《伤寒论》六经病特殊证型浅析

张 楠

（河南中医药大学基础医学院，郑州 450046）

六经病的常见证型，有其固有规律可循。然而，六经病也有其特殊证型，其诊治自与常见证型不同。临证若不明此理，不辨其异，只循其常，不达其变，则易出现误诊误治。兹对六经病的特殊证型进行浅析，冀对临床实践有所裨益。

1 太阳病表寒化热证

太阳经证多表现为风寒表证，也有表寒化热证。《伤寒论》第38 条（条文编码依赵开美复刻宋本《伤寒论》，下同）云：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”对于此条所述之证，医者皆认为属于表寒兼有里热。然细究之，实则未然。笔者认为，此证实属太阳病表寒化热证，而非目前普遍认定的表寒里热证。需知此条之“烦躁”，绝非因于阳明或少阳“里热”，实乃寒束肌表，郁遏卫阳，阳气怫郁不能外达，初渐化热所致。仲景将“不汗出”二字置于“烦躁”二字之前，中间用表示因果关系的“而”字连接，已经指出了“烦躁”是由于患者应该出汗而不出汗，卫阳郁闭化热引起，亦即仲景在第48 条所言的“若发汗不徹，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦”。倘若认为此条“烦躁”系阳明或少阳“里热”扰乱神明所致，那么石膏仅用“如鸡子大”剂量，安能胜任！大青龙汤乃麻黄汤倍麻黄用量，减杏仁用量，再加生姜、大枣、石膏而成。麻黄汤乃辛温峻剂，今倍麻黄并加生姜，其辛温之性更强。若本证有阳明或少阳“里热”，当会加重“里热”而使“烦躁”更甚。本方麻黄用量为汉制六两约94 g，“如鸡子大”的石膏重约56 g[1]，石膏剂量低于麻黄剂量。也有学者认为“如鸡子大”石膏约为92 g[2]，但也只是与麻黄剂量大致相等。与本方麻黄94 g 用量相比，如此剂量的石膏，断难既清“里热”又能同时消除辛温药物对“里热”之影响。观仲景用白虎汤和白虎加人参汤清泄阳明里热，石膏用量重达汉制1 斤，约合今之250 g。假定此处之热也在阳明，仲景何以不用大剂量石膏？如若此处之热在于少阳，则仲景又当选用柴芩之属而不应选用石膏。因此，引起“烦躁”之邪热，绝不在少阳或阳明之“里”，而只能在太阳之“表”，乃太阳病表寒化热所致。大青龙汤之功效，也应该相应地表现为发散在表之风寒兼清在表之郁热，而非外散风寒、内清里热之表里双解剂。或云，若谓大青龙汤无清泄里热之功，那么目前临床用其治疗表寒里热证，为何能屡获良效？笔者认为，现今医者临床所用的所谓“大青龙汤”，从临床运用时各种药物剂量配比情况看，已与《伤寒论》大青龙汤大不相同。其石膏用量远远超过了麻黄用量，整个处方的清热力量自然大增。有学者分析76 例“大青龙汤”治疗验案后发现，其石膏平均用量为23～33 g，而麻黄的平均用量为4～14 g，石膏与麻黄的用量比例多为6:1、5:1、2:1[3]。综合以上所论，可知《伤寒论》第38 条大青龙汤证，实为太阳风寒渐次化热之表证，病位只在太阳而尚未涉及它经。此证与纯粹之太阳风寒表证和后世所云的风热表证，均不完全相同。既非单纯的风寒表证，也非单纯的风热表证。临证施治时，既不能单用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表，也不能单用银翘散、桑菊饮等辛凉解表，可仿仲景大青龙汤法，予辛温解表之中掺入适量石膏、浮萍、蝉蜕等辛寒清透表热之品为治。

2 阳明病胃中虚冷证

阳明病以里热实证为其常，但阳明病并非概为实热证而无虚寒证。《伤寒论》第190 条云：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”，指出阳明病存在两类病证，“中风”在这里是指代阳明实热证，“中寒”即是指代阳明虚寒证[4]。第191条承接上条云：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”此条明言“欲作固瘕”的“大便初硬后溏”，乃由“胃中冷”所致。第194 条进一步指出：“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕”，更加明确了“胃中虚冷”的客观存在。另外，第226 条亦有“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”之论。在此，“胃中”隶属阳明，“冷”义即“寒”义，“胃中虚冷”即是针对阳明虚寒而言。需要指出的是，胃中虚冷证属于胃阳不足，其与太阴虚寒证之脾阳不足自有不同。盖胃主受纳，以降为顺，胃阳不足主要影响胃之纳降功能，以“不能食”“哕”等为主要表现。脾主运化，以升为健，脾阳不足主要影响脾之升清功能，以“自利益甚”为主要表现。至于阳明病胃中虚冷证之治疗方剂，则仲景未及明言。《伤寒论》第243 条云：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”此条所述之“食谷欲呕”，与第194 条“不能食，攻其热必哕”和第226 条“不能食者，饮水则哕”之病机相类，故可予吴茱萸汤化裁治疗胃中虚冷证。

3 少阳病三焦水郁证

少阳外临太阳，内近阳明，位居表里之间，其病以“口苦、咽干、目眩”（第263 条）为主要表现。《伤寒论》第96 条之“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦，喜呕”之论，也道出了少阳病之常见症状，其与第263 条所论之症合称为少阳病“八大主症”[5]，反映了胆火内郁之病理机制，小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤和柴胡加龙骨牡蛎汤等均为针对此类病机而设。然而，少阳有手足两经，所属胆与三焦两腑。少阳受邪，虽多影响胆腑功能，但亦有影响三焦功能者。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，说明三焦是水液升降出入之通道。因此，若少阳三焦受病，则主要表现为水液代谢的异常。《伤寒论》第147 条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”笔者认为，此条所论，即为少阳病三焦水郁证。盖伤寒五六日，已用汗法解表和下法攻里，病当解而未解，出现“胸胁满微结”“往来寒热”“心烦”等症，说明邪已传入少阳。三焦决渎功能失职，水道不利，津液不行，故见小便不利，渴而不呕；水道不畅，阳郁不能宣达全身，反蒸腾于上部，故见但头汗出而身无汗；少阳水郁，枢机不利，上焦郁热，故见心烦[6]。此条“胸胁满微结”，乃胸胁满而有结滞之感，其与“胸胁苦满”不尽相同，寓有水饮停滞之意蕴。此乃少阳枢机不利，水饮内结之证，治宜和解少阳，温化水饮，方予柴胡桂枝干姜汤。本方由小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、天花粉、牡蛎而成。柴胡与黄芩配用，清解少阳郁热；口渴而不呕，故去半夏、生姜之温燥；水道不畅，水饮内结，故去人参、大枣之壅滞；加天花粉、牡蛎以逐饮开结；加桂枝、干姜以通阳散寒，温化水饮；甘草则调和诸药。本方攻补兼施，寒热并用，既能和解枢机，又可温化水饮，用于治疗少阳病三焦水郁证颇为合拍。由此观之，少阳病并非全为胆热内郁证，亦有三焦水郁证，医者不可拘泥于足少阳胆腑病变而忽视手少阳三焦病变。

4 太阴病脾络瘀滞证

太阴病以脾阳虚弱，寒湿阻滞之里虚寒证居多，然而，太阴病也有脾络瘀滞之脾实证。《伤寒论》第279 条云：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”；第280 条承接上条云：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”以上两条所论，即是针对脾实证而言。第279 条明言“属太阴也，桂枝加芍药汤主之；……桂枝加大黄汤主之”，指出两方所治为太阴病，280 条继有“太阴为病，……设当行大黄芍药者”之论，更印证两方中之大黄、芍药确为太阴病而设。第279条言明太阴脾实证之来路，是缘于太阳病误下，即本为太阳病而误用下法伤脾，导致表邪内陷太阴，气血不通，脾络瘀滞而出现腹痛。桂枝加芍药汤证气滞络瘀程度较轻，气血时滞时通，时聚时散，故其疼痛时作时止，时轻时重，表现为“腹满时痛”。桂枝加大黄汤证则为脾络瘀滞进一步加重，气血持续滞而不通，聚而不散，故而出现持续疼痛之“大实痛”。需要说明的是，第280 条所云的“宜减之”，是减少芍药、大黄的用量，并非将药物完全去之不用。若将其理解为完全去之不用，则两方即演变为治疗“太阳病，下之后，脉促胸满”（第21 条）的桂枝去芍药汤，于理不通。至于第279 条所述之证的表里归属问题，历代医家存有不同看法，有认为表证仍在者，也有认为表证已罢纯属里证者。笔者认为，以方测证，当能确定病证纯在太阴而表证已罢。因为两方中芍药用量均为桂枝之二倍，其处方功效已非调卫而重在和营，已非解表而纯在治里。盖仲景之用桂枝、芍药，用量方面法度森严，尤以两药用量比例为著。桂枝汤中桂枝与芍药辛酸并用，寒温同施，散敛互因，辛散之中有敛营之旨，和营之中有调卫之意，两者用量均为三两，比例为一，调卫和营药力均衡，以达解表之功，此乃桂枝汤用药特征之要旨。若改变桂枝、白芍这一用量比例，则桂枝汤即不为桂枝汤，失却解表意义[7]。今桂枝加芍药汤重用芍药为六两，是桂枝用量的二倍，则药力全然趋里而不再走表。之所以重用芍药，一则是为变解表之方为治里之方，二则是与甘草相配以和络止痛。清末医家周岩在《本草思辨录》中指出芍药有“敛”与“破”之双重作用，认为芍药“能入脾破血中之气结，又能敛外散之表气以返于里，凡仲景方用芍药，不越此二义”。桂枝加芍药汤证之“腹满而痛”，“满”需“敛”，“痛”需“破”，其之所以倍用芍药，即是取芍药“敛”与“破”双重功效[8]。本条之“大实痛”，乃“腹满时痛”的进一步发展，故在桂枝加芍药汤的基础上再加大黄二两以增其效。大黄在此用量较小，且既不酒洗也不后下，是取其活血通络之效，以破脾络之瘀滞。

5 少阴病阳郁不舒证

少阴病主要表现为寒化证和热化证。寒化证由阳气虚衰，阴寒内盛所致，治宜四逆群剂回阳救逆；热化证由心肾不交，阴虚火旺所致，治宜黄连阿胶汤育阴清热。但少阴病亦有阳郁不舒之四逆散证，其并非热化证也非寒化证，乃病性之异常者。《伤寒论》第318 条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或泄利下重者，四逆散主之。”本条条首冠以“少阴病，四逆”之语，明确了本证是以“四逆”为主症的“少阴病”。但少阴病阳衰阴盛之四肢厥逆，常伴有畏寒倦卧，下利清谷，脉微等全身虚寒症候，而本证四肢厥逆却不伴见，主方四逆散的药物组成也不合于虚寒证，故本证“四逆”不为寒厥。四肢厥逆亦有“厥深者热亦深，厥微者热亦微”（第335 条）之热厥，但本条方后注所加之药均为温性药，甚至有大辛大热的干姜、附子，故本条之“四逆”也非热厥。笔者认为，本条之“四逆”，实由少阴枢机不利，阳气郁遏不畅，不能透达四肢所致。尤在泾云：“四逆，四肢逆冷也。此非热厥，亦太阳初受寒邪，未郁为热，而便入少阴之证。少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。其进入则在阴，退而出则就阳，邪气居之，有可进可退时上时下之势。故其为病，有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重之证。……曰四逆者，因其所治之病而名之耳，而其制方大意，亦与小柴胡相似”[9]。尤氏之论，有可取之处。《素问·阳明脉解篇》云：“四肢为诸阳之本”，少阴枢机不利，阳气郁而不达四末，也可形成四肢逆冷之证[10]。但此阳郁不畅所致之厥逆，并非少阴寒化证之阳衰阴盛危候，只是因为少阴枢机不利，阳气郁而不伸，不能畅达四肢，因此，其厥逆程度不会太重，临床上仅表现为手足不温或指末微寒。四逆散中柴胡条畅气机，行气解郁，透达郁阳，枳实行气散结，芍药养阴和营，甘草调和诸药。四药合用，以使枢机得利，气机调畅，郁阳得伸，四逆得除。对本条所云之诸多或然症，仲景则视其不同情况加味治之。咳嗽者加干姜、五味子以温肺敛气，心悸者加桂枝以温通心阳，小便不利者加茯苓以淡渗利水，腹中痛者加附子以散寒止痛，泄利下重者加薤白以通阳行滞。需要特别说明的是，后世一些医家结合临床实践，不拘泥于《伤寒论》六经辨证体系，而是从脏腑辨证角度和药物组成方面去推测四逆散病机，从而得出了木郁乘土结论。如张志聪云：“此言少阴四逆，不必尽属阳虚，亦有土气郁结，胃气不舒而为四逆之证。故方中用柴胡、炙甘草和中而达外，枳实宣达胃土，芍药疏通经脉”[11]。张璐亦云：“此证虽属少阴，而实脾胃不和，故而清阳之气不能通于四末，是用四逆散清理脾胃”[12]。此以肝胃气滞立论，将四逆散界定为疏肝理气之剂，影响广泛，也较符合当前临床实际。但其所论，毕竟属于后世发挥，已脱离仲景六经辨证体系和《伤寒论》原文，当视为仲景学说之拓展，而非仲景原意[13]。

6 厥阴病纯寒证和纯热证

厥阴病以寒热错杂、厥热胜复为其常，滋阴泄热、温阳通降为其正治之法。然厥阴病亦有不属寒热错杂而表现为纯寒证或纯热证者，其治疗自与寒热并用之常法不同。《伤寒论》第351 条云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，第352 条承接上条云：“若内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”仲景在此论述了血虚寒凝致厥证，此亦为厥阴病之纯寒证，治以当归四逆汤温经散寒，养血通脉。方中当归、芍药养血行血，桂枝、细辛通阳散寒，通草通行血脉，炙甘草、大枣补脾调中。若内有陈寒痼冷，则加吴茱萸、生姜以增驱寒之力。厥阴病除以上纯寒证外，尚有纯热证。《伤寒论》第371 条云：“热利下重者，白头翁汤主之。”第373 条云：“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”此两条论述了厥阴热利的证治。条文中“热利下重”一语言简意赅，概括了白头翁汤证的病机特点。“热”字指出了病性为热，当有渴欲饮水、舌红苔黄腻等热象。“利”字点明了症状为下利。《伤寒论》所言之下利既指泄泻又指痢疾，此处当指后者。“下重”即里急后重，表现为腹痛急迫，意欲大便，肛门重坠，但却大便难出。此证属厥阴病之纯热证，乃肝经湿热下迫大肠，气机壅塞，秽浊郁滞，欲泄不得所致，治宜清热燥湿，凉肝止利，仲景出白头翁汤治之。方中白头翁清泄肝胃湿热，凉血止利，为治热毒赤痢之要药；秦皮苦寒味涩，主热利下重，与白头翁相配，清热解毒，凉肝止利，为厥阴热利之主药；黄连、黄柏清热燥湿，坚阴厚肠。综合以上纯寒证和纯热证两端，可以看出，厥阴病虽然多见寒热错杂证，但亦有纯热或纯寒之证，临证应悉心辨之。

综上所述，六经病既有其常见证型，也有其特殊证型，医者不应只知其常，不达其变。倘若拘于常情而不辨其异，注重普遍性而忽视特异性，容易出现思维固化而影响临床诊疗。临证应深研经典，谙熟要旨，知常达变，融会贯通，以求取得良好诊治效果。