中医分型治疗妇科血证

刘鹤玲

妇科血证可谓之常见的、多发的病症[1]，中医治疗血症应用比较广泛。以下对于妇科血证论治的基本规律,浅谈经验体会。

1 血的生成及功能

血来源于水谷精微[2],是营养全身的基础物质。人体血盛形体则盛,血衰形体则衰。《灵枢·决气》说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。《灵枢·邪客》所著“营气者，泌其津液,注之于脉，化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”[3]，是说人体中的血是中焦通过吸收水谷的精华，由于气化分泌的体液，进入心脏变为红色，而生成血液，流入血脉，营养全身。血液的产生、循环、调节和心脏、肝脏、脾的功能密切相关。心脏通过主血管产生血液，脾脏控制血液，肝储存血液。血液的功能是向全身供给营养。人体经络、肌肉、毛发、骨骼、内脏等组织和器官，都需要从血液中汲取营养。《素问·五脏生成》所著:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”，是说明血液对于人体的重要性。正如《灵枢·本脏》所说“血和则经脉流行，营复阴阳,筋骨强劲”[4]。血液存在于人体的任何地方，血液循环都不能无故停止。血需要属阳的气的温煦推动作用,才能正常运行、循环流动，才能发挥功能,不流动的血液是有害无益的。

2 气行与血行的关系

《论衡》：“天地气合，万物自生。”反映于人，“气”维持于生命，为一切组织活动提供营养，如精气、津气、水谷之气、呼吸之气等。又是一切组织器官的机能活力，如脏腑之气、经络之气等。血液的生成是通过脾胃化水谷精华，转化为气血能量注入肺部，与肺结合，通过心脏的功能，变成红色的血液，所以说血液来源与“气”密不可分。血液形成后，在气血的统帅推动下，循环于经络。“气为血帅，气行则血行”[5]。气能行血也能摄血[6]。气的行血、摄血功能依赖于血发挥作用,血液向内脏供给营养，生成机能活动，正常的机能活动又促进血液的运作。化生血液的主要成分之一是津液，津液转化为气，要依靠阳的气化作用，中医认为气属阳，有化气的功能；血属阴，主静而凝,阴阳相互作用。有血无气，则血不能运行[7]，心主液，肝藏血，脾统血，这些都是脏腑的“气”发挥作用。血液通过“气”不停循环流动，为整个身体提供营养。人体只有“气”而无血则“气”无所依附，“气”与血液相互作用缺一不可，《素问》所言：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”的记载。人体中必须有“气”与血液相互依存才能维持机体的生命活动。人体气血比较旺盛，营卫调和，就能够不受外邪侵扰。

3 妇科血证类型及病理分析

妇科血证病与“气”及心脏、肝脏和脾脏功能障碍密切相关。“气”可使人体温暖,消除寒冷,气的温煦作用能维持人体脏腑经络以及各组织器官旺盛的功能活动，维持体温相对恒定的状态。如果身体出现气虚,温煦作用失常，则导致脏腑经络及器官功能衰弱，出现四肢发凉、畏寒喜暖、血和津液运行迟缓等寒象。如果气行阻塞不通，壅实化火，会出现身体发热，脏腑经络等器官出现功能亢奋等病变。

3.1 血瘀主要表现为血液流动缓慢，出现滞涩不通，凝聚结块现象。气行阻滞不畅是引起血瘀的主要原因，如果气行不畅则血液运行出现涩流，气行有阻，所谓气滞则血行必受阻。血虚也会导致血瘀。血虚导致血液无法填满脉道，由于不能供给内脏和四肢的营养，也不能供给全身血管的营养，血中之气衰少。因此，脉涩血行缓慢，甚至瘀阻脉道，会导致血瘀。如果身体出现血寒、血热、外伤等情况都能导致血瘀。身体血瘀阻络会出现肢体疼痛、麻木、皮肤发紫斑。血瘀常见于痛经、闭经、崩漏、产后诸症、子宫肌瘤等。气血运行不畅，不通则痛[8]，身体出现血瘀时间长了，瘀血不消，会因为蕴热而出现低烧。血液瘀滞而新血不生可以引起出血，又可引起血虚。身体出现血瘀，疏泄不及滞涩于胞宫或冲任二脉，则会出现月经不调、崩漏或闭经。

3.2 血热热毒侵入血分，进入血液而引起的症状。外因热邪或热毒侵袭肺卫，由气入营，由营入血，属于温病范畴，在妇科多见外感风热或毒热等证，最常见的临床症状是阴虚火旺，气滞变火，积热郁血，以及进入血液的湿热引起的症状。多见于月经先期、倒经、崩漏等。若湿热入于血分可见赤带、月经间期出血。如果血热时日久长就会灼伤血中阴津，就会引起血燥、阴血枯涸而导致经闭。

3.3 血寒血虚与寒邪相互作用的症状，血遇寒则凝，寒凝脉滞，血脉流行不畅，血的功能降低，身体出现血虚、血瘀诸证。血行不畅阻滞于经脉，会出现肢体关节疼痛怕冷。冲任寒凝则月经周期后延、不能按期来潮甚至出现闭经。寒邪凝滞于胞宫则胞宫虚寒而不孕。血寒形成的原因多是寒邪侵入人体，易使气血津液凝结、经脉阻滞或过食生冷，阳气虚弱、阴寒过盛所致。

3.4 血虚血虚分为人体内的血液量少和血的功能不全。①体内血液量少:主要是突然失血或新的血液生成不足引起的。产后出现大出血、血崩、经血淋沥不尽，生血不足，导致体内血液量少。生血不足的原因是心脏、肝脏、脾脏等脏腑功能出现障碍，功能受损所致，关键是脾胃功能虚弱，运化水谷精微、化生气血不足,长养五脏功能受损。②血的功能不全:气虚则血滞，气虚就会影响到血的生成,以致血行不畅，流行缓慢，使人体血虚，导致血的功能不足。血虚症状常伴发血热、血寒、血瘀等病理情况，相互之间或有因果关系，不是孤立的存在，在月经病和产后病中很常见。

4 分型治疗妇科血证

妇科血证分为4种证型，血瘀、血虚、血热、血寒，治疗法按消、补、清、温4种方法。临床上有“血以调为补”[9]的说法。“调”是调经治本,使异常的月经恢复正常。血瘀的原因是血液循环变慢，凝结成块状或成死血，经络阻塞出现疼痛。又因血瘀所致出现发热，血瘀内停，新血不生，血不归经、出血等症状外，常出现的病证就是血虚。补血是活血化瘀使其血行顺畅，充分发挥血的动能。血热使血液流动加速，脉搏跳动的频率变快，这样会灼伤脉络，灼热之血不能归经而走，循络而行，离经之血失去了血的营养功能。同时伴发的症状表现为血少、血虚。针对血热，泄热凉血，引血归经，恢复血液的功能相当于在补血。血行不畅,经络阻隔，瘀积于脏腑，不能调养身体。寒凝疼痛，伴发症状同样表现为血虚血少。使用“温”法，温经散寒，养血祛瘀，使血行通畅，散化凝结同样也等于补血。通过调整纠偏，消化血瘀，泄热凉血，温经散寒，达到的效果就是补血。“血以调为补”，就是经过调理和纠偏，就能够恢复和充分发挥血的功能作用。其次，补血法还要通过益气，充实其阴血物质，以提高血中之气的功能，促使气血阳生阴长，而促进新血自生;通过养其阴津，阴阳和调而气血自足。

4.1 血瘀证类

4.1.1 活血化瘀用于血瘀气阻，血行滞涩等证[10]。此药主要用于促进血液循环，促进血中之气，解除血管阻塞，疏通经络。常用的方剂如失笑散、产后生化汤、佛手散等。

4.1.2 破瘀散结用于血瘀成积、脉道阻塞等症状。使用破除瘀血的药物，配合使用破血消癥、软坚散结药物，破除瘀血，消散有形之死血凝块，祛瘀生新以疏通经络。常用的方剂如抵当汤、桂枝茯苓丸等。

4.1.3 养血活血用于血虚脉空，血行缓涩症状。通过补血，气血充盈血脉才能流行通畅，即所谓“若欲通之，必先充之”的法则[11]。机体经过补养血液还能促进活血化瘀，常用的方剂有四物汤。四物汤中的熟地黄有补阴益精以生血之功效；白芍养血调经;当归味甘，性辛、温，入肝、心、脾经，有补血活血功效；川芎能行血中之气，增强活血功能。四物汤中红花、桃仁少用养血，用多能活血，再多用能破血。所以要在补养血液的基础上活血，就能够使血液充盈而化除瘀血。

消除无形的血瘀，选用川芎、当归、红花、益母草；瘀血不明显的，消化瘀血选用红花、桃仁、刘寄奴、没药、五灵脂、蒲黄等；消除有形的血块则用莪术、三棱、丹参、桃仁、苏木、血竭；破血祛除有形的死血选用虻虫、水蛭、大黄等药。气行以帅血行，在运用活血化瘀法时，还需配合使用疏理气机的药物。如果出现血瘀热盛，配合凉血的药物，使血循经而不溢出脉外。如果出现血虚，就需要补血以促生血。如果兼有肝郁气滞就需要疏肝调气。

4.2 血热证类

4.2.1 清热凉血用于血热所致月经失调、冲任不固等症状，常用的方剂有清热固经汤、清经汤，主要以凉血药物配合清热之剂，凉气血和营卫、调理冲任气血。如有湿热蕴于血分，选用清肝利湿汤、芩连四物汤。

4.2.2 养阴化燥用于日久血热，灼耗阴液、津枯液燥所引起的症状，常用的方剂有两地汤、四物汤等。如有燥热内结，多选用三合汤，药物组成为：川芎、连翘、白芍、生地黄、甘草、栀子、大黄、玄明粉、当归。

4.3 血寒证类温经散寒，用于内外寒邪侵入血分、寒邪凝滞经脉等证。因为虚能生寒，寒久必虚，故当温补，以温阳散寒[12]。常用的方剂有温经汤，或少腹逐瘀汤等，使机体血液温散流通，祛瘀生新，祛寒散凝则疏通经络。在实际应用中，要根据病情配合温补气血的药物。气滞血瘀，血瘀又加重气滞，气滞则阳气不通，寒邪不能祛除，所以还要配合使用行气通络，温经散寒祛除瘀血的药物。

4.4 血虚证类

4.4.1 益气养血通过补中益气以气带血，使之阳生阴长。气足则能促进血的功能，使新血旺盛以达到气血双补的目的。常用的方剂如参芪四物汤、人参养荣丸、八珍益母丸、八珍汤、十全大补汤等。使用益气养血药时，根据病情需要配合温阳、升阳、健脾补肾的药物。

4.4.2 滋阴养血用于阴血虚诸证。此法偏重于补充阴血物质的不足，多使用血肉有情之品。常用的方剂有三胶四物汤等，偏于阴虚者多选用两地汤加减。在使用滋阴养血的法时，根据病情需要配合清热、治燥类药物。

综上所述，妇科的血症治疗主要分血瘀证类、血热证类、血寒证类、血虚证类4类分型治疗，兼有气虚、阴虚、血燥、冲任失调及肝、脾、肾等脏腑的功能失调等，按“同病异治，异病同治”的原则治疗，在临床要上辨证论治，不断总结，掌握妇科血证论治的基本规律。