、调达气机的生发功能[9]，可以促使小儿快速生长发育，另一方面则体现在小儿肝主病多见化火生风之实证，尤以急慢惊风多见。脾为后天之本，气血生化之源，儿之初生，乳食摄纳无节，又肠胃脆薄，故脾易虚。脾为太阴湿土，脾虚失于健运，五谷不化，腑气不通，水湿内停，故小儿可见腹痛、泄泻、呕吐、肿、胀、疳积诸证。心属火，君主之官，乃阳中之太阳，心经主病，多惊、多热、多汗、多痛疡疮疾，皆为心火炽盛所致，而少有虚证，故心常有余。肺主气，司呼吸，通调水道，外合皮毛，六淫邪气外侵，首先经皮毛犯肺。观肺所主病，多咳逆喘嗽诸证，实者多痰热阻肺，肺失宣肃；虚者多为肺气阴不足，可见肺脏娇弱，其气阴常虚而得证易实易虚。“肾主虚无实”，肾为先天之本，“乃天一真精之所生也”，主水，《素问·逆调论》：“肝一阳也，心二阳也，肾孤脏也，一水不能胜二火”，故肾常虚，肾主病亦多虚证，多见疮疹黑陷。

万全的五脏有余不足论是五脏间乘克制化规律的具体体现[10]，也符合儿科临床的现实规律，对小儿的生理病理特点作出了高度的总结概括，也提供了理论基石，故广泛为后世医家采纳，成为中医儿科经典学说。

2 以脾胃为核心的的五脏辨治体系

五脏辨证体系由中医儿科鼻祖钱乙创立，其在《小儿药证直诀》中首次提出了“心主惊”“肝主风”“脾主困”“肺主喘”“肾主虚”的小儿五脏主病特点，以五脏为纲，分虚实两端，重视“面上”“目内”的望诊，创立五脏补泻方剂，并以五脏五色补泻相配来命名[11]，构建了最早的五脏辨证理论体系。万全在《幼科发挥》中则将该体系进一步丰富完善，全书的体例以五脏主病为纲目，将儿科常见疾病分别纳入各自脏腑所主病、兼证以及所生病之中，每病证后论述病因病机并给出治法方药，更附以医案一至数则详加说明，将理论与实践有机结合，以便后学。如肝经主病，肝主风，所谓“诸风掉眩，皆属于肝”，实证予泻青丸、当归龙荟丸，虚证予地黄丸，此为肝经主病大纲。兼证分别论述肝病兼见心、脾、肺、肾四脏病证的病机及方药，如肝病兼见心证，为肝经风热复得心热故“发热而搐”，治宜泻青丸泻肝、导赤散泻心。肝所生病则详细论述了急、慢惊风的病因病机以及分证、类证、后余证的理法方药，附方30 余首，附验案、不可治案共计30 余则，余四脏主病辨治皆同此例，可谓医道详尽，幼科证治，一目了然。

五脏主病，分证论治，但总以脾胃为核心，全书处处体现了万氏儿科重视调护脾胃的学术思想。脾经主病在五脏主病中篇幅最长，分证最多，论述最详。《幼科发挥·脾经主病·调理脾胃》云：“人以脾胃为本，所当调理。”即以脾胃为后天之本，脾属土，主中州，长养万物，为气机升降之枢纽，居于五脏核心位置，小儿的生命活动及生长发育全赖脾的运化供给营养精微[12]。万氏专门撰写“调理脾胃”篇指导小儿乳食宜忌以及脾胃病的预防、治疗和护理，强调“调乳母，节饮食，慎医药”是调护脾胃的三大原则，以“中和之道”为指导思想，制方宜“五味相济，四气俱备”，方能常固根本。万氏认为“饱则伤胃，饥则伤脾，热则伤胃，寒则伤脾”，小儿不知节制，故须父母节其饮食，适其寒温。脾胃生病，“伤之轻者，损谷自愈”，主张轻症的脾胃疾患应以调整饮食治疗为主，慎用药物。“伤之重者，则消导之”，主张以消导代替补虚，指正了时医“喜补而恶攻”的偏颇观念。万氏用药“贵用平和”，认为“用药者偏寒则伤脾，偏热则伤胃也”，少用偏寒、偏热之剂，有毒之药，“皆宜远之”。万全治小儿变蒸过受病，也强调“以治病为主，慎勿犯其胃气”。此外，从万氏善用甘草也可以看出其重视脾胃的思想，甘草，味甘性平，归脾、胃经，有“国老”之美称，守中执正，燮理阴阳，黄元御在《长沙药解》中赞其曰“备冲和之正味，秉淳厚之良资，入金木两家之界，归水火二气之间，培植中州，养育四旁，交媾精神之妙药，调剂气血之灵丹”，是脾胃病治疗中应用频次很高的药[13]，现代药理研究甘草具有抗炎、平喘、降低肝毒性、抑制胃动力、抗心律失常、解痉以及抗肿瘤、镇痛等药理作用[14]。以脾胃为核心还体现在万氏久病补脾胃的思想，“补其正气，则病自愈”，以脾胃乃气血生化之源，荣养五脏，指出凡久病，宜养脾丸加所病之一二味在内服之既可痊愈。

3 脏腑经络变蒸说

变蒸学说是中医认识婴幼儿生长发育现象的的经典理论，其主体框架主要由“变蒸热”以及呈“规律性的变蒸热”组成[15]。“变蒸”一词最早见于晋代王叔和《脉经·平小儿杂病证第九》：“小儿是其日数，应变蒸之时，身热而脉乱，汗不出，不欲食，食辄吐观者，脉乱无苦也。”指出小儿变蒸时可见身热脉乱、无汗、厌食等类病症状。《颅囟经》：“凡孩子自生，但任阴阳推移。即每六十日一度变蒸，此骨节长来四肢发热，或不下食乳，遇如此之时，上唇有珠之如粟粒大，此呼为变蒸珠子，以后方退热饮子疗之，不宜别与方药。”首次提出变蒸的机理为“阴阳推移”，变蒸的周期为六十四日，变蒸热可予退热饮子治疗。钱乙在《小儿药证直诀》中则率先对变蒸的过程进行了详细了描述，但钱氏认为“人有三百六十五骨，除手足四十五碎骨外，有三百二十数”，故变蒸以三十二日为一变，“骨一日十段而上之”，计三百二十段为一蒸，脏腑智意的长生次序为：肾志、膀胱、心喜、小肠、肝哭、胆、肺声、大肠、脾智、胃。

万氏在《幼科发挥》中则对小儿变蒸提出了自己的独特见解。首先，万氏对变蒸的涵义作出高度概括：“曰变者，变易也；曰蒸者，发热也”，继承了前人对变蒸的生理作用的认识，指出变蒸是小儿正常发育、脏腑变生并伴有生理性发热的生命过程，“变蒸非病也，乃小儿生长之次第也。”儿之初生，“只是一块血肉耳，虽有形而无所用，虽有五脏而无其神”，待变蒸后则“皮肉筋骨以渐而坚，声色臭味以渐而加，志意智慧以渐而发，知觉运动而始成童。”其次，万氏赞同前代医家以三十二日为一变周期的说法，但对该周期的确立结合《周易》六十四卦[16]首次作出阐释，其立足于《易传》“生生之谓易”的思想，《易》有卦爻六十四，认为“人有五脏六腑，以配手足十二经络。腑属阳，以配阳卦三十二；脏属阴，以配阴卦三十二。取其一脏一腑，各以三十二日一小变，六十四日一大变。阳卦之爻，一百九十二，阴卦之爻，一百九十二，合岁并闰月，凡三百八十四爻，”故万氏以为变蒸应有十二变，以三百八十日为一期之数，“以应六十四卦爻之数也。”脏腑变蒸次序则与钱氏所述相同，但更加强调了脏腑功能的发育，如初生三十二日一变，“生足少阴癸水，肾之精也”，首将经络与脏腑联络起来，同时“肾之精”则更加能代表肾脏的生理特点和功能，较钱氏之说更为易于理解。万全还在在第十一变、第十二变补充了手厥阴心包络和手少阳三焦的变生，使整个小儿早期发育的变蒸过程更加完整。如此，“变蒸已足，形神俱全矣。正如蚕之眠，不如是不足成人矣”。

万氏对小儿变蒸期间可能因各种原因导致的病理性发热或其他兼证也给出了指导意见。“期间或有未及期而发热者，或有变过热留而不除者，抑有他故，须详察之”，强调要正确鉴别变蒸生理热和其他病理热，如万全诊“本县胡正衢，有子二月发热不乳”案，即因乳母肥健。故“伤乳发热”，非变蒸之热。对变蒸时兼有外感，可予惺惺散或按摩法发散；内伤乳食予胃苓丸消导；惊吓及客忤者予安神丸、至圣保命丹。

4 分期论治的治疗思路

万氏分期论治的治疗思想主要体现在疟疾的治疗。“疟疾”作为病名首见于《黄帝内经》,辨证论治始于《金匮要略》，证候分类始于《诸病源候论》[17]。历代医家对疟疾的认识和治疗以或以脏腑分类；或以经络、阴阳、病邪分类治疗，万氏则独辟蹊径，主张疟疾分期治疗，并提出了初截、中和、末补三法，其在《育婴家秘·疟疾》篇中首倡此说，在《幼科发挥》则重新阐述，并以初治法、中治法、末治法为纲详论疟病的治疗。疟疾初期，“邪气初中，正气未伤”，故应驱邪截疟，起于外因者，不论风寒暑湿，即予香苏散加减发散外邪，“得吐为善”；起于内因食积痰阻者，则予平胃散加减得吐、下止；起于不内外因，如客忤中恶、梦寐颠倒者为邪疟，治以四圣丸加斩鬼丹。疟病中期，“邪气渐强，正气渐衰”，以柴芩汤养正去邪和解，热多寒少用柴胡白虎汤，寒多热少用柴胡桂枝汤，且每服二剂“间截药一剂”，“以瘥为度”。疟疾末期，“邪气未尽，正气已衰”，谓之痎疟，予十全大补汤加减；疟久不退并腹有包块者，为疟母，予消癖丸。万氏运用分期论治与辨证相结合的方法对疟疾的治疗进行了全面的阐述，对疟久成疳、先疟后惊、久虐成癖等疟疾的兼症、变证也以医案的形式呈现诊治流程。

在其他疾病的治疗上，也可以体现万氏分期论治的特点。如脐风的治疗，分别从治未病、治初病、治已病3 个阶段分开论述，主张未病先防，断脐护脐，慎与调护，则无脐风之病。脐风之欲发，喷嚏多啼，可审视其上腭，辨水泡之黄白可知初久，银挖耳刮出再予甘草薄荷汤拭洗、桑白皮汁涂之。脐风已病则变生撮口、噤口、锁肚三证，撮口治以雄黄解毒丸，噤口、锁肚则为不治。

可见万氏的分期论治思想是辨病、分期、辨证的相结合，体现了万氏远见卓识的疾病发展观，用运动的眼光去认识病因、病机和人体的相互作用，在辨证论治的基础上，分期而治，则辨治更加精细、准确，处方用药收效益佳。

5 小结

万全在《幼科发挥·叙万氏幼科源流》中，自序感叹：“治病者法也，主治者意也。择法而不精，徒法也；语意而不详，徒意也。法愈烦而意无补于世，不如无书。”故著《幼科发挥》上下卷“发明《育婴家秘》之遗意”。其自序落款为“万历己卯夏至日”（公元1579 年），时已耄耋之年，故该书也是万氏封笔之作，是对万氏儿科的最后一次精炼总结。全书体例简约，纲目明了，言简意赅，所谓“举其论也不烦，立其方也不繁”“实哑科者之流珍珠囊也。”一方面，该书确是对《育婴家秘》的学术内容进行了提炼浓缩，另一方面则使万氏儿科的学术思想脉络更加完整清晰，完美呈现了其五脏有余不足论、脏腑经络变蒸以及以脾胃为核心的五脏辨治和分期论治的学术特点，既有对前代医家思想的继承，又有创新的理论启迪万世，称其为中医儿科典籍中的继往开来之作也毫不为过。无论是中医儿科基础理论还是临床实践，《幼科发挥》都是一本极具学习和参考价值的古籍，对于中医儿科文献的研究更是必不可少的素材。