叶天士辨治眩晕探微

高 琳，王 佳，潘立敏，刘 坤

（中国中医科学院广安门医院综合科，北京 100053）

叶天士为清代名医，《清史稿》言“大江南北，言医辄以桂为宗。百余年来，私淑者众”。叶天士为温病大家，于杂病亦擅长，对于眩晕的辨证灵活多变，源于经典且不断创新。现据《临证指南医案》眩晕门16 则医案[1]及《徐批叶天士晚年方案真本》所载眩晕医案2 则[2]，对叶天士辨治眩晕一证的特点进行探讨。

1 宗《内经》，从“肝”治眩最详

《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，被后世医家奉为治疗“眩晕”之圭臬。纵观叶氏治疗眩晕医案，从肝论治者最多，变化亦最丰富。

1.1 养阴柔肝息风 肝风内动，耗伤津液，治宜养阴柔肝息风。王旭高认为“内风多从火化”，火热则易伤阴，阴虚又致风动更甚，眩晕难愈，即《临证指南医案》中之张案云“肝风内沸，劫烁津液”而致头晕，喉舌干涸，治宜生地黄、麦冬、阿胶、白芍等养阴柔肝以治本，内风自息，眩晕可除。

1.2 肝肾并补而息风 肝风动逆，肝肾两虚，治宜肝肾并补而息风。肝肾同源，水亏则木旺。陈案中“肝风动逆不熄。头晕。”叶氏予何首乌、牛膝、巨胜子、桑葚子、黑芝麻等补益肝肾以治本，同时以青果汁、甘菊炭以清热平肝，因动逆甚，加茯神以安神。吴生元教授运用调补肝肾法，自拟方黄芪果杞汤治疗眩晕效果显著[3]。

1.3 潜镇平肝 内风逆盛，治标为主，法宜潜镇平肝。肝风动甚者，急宜平肝息风，止其动逆，以防变生他病，甚则发展至中风。王旭高认为“风火炽盛，草木诸药，不能平旋动之威。非用石药之剽悍滑疾者，不足以胜之。故取重镇介石药为法。”张山雷认为“肝火上逆，肝风上扬，非镇不可”。叶氏在洪氏案中，以生左牡蛎重镇潜阳，急治其标，桑叶、菊花清热平肝，穞豆衣、黑芝麻滋养肝肾兼以清热而治本。

1.4 平肝熄风兼施 相火肝风上窜，治宜平肝熄风兼施。相火是寄居于肝肾二脏的阳火，其携肝风上扰，致眩晕发作。少阳属东方风木，内藏相火，喜条达恶抑郁，若少阳郁勃，相火内发，则少阳风火上旋，干扰清空。“某操持惊恐。相火肝风上窜。目跳头晕。阴弱欲遗。脉左弦劲。右小平。”叶氏认为头晕是“操持惊恐”所致，同时伴有“目跳”之证，左脉呈弦劲之象，治宜平肝熄风，方中天麻、钩藤、白蒺藜、菊花等平肝熄风，生地黄、白芍、牡丹皮等凉肝熄风。此法亦开后世名方天麻钩藤饮之先河。现代研究证实，天麻钩藤饮在治疗后循环缺血性眩晕[4]、高血压眩晕[5]、良性位置性眩晕手法复位后残留症状[6]、颈椎病眩晕[7]中均取得较好疗效。

1.5 温肾凉肝 《六气解》中“厥阴风木”篇言：“水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”高年肾气虚衰，肝风内动，治宜温肾凉肝。高年之人，肾气渐衰，不能健步，下肢水肿，同时因水不涵木，清窍渐蒙，肝风动而头晕，此时应温肾为主，凉肝为辅。李（七三）案中，叶天士提出了“温纳佐凉”的复方之法，方用都气丸加车前子、天冬、建莲丸。程浩等[8]证实补肾清肝协定方能够改善椎动脉血流，对肾虚肝旺型颈源性眩晕相关症状的治疗疗效确切。

1.6 养血和营平肝“严（四五）营虚。内风逆。心悸头晕。”营血不足，失于濡养，阳无制化，上扰清空，故致眩晕，同时兼见心悸等症。治宜养血和营，稍入平肝之法。药用炒枸杞子、柏子仁、三角胡麻、川斛以治本，桑叶、生左牡蛎以治标。

叶氏从肝论治眩晕，源于《内经》，辨证精当，机圆法活，不拘于一方一法，每多法合用，根据虚实偏重，随证治之。

2 法仲景，六经可治眩晕

张仲景在眩晕治疗中多以“痰饮”立论，创立泽泻汤、小半夏加茯苓汤等方剂。叶天士承其精髓，治“痰晕”从阳明、少阳入手，二经同治，如《临证指南医案》眩晕徐案中，用清少阳胆经热之羚羊角、连翘、豆豉、山栀子，和阳明胃经之广皮白、半夏曲，则火降痰消，眩晕可除。又有风木过亢，气火上升，上干于脑，发为头眩，久则阳明失降，而致厥阴肝木克伐脾土者，治宜平肝为主，兼和脾胃，眩晕自除，叶氏予镇肝汤治疗。从叶氏医案可以看到，在眩晕治疗中，六经之少阳、厥阴二经是致晕之因，阳明多为受累之标，二者多兼见，治疗时多以治因为主。

3 从痰辨，标本虚实不同

《金匮要略》中“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩，短气”等关于痰饮、水湿导致眩晕的证治，首次提出了痰饮是眩晕发病的原因之一。从“痰”治眩，始自张仲景，朱丹溪提出“无痰不作眩”，后世多有发挥，叶氏秉承其意，而辨治甚详。

3.1 化痰平肝 酒客多痰，治宜化痰平肝。酒为湿之品，嗜酒者，多伤脾土，脾失健运，一则中虚，二则痰聚，三则肝火携痰乘虚而犯清空之位，发为痰晕。治疗宜化痰、健脾、平肝，诸法兼施。“某酒客中虚。痰晕。”叶氏予二陈汤以治痰，白术以健脾，天麻、钩藤、白蒺藜以平肝治眩。谭静等[9]选择眩晕患者100 例，随机分为2组，每组50 例，治疗组予何氏化痰平肝汤加减治疗，对照组予常规西医治疗，均连续治疗2 周，结果显示采用何氏化痰平肝汤加减的治疗组患者眩晕改善明显，临床效果佳。

3.2 健脾养血化痰 血虚痰晕，治宜标本兼顾。叶氏吴（四五）案，亦属痰晕，但脉象芤弱，心神过劳，提示脾虚生痰同时存在血虚，治疗应治本为主，治标为辅，总以“治痰需建中，息风可缓晕”为大法。故痰晕一证，不可一味祛痰，当辨标本虚实，轻重缓急，此例脉象可知，因心神劳而伤心血，方中白术健脾，枸杞子益精养血，《本草经集注》谓其“补益精气，强盛阴道”，茯苓助白术健脾化痰，白蒺藜、菊花息风治晕，尤其菊花炒炭，既可平肝又入血分，足见叶氏用药之妙。张晶文[10]运用加味半夏白术天麻汤治疗良性阵发性位置性眩晕复位成功后残余头晕患者60例，效果明显。

3.3 清降痰火 痰火眩晕，清降痰火为要。痰眩有其偏胜，临床兼见证候不同。“某痰火风在上。舌干头眩。”痰火风在上者，同时兼见口舌干燥，治宜清化痰热以息风定眩。叶氏于天麻、钩藤方中加入山栀子、天花粉等以清热生津。

叶氏痰晕医案中，见呕吐清水者，凡2 例，但治法不同。1 例证见心中热，神迷若痫，乃用温胆汤凉降之剂，但加生姜一味，并云“辛可通神，但气温先升，佐入凉降剂中”，《别录》云生姜可“主伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐”，此方中可以起到反佐之功。周案，眩晕见吐出清水者，叶氏在息风化痰方中加半夏以降逆止呕，亦遵经旨，辨证精准，用药精当。

4 分缓急，急宜清热祛实

张景岳曰：“病有标本者，本为病之源，标为病之变。”眩晕因变化迅速，首先缓解症状尤为重要。叶氏在王（六三）案中，为络脉中热，而致阳化风动，出现眩晕，但本在下元虚衰，为上实下虚之证，治疗以清热治标为法，用羚羊角、元参心、鲜生地黄、连翘心等以清热息风。

5 议晕厥，滋水涵木为要

晕厥本不属“眩晕”范畴，但在《临证指南医案》中并到一起论述。晕厥一证，自《内经》始，从气血立论，认为是气血逆乱，并走于上导致。叶氏医案中有晕厥案，“某（二四）晕厥。烦劳即发。”其特点是烦劳即发，为“水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦劳阳升”导致，治用养肝肾息风之法。中医医案较少论及预后，此案中专门提到“幼年即然，药饵恐难杜绝”，充分说明了此类患者预后欠佳的临床特征，尤为可贵。

6 下元衰，沉潜咸酸共用

《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。”对于煎厥的症状，即“目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。”有学者提出，此即眩晕耳鸣之象。其病机是烦劳过甚，伤耗津液，肾水受损，下元虚衰。田（二七）案中，叶氏认为“烦劳，阳气大动，变化内风，直冒清空，遂为眩晕”，其继承了《内经》的观点，在治疗中指出“病不在乎中上”，应以“介类沉潜真阳，咸酸之味为宜”，药以淡菜胶、龟板胶、阿胶、熟地黄、山萸肉等填精补肾，以固下元。

7 小结

纵观叶氏治疗眩晕诸案，从肝论治最多，从痰辨证甚详，兼顾下元衰与中土虚，重虚实，分缓急，辨六经，充分体现了辨证灵活、一人一方的特点，真正做到了机圆法活，方随法立，法从证出，每出新意，且源于经典，足为后世效法。