《伤寒论》六经辨证在月经病中的应用概况

梁春云，王宇慧，于红娟*

（1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学附属南京中医院，南京 210001）

《伤寒论》中直接描述治疗妇科疾病的条文极少，但近代医家运用经方治疗妇科病的报道却屡见不鲜。月经不调作为妇科中的常见病、多发病，具有一定的复杂性和难治性。六经辨证是张仲景基于《黄帝内经》的阴阳五行、脏腑经络理论，结合临床实践总结出的一套治疗疾病的法则。柯韵伯指出：“夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”明确指出“六经辨证”为治疗百病之立法与前提。

1 六经辨治月经病的理论基础

《伤寒论》所言之六经分别指：太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。六经辨证最重要的即是辨阴阳[1]。所谓治病必求于本，此“本”就是本于阴阳，阴阳具有无限可分的属性，六经即是张仲景在阴阳基础上三分阴阳而得来。《伤寒论》中的六经反映了人体脏腑经络气血的生理功能及其病理变化，在临床实践中应从整体角度把握六经之间的传变关系[2]。正如《伤寒论》第16 条所云：“观其脉症，知犯何逆，随证治之。”所有疾病都有自身特殊的发展规律，但也有其共通之处，月经病亦不例外。就月经病而言，其包含疾病种类繁多、病机错综复杂。中医学认为月经病的发生多与虚、寒、瘀、痰、郁等多种病理因素有关。但究其根本，不外乎阴阳失衡，脏腑功能失常，冲任气血失和。而《伤寒论》的六经辨证，也是以脏腑经络为基础，病位上有在表、在里、在经、在腑、在脏之分；病性上有属阴、属阳、属热、属寒、属虚、属实之别[3]。这为六经辨证治疗月经病提供了理论基础。

2 六经论治月经病的临床应用

2.1 从“太阳经”论治 《伤寒论》第1 条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此条文为太阳病之提纲。太阳经从头项循身之背，夹脊抵腰足，是人体最大的一条经脉，其为六经之藩篱，主一身之表，职司卫外，外寒侵袭人体，太阳首当其冲，最先表现为太阳经症，出现头项强痛、恶寒、脉浮等表证。寒主收引，其性凝滞，易阻碍气血之运行，表窍闭则里窍不通，对于表寒不解，寒性入络所致的痛经、闭经等症皆可从太阳论治。陈燕萍[4]运用麻黄汤加味治疗风寒入络型闭经1 例，仅服4 剂后月经正常。张敏[5]运用葛根汤治疗寒凝血瘀型原发性痛经，发现其能明显改善VAS 评分和中医证候评分，其总有效率达96.67%。现代研究[6]也表明麻黄中的麻黄碱与伪麻黄碱能够抑制原发性痛经模型小鼠的扭体反应，下调COX-2 蛋白的表达和增加c AMP、降低Ca2+的含量，从而发挥抗炎、镇痛的作用，缓解痛经症状。其次，女子月经前后，气血运动变化明显，若此时摄生不慎，外感六淫之邪，导致营卫失和，易出现经行诸症，如经行发热、经行身痛等症。李耀清[7]运用桂枝汤治疗经行风疹即取其调和肤腠之营卫气血之效。

邪风之至，疾如风雨，外感疾病若不及时治疗往往传遍迅速，若太阳经病不解，病邪循经入腑，膀胱水液代谢和血液代谢出现异常，则易导致蓄水、蓄血证。国医大师斑秀文认为：月经病虽种类繁多，但经者血也，故调经不离治血，临床上凡属瘀积引起的月经后期、月经过少、痛经等症均可宗蓄血证之法辨证施治[8]。张少聪[9]依据“血不利则为水”的原则，运用五苓散加减治疗气化不利所致的痛经，常有佳效。又太阳与少阴相表里，《伤寒论翼·太阳病解》曰：太阳之根，即是少阴。太阳病如治不及时，易传少阴肾经，损伤生殖之本，易出现月经后期、月经过少甚则闭经、不孕。故对于月经病的治疗应重视表证，谨守中医学治未病的思想，把疾病扼杀于萌芽状态，减少疑难杂症的发生。

2.2 从“阳明经”论治 《内经》曰：两阳相合谓之阳明。阳明经为足阳明胃和手阳明大肠，是六经之中阳气最旺盛的一经。饮食五谷入于胃，在阳明胃府受纳、腐熟后，变为食糜下传肠道，经脾气的作用化生气血而营养全身。故称阳明经为多气多血之经。女子以气为主，以血为用，其月经的来潮及孕育与气血的充盛与否密切相关。《临证指南医案》有“冲任隶属于阳明”之说，任通冲盛则月事通畅，冲脉之血充盈与否直接影响月经的情况。若阳明不足，中宫虚乏，冲脉失养，则冲阳不守，可见崩漏带淋；若阳明浊阻，瘀血结滞于胞脉，可导致闭经、痛经等病[10]。现代中医名家柴松岩对200 例月经病患者进行调查发现有65.38%的患者存在饮食、大便之异常改变。其中纳呆者占21.25%，消谷善饥者占15.64%，大便秘结者占45.23%，大便溏泊者占8.39%，并结合多年的临床经验及古人观点，提出“二阳致病”的学术思想，认为女子月经病与阳明病变密切相关，临证治疗月经病，注重询问患者饮食、大便的情况以判断胃肠虚实，从而增强用药之针对性[11]。名老中医刘奉五教授善从阳明论治妇科疾病，其所创立的瓜石汤既能补阳明以益冲脉，又能清阳明以凉血调冲任，在治疗因邪在阳明、胃热阴虚导致的月经量少、月经后期、闭经等疾病方面疗效显著[12]。许昕教授认为阳明胃肠功能改变经由冲脉，向上可影响心脑（中枢），向下可影响胞宫（卵巢）。故常以中焦为切入点，以阳明是否气机和顺，是否内蕴浊热，是否热扰冲脉为依据，辨治妇科疾病，效果满意[13]。

2.3 从“少阳经”论治 《素问·阴阳离合论》提到：三阳太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。少阳胆经分布于胸胁，位居半表半里，是太阳和阳明之间的枢纽，主司开合。《伤寒论》263 条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”刘力红老先生曾说：人体之中，开合作用最明显的即是口、咽、目三窍，开合越灵敏，那必然是枢机越灵敏；开合的特征越显著，那必然是枢机的特征越显著[14]。因此，仲景以口、咽、目三窍的病变描述作为少阳病的提纲，一针见血地指出了少阳病最关键的机要：枢机不利。少阳胆经以阳木化相火，火降则下温，火逆则上热。若枢机不利，阴阳交接失常，易致上热下寒，气血津液运行失常，聚而生湿生痰，阻滞胞宫胞脉，冲任气血不畅，则经血不能按时满溢；其次若下焦阳气不足，木气无力生发，一则卵泡生长之动力乏源，二则排卵之通路不畅，易出现排卵障碍，则胎孕难成[15]。“枢”之为病，病在半表半里、阴阳交接之地，既不可汗，又不可下，唯宜“和”解[16]。仲景所创立的“小柴胡汤”即为和解少阳的代表方，用以治疗少阳本证，三阳合病，热入血室等疾病。《伤寒论》101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”首次提出“有是证，用是方”的理论。临床上凡因枢机不利、热与血结所致的月经紊乱，冲任失调均可从少阳论治，和解少阳，枢机得利，里热得清，胞脉通畅，则月事以时下[17]。范薇等[18]认为小柴胡汤既可以疏肝气以助脾运化，又可以透邪外达，解郁除热，擅用小柴胡汤加减治疗枢机不利、气血虚弱或气血运行不畅所致的痛经、崩漏等症。缪玉娟[19]擅长运用小柴胡汤加减治疗本虚受邪、少阳阳明同病、胆火内郁、热入血室所致的月经不调，验之临床，颇有佳效。闫博馨[20]运用柴胡桂枝干姜汤治疗肝郁脾虚月经过少发现其可显著改善临床症状，并可降低血清促卵泡素的水平，其治疗总有效率达94.12%。

2.4 从“太阴经”论治 三阴之始，始于太阴，太阴经包括足太阴脾经和手太阴肺经。肺居上焦，为水之上源，被称为相傅之官，主治节，又主宣发肃降，肺为娇脏，喜润恶燥。若太阴为燥邪所伤，宣发肃降功能失常，肺气虚不能治血，则上虚无以治下，可见月经先期，甚则崩漏。代波等[21]运用麦门冬汤加味治疗月经先期而至即取其降气逆、润肺燥之功。吴倩等[22]认为月经来潮是肺适时肃降所致，经血皆赖肺气之输布而达于子宫。王遵来认为气血的生成与运行与肺密切相关，肺气虚则经血枯；肺阴不足，阴虚火旺则亦出现经行吐衄等异常出血；肺气不畅则会导致月经先后无定期、逆经、闭经等症，临床常通过宣通肺气、补肺滋阴、泻肺祛邪等方法治疗月经病，疗效颇佳[23]。

《伤寒论》277 条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”太阴脾经的许多病变都与藏寒密切相关，而藏寒之本为阳虚，脾阳虚不能运化水湿，水湿停聚，阻于胞宫胞脉，排经之通路受阻则出现月经量少、月经后期、痛经、闭经等症；脾气虚，不能摄血，可出现月经量多、崩漏等症；不能运化水谷，无以化精微奉养全身，经血生化乏源，也可出现月经量少、月经稀发等症。国医大师班秀文亦认为：妇女经、带、孕 产等病变，多与脾虚不运、不升有关，故可从太阴论治[3]。陈武彦[24]运用理中汤治疗太阴脾虚之经行泄泻，其总有效率达90%。张卫明[25]运用四逆汤治疗虚寒型痛经，发现其可显著降低VAS 评分，治疗总有效率高达95.6%。夏桂成运用附子理中汤化裁治疗脾肾阳虚之崩漏即有“求阴阳之和者必求于中气”之理[26]。

2.5 从“少阴经”论治 少阴包括手、足少阴二经和心、肾两脏。心主血，肾藏精，精血同源而互相资生，成为月经的基础物质。《傅青主女科》曰：经水出诸肾。肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭，而天癸与月经相始终。心主火，肾主水，少阴兼水火二气。若少阴寒化，心肾阳虚，妇女容易出现月经后期、量少，经色黯淡、质稀等阳气不足，气化不及为特点的月经病[27]。马淑然认为肾阳为一身阳气之根本，肾阳虚卫外不固，寒邪侵袭易出现太少两感—即表实里虚、表里俱寒证，故临床擅用麻黄附子细辛汤治疗阳虚感寒的多种月经病及其他妇科杂病[28]。王建新等[29]认为温阳化气是截断崩漏出血恶性循环的关键，临床使用真武汤治疗脾肾阳虚、冲任不固之崩漏即取其“阳回则阴不外泄”之理。若少阴热化，虚热内生，妇女容易出现月经先期、量多，经色鲜红质稠等邪热煎熬伤阴为特点的月经病[27]。侯秀红等[30]认为卵巢储备功能下降（DOR）患者所表现的月经量少、月经先期等症常与阴血亏损致肾气不足有关，临床运用黄连阿胶汤加味治疗DOR发现其可显著临床症状，并可调节AMH 水平。《伤寒论》318 条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之。”清代医家邹澍认为：“咳，悸，小便不利，不降也；腹中痛、泄利下重，不升也。”四逆散的主要病机即为中枢不旋，故临床由少阴阳郁、肝气不舒、气机不畅所致的经行前后诸证、经间期出血、痛经、崩漏等月经病均可仿四逆散证治之。

2.6 从“厥阴经”论治 厥阴经为六经之尽，是“阴尽阳生”之时期。所以足厥阴肝经为病常表现为本虚标实、寒热错杂之症。刘河间曰：“妇人天癸既行，皆从厥阴论之。”刘渡舟[31]也曾提出：“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳，戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法。”在月经病在发生、发展过程中，也常表现为虚实夹杂之证。如若阳虚温化不及，可导致血行迟滞，出现月经后期，月经量少等症，血不循经，可致崩漏等异常出血。久瘀必有热，迫血妄行，也可导致月经先期。如素体肝肾不足、肝脾不和，酿生湿热，湿热下注胞宫，影响阴阳转化，可致经间期出血。张娟[32]从厥阴肝经入手，以肝脏“体阴而用阳”的特点，运用补肝、柔肝、疏肝、敛肝、养肝、泻肝等法治疗月经不调等多种生育期妇女疾病。王国建[33]认为肝的疏泄失常，既可导致气滞、血瘀、寒凝，使气血经行不畅，引起以实证为主的痛经；也可损伤肝脏的藏血功能，引起以冲任气血不足为主的虚证痛经，故临床运用独取厥阴的针刺方法治疗原发性痛经，其总有效率高达90%。李淑萍[34]认为乌梅丸具有辛甘助阳、酸苦坚阴、温清并补、调理寒热之功效，临床用之治疗寒热错杂之痛经、崩漏，多获良效。故临床上对于因虚致实或因实致虚而出现寒热错杂的月经病均可从厥阴论治。

3 结语

月经不调作为妇科的常见病、多发病，其病机复杂，非单一因素所致，临床上常表现为多经络、多脏腑病变，严重者常可导致不孕，对女性的身心健康及生活质量造成极大影响。《伤寒论》所提出的六经辨证是从外感入手，阐述疾病发生发展的普遍规律，被后世称为百病之立法。临床中应以整体观念为基础，先辨六经，次辨方证，通过六经与脏腑的关联性全面把握月经病的病因病机，以明确六经辨证指导月经病诊治的作用机制，并探索伤寒理论在月经病中的更多运用，为中医药治疗妇科疾病拓宽新思路，提供新方法。