熊燕主任医师柴胡加龙骨牡蛎汤验案举隅

贺志力 熊 燕

熊燕主任医师是江西省名中医，全国第六批名老中医学术传承指导老师，从事中医内科临床工作近40年，擅长中医诊治心脑血管病、内分泌疾病及内伤杂病等，笔者长期跟师学习，颇有心得体会，获益良多。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第107条[1]，主治邪入半表半里，症见胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。全方即小柴胡汤去炙甘草，加铅丹、龙骨、桂枝、牡蛎、茯苓、大黄组成。因铅丹有毒，且临床少见，熊主任每用磁石替代，磁石[2]咸寒无毒，有平肝潜阳、镇惊安神之功，还可聪耳明目，纳气平喘，现代药理证明：其能抑制中枢神经系统，有镇静、催眠及抗惊厥作用，炮制品作用更强，因此熊主任运用该方时常以煅磁石代替铅丹。炙甘草在小柴胡汤中为佐使药，既助人参、大枣补虚，又可调和诸药，且炙甘草[3]还有益气养心、复脉宁心之功，故熊主任在用该方时，常不去炙甘草。该方为小柴胡汤变方，所谓万变不离其宗，故其主治仍是半表半里之证，但熊主任认为该方所治之少阳病病在胸腹腔间，因治疗不当致脾胃内虚，邪热客气乘虚入里阻于中焦，中焦气机不利，故胸满、胃气不和，邪热上攻、胃中燥则谵语烦惊；气机不畅则水道不利，故见小便不利、身重不可转侧。故该方在小柴胡汤和解少阳的基础上加龙骨、牡蛎、铅丹重镇降逆安神，茯苓健脾渗湿利水，桂枝平冲降逆，大黄清内热，全方透散清泄、升清降浊并施，扶正与驱邪共用，并重在和解与重镇降逆，故对目前临床常见病如心悸、不寐、头痛、癫狂、痫证、郁证等均可辨证使用该方。现将熊燕教授使用该方的临证经典医案举隅如下。

1 心悸(频发室性早搏)

陈某，女，48岁。因反复心悸10年，伴胸骨后梗阻感1年，加重1个月于2020年5月5日就诊。患者诉1年来已辗转多个医院诊治，查胃镜等均无明显异常，已明确诊断为频发室性早搏，并未发现器质性心脏病依据。长期服用稳心颗粒、琥珀酸美托洛尔缓释片治疗，但疗效不显。因动态心电图提示患者24 h室性早搏个数已超过1万，故西医要求其行射频消融术，但患者考虑术后易复发并恐惧手术并发症，拒绝手术治疗，并于半年前至北京某知名医院就诊，给予黄杨宁片、富马酸比索洛尔片治疗，病情得到明显控制，复查动态心电图提示24 h室性早搏个数降至1968个，患者心悸症状也明显减轻，胸骨后梗阻感基本缓解，一直遵嘱规范用药，但1个月前因工作不顺心后心悸及胸骨后梗阻感明显加重，尤以夜间平躺后明显，睡眠差，梦多。复查动态心电图提示：窦性心动过缓，平均心率52次/min，频发室性早搏伴室性早搏三联律(12 080次)，全天房性早搏270次。心脏彩超：心律失常。刻下诊见：舌质暗红，舌下络脉迂曲，苔白微腻，脉结缓。诊断：中医：心悸(气虚血瘀)，西医：心律失常：频发室性早搏。考虑患者心率较慢，嘱患者将比索洛尔减半使用，同时给予炙甘草汤加减，黄杨宁片已无明显疗效，暂停用。10 d后复诊患者诉症状改善不甚明显，查体心率55次/min，仍频闻早搏。考虑患者心悸及胸骨后梗阻感，躺后明显，呃逆，口臭，心烦梦多，睡眠差，大便不畅，舌质暗红、胖嫩，舌底络脉稍迂曲，苔白微腻，脉结缓。诊断为：心悸(肝胃郁热、心阳不足)。治以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡12 g，黄芩15 g，珍珠母30 g，党参15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，桂枝12 g，大黄8 g，郁金10 g，黄连6 g，炙甘草9 g，丹参 15 g，川芎10 g，地龙10 g。14剂， 用法：每日1剂，水煎2次，混匀后分2次服用，药后复诊，患者诉上症均明显减轻，查体早搏明显减少，效不更方，守方再进21剂，复查动态心电图，提示24 h室性早搏个数已减少至697个，为巩固疗效，嘱其守方做成丸剂长期服用半年左右。

按：心悸是临床常见病，相当于西医心律失常范畴，为临床难治病证，病情轻重不等，严重者可危及生命，出现猝死，目前西医所用之抗心律失常药不良作用较多，且均可致心律失常，因此临床西医保守治疗疗效大多欠佳。近年来射频消融术在西医中盛行，但该手术术后复发率高，并且如果术中稍有不慎，即可能导致心脏传导阻滞而需长期植入起搏器治疗，患者更为痛苦。熊主任中医治疗该病只要辨证准确，常可获得满意疗效。该患者阳虚为本，郁热为标，而炙甘草汤重在养阴益气以复脉，显然不能奏效，治当以清解心肝郁热之柴胡、黄芩、珍珠母、郁金、黄连、丹参等，同时以桂枝甘草龙骨牡蛎汤治本以补心阳，大黄清热通便，久病入络，以川芎、地龙活血通络，全方直中病机，故能应手起效。

2 心悸(阵发性心房颤动)

万某某，男，66岁。血压高5年余，反复心悸3个月，加重1周。患者5年余前发现血压升高，1年前起，规律使用降压药厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片，每天1次，控制血压，近1年来血压控制尚可，3个月前出现反复心悸，发作时门诊查心电图提示心房颤动，因患者基础心率慢，西医给予参松养心胶囊、麝香保心丸治疗，症状改善不明显，近1周感心悸发作频繁，每日发作3～5次，每次发作持续数分钟至十余分钟不等，西医建议其行射频消融术，患者拒绝，遂求治于熊主任。刻下诊见：口苦口黏，反复心悸，发作时感有气上冲，食纳可，夜寐时好时差，大小便正常。舌质暗红，舌体偏硬，苔白腻，脉弦滑。诊断为：心悸(肝郁血瘀兼有痰湿)，治以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方如下：柴胡15 g，法半夏12 g，陈皮10 g，桂枝15 g，龙骨35 g，牡蛎35 g，党参15 g，炙甘草6 g，川芎10 g，丹参20 g，地龙10 g，全蝎3 g，茯苓15 g，黄芩15 g，大黄3 g。14剂，用法：取免煎颗粒，每日1剂，分2次用开水冲泡后服。药后患者诉症状大减，2周来心悸发作仅3次，且均数分钟后即自行缓解，效不更方，守方再进30剂，2个月后电话随访诉无复发。

按：该患者阵发性房颤进行性加重，随着病情发展，很有可能转变成持续性房颤，届时治疗更为棘手。患者肝郁则口苦，痰湿则口黏，痰郁扰心则心悸、夜寐不安，痰湿气郁日久化热，痰气夹热上攻则有气上冲感，舌质暗红、舌体偏硬为血瘀肝郁有化风之象，故以柴胡疏肝，黄芩清肝经郁热，陈皮、法半夏理气化痰，桂枝平冲降逆，龙骨、牡蛎镇心安神，党参、茯苓健脾渗湿，川芎、丹参活血和血，地龙、全蝎通络祛风，稍佐大黄清内热，炙甘草调和诸药。药证相对，疗效斐然。

3 汗证

刘某某，男，38岁，外科医生。自汗、盗汗6年余，加重1年。患者诉6年来动则汗出，情绪紧张时更为明显，间有盗汗，伴头胀痛昏沉，睡眠差，多梦，心烦易怒，排便不爽，大便黏溏，因汗出过多影响工作，辗转多年就医，中医曾先后给予知柏地黄丸加减、当归六黄汤加减、栀子豉汤加减均未奏效，西医考虑其有神经衰弱并伴焦虑，给予相关治疗，亦未奏效。刻下诊见：形体较胖，汗出湿背，头汗明显，舌质暗红，边有齿痕，苔微黄腻，脉弦滑。诊断为：汗证(脾虚肝郁、内有痰热)，治法：健脾疏肝、化痰清热、宁心安神敛汗。处方：煅龙骨35 g，煅磁石35 g，煅牡蛎30 g，浮小麦30 g，柴胡15 g，白芍20 g，法半夏12 g，党参15 g，黄芩15 g，生姜3 g，桂枝10 g，大枣6 g，炙甘草6 g，桑叶30 g，茯苓20 g，木香6 g，枳壳10 g。14剂，药后复诊，患者诉症状明显减轻，守方加丹参15 g，再进30剂，药后电话随访患者诉病情已好转八成，患者病程长，效不更方，嘱其守方再进1个月巩固疗效。

按：该患者中年男性，正值盛年，形体壮实，但平素贪凉，加之工作繁忙，压力大，致脾胃虚弱，肝气不舒，寒饮内生，日久化生痰热，痰热扰心，心在液为汗，故见自汗、盗汗，故以柴胡疏肝，白芍柔肝，浮小麦益气除热、养心敛液，共为君药；煅龙骨、煅牡蛎、煅磁石敛汗镇心，宁心安神，桂枝平冲降逆，并与白芍相合，调和营卫，法半夏、生姜化痰和胃、黄芩清热，共为臣药；党参、茯苓、炙甘草、大枣健脾益气补脾胃之虚，木香、枳壳醒脾理气均以为佐；炙甘草兼调和诸药为使，桑叶为老师常用之止汗特效药，且每日用量均在30 g以上，《神农本草经》云桑叶能“除寒热、出汗”，《石室秘录》亦云：“桑叶为收汗之妙品”，临床证明[3]：桑叶止汗用量每剂 30 g，起用，根据患者体质及病情可酌情加减，低于 30 g，则效果欠佳，60 ～ 90 g，效果甚佳，最大剂量可达 120 g。诸药合用，共奏健脾疏肝、化痰清热、宁心安神敛汗之功，药后患者症状明显改善，考虑久病当理血，故加丹参活血和血安神，功效更增。

4 头痛

王某，男，40岁，某公司中层。反复头痛10余年，加重半年。每于工作紧张或压力大时出现，疼痛发作时常持续数天，必须依赖布洛芬缓释胶囊止痛，发作时头痛欲裂，并向同侧眼部放射，严重时伴同侧眼球充血、流泪等不适，西医考虑其为丛集性头痛，近半年来每月发作4～5次，严重影响工作，患者焦虑无比，伴乏力、失眠，纳差口苦，呃逆，便秘，大便3～5 d一次，大便先干后溏，臭秽，舌暗红，苔微黄腻，脉弦数。诊断为：头痛(心肝郁热、脾胃不和)。治以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡15 g，龙骨20 g，玄参20 g，大黄8 g，黄芩15 g，牡蛎20 g，煅磁石30 g，法半夏10 g，生姜6 g，旋覆花9 g，党参15 g，炙甘草6 g，全蝎5 g，地龙10 g，延胡索15 g，当归20 g，夏枯草20 g，川芎10 g。14剂，每日1剂，水煎2次，混匀后分成2份，分别于早饭后 2 h 及中饭后2 h服用。药后患者头痛明显少发，且程度亦减，睡眠、大便均有明显改善，效不更方，守方减大黄2 g再进14剂。

按：患者中年男性，病程长，症见焦虑，乏力，失眠，纳差口苦，呃逆，便秘，大便3～5 d一次，大便先干后溏，臭秽，舌暗红，苔微黄腻，脉弦数，为脾胃不和，心肝郁热之象，郁热上攻，故见头痛，治当以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方中柴胡疏肝清热，夏枯草清肝经郁热，川芎活血止痛，为治头痛之专药，三者共为君药；龙骨、牡蛎、磁石镇心安神，平肝降逆，旋覆花降上冲之胃气，法半夏、生姜化痰和胃，黄芩助柴胡、夏枯草专心肝郁热，大黄泄热通便，共为臣药；党参补脾益气，当归养血和血，两者补中焦之虚，久病入络，故加全蝎、地龙搜风通络止痛，延胡索行气止痛，共为佐药；炙甘草调和诸药为使。该方中尚有法半夏、夏枯草药对，其中半夏得至阴而生，夏枯草得至阳而长， 为调和阴阳、治失眠之佳品。诸药合用，使热清胃和，肝郁得解，则头痛自愈，睡眠自安，心烦自除。

熊主任多年来学经方、用经方，每有感悟，她认为《伤寒论》成书年代距今已近2000年，其中人类的进化，生活习性，生活环境等均与两千年前截然不同，故死记硬背以书看病肯定是行不通的，因此很多初学者对很多经方不能很好领会其方义，以致运用起来无从下手或者药不对证，因此熊师反复告诫我们学方先学法，学法同时得学药，只有方、药、法均融会贯通，并需切记方药必须为证所服务，临证诊病时方可信手拈来。柴胡加龙骨牡蛎汤老师认为临床应用时首先当辨明是否有少阳病，如黑龙江的李延教授认为该方的核心在“少阳枢机不利”[4]，而后看是否有中焦痞结或客热上冲等，由此而出现的如口苦心烦、不寐多梦，心悸汗出、癫狂抽搐等均为本方治证，且不必拘泥于原文原方，也不必诸症悉具，只要抓住主证、切中病机，均可应手起效。