经皮经肝胆道镜取石术治疗腹部手术史胆总管结石患者的临床价值

蓝文富

摘要：目的：探讨经皮经肝胆道镜取石术在有腹部手术史胆总管结石患者中的临床价值。方法：选取2019年3月至2021年3月收治的有腹部手术史的胆总管结石患者89例作为研究对象，根据手术方法分为实验组（n=45）和对照组（n=44）。对照组采用腹腔镜胆总管探查取石术，实验组采用经皮经肝胆道镜取石术，对比两组患者术中出血量、肛门排气时间、胆道引流管拔出时间、术后住院时间、一次碎石成功、结石排尽率及术后并发症等。结果：实验组术中出血量、肛门排气时间、胆道引流管拔出时间、术后住院时间均少于对照组（P<0.05）;实验组一次碎石成功率及结石排尽率均大于对照组（P<0.05）;实验组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：有腹部手术史胆总管结石患者采用经皮经肝胆道镜取石术治疗能明显缩短住院时间及胆道引流管拔管时间，减少术中出血量，提高结石清除率，降低术后并发症发生率。

关键词：胆总管结石;经皮经肝胆道镜取石术;腹部手术史

胆总管结石是位于胆总管内的结石，分为原发于胆总管的原发性胆总管结石和来源于胆囊的继发性胆总管结石。该病发病迅速，多表现为反复腹痛、寒战，如不及时治疗，会诱发急性胆总管炎[1]。针对保守治疗失败的胆总管结石，临床多采用手术治疗，但既往有上腹部手术史患者会因腹腔粘连、局部解剖位置改变，增加再次手术的难度及风险。因此，寻找一种合适的手术方案对降低有腹部手术史胆总管结石患者的手术风险具有重要意义。经皮经肝胆道镜取石术是通过特制导丝扩张胆道，在胆道镜下取石，具有创伤小、耐受高等特点，且随着医疗技术不断改进、提高，经皮经肝胆道镜取石术在临床上广泛运用[2]。本研究通过对我院有腹部手术史胆总管结石患者行经皮经肝胆道镜取石术与腹腔镜胆总管探查取石术的临床资料进行对比分析，探讨经皮经肝胆道镜取石术的安全性与疗效。现报道如下：

1资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年3月我院收治的有腹部手术史的胆总管结石患者89例作为研究对象，根据手术方法分为实验组（n=45）和对照组（n=44）。对照组男27例，女17例;年龄40～75岁，平均（53.67±6.54）岁;既往腹部手术：胃大部分切除术12例，肠破裂修补术21例，肝破裂修复术11例。实验组男29例，女16例;年龄41～75岁，平均（54.21±6.13）岁;既往腹部手术：胃大部分切除术15例，肠破裂修补术20例，肝破裂修复术10例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）有腹部手术史，经影像学明确诊断为胆总管结石，具备手术指征[3];（2）具有沟通能力;（3）患者及家属知情同意本研究。排除标准：（1）并发其他胆道疾病，如胆管狭窄等;（2）合并脑出血、全身感染、恶性肿瘤;（3）患有精神疾病;（4）治疗依从性差。

1.2 治疗方法

对照组采用腹腔镜胆总管探查取石术：气管插管全麻后，于患者右肋下缘作一切口，置入腹腔镜探查，分离并充分暴露胆总管，切开胆总管前壁取出结石，确定胆总管通畅、结石取尽后，经镜鞘置入乳胶管引流。实验组采用经皮经肝胆道镜取石术：气管插管全麻后，结合术前影像学结果，经皮经肝胆道引流管放置导丝，扩张窦道放置鞘管，再将胆道镜置入胆总管，胆道镜下探查胆管结石位置，用离子碎石机击碎结石后取出，确定胆总管下段通畅和结石取尽后，经镜鞘置入乳胶管引流。

1.3 观察指标

（1）手术指标：记录两组患者术中出血量、术后住院时间、肛门排气时间、胆道引流管拔出时间。（2）结石清除率：对比两组患者一次碎石成功率及术后2周结石排尽率。（3）并发症：记录两组患者术后胆漏、体温异常、胆道出血、切口感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计数资料用%描述，采用χ2检验;计量资料用（±s）表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组手术指标对比

实验组术中出血量、肛门排气时间、胆道引流管拔出时间、术后住院时间均少于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者结石清除情况对比

实验组一次碎石成功率及结石排尽率均高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况对比

实验组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。见表3。

3讨论

胆总管结石作为临床常见的疾病，形成因素相对复杂，目前临床针对结石直径超过3.5 mm的胆总管结石患者以手术治疗为主。但对于有腹部手术史的患者，因其存在腹腔粘连或局部解剖改变等，会加大腹腔镜手术难度，建议进行介入或内镜下胆道引流[4]。经皮经肝胆道镜取石术是近年来临床治疗胆总管结石合并急性胆管炎的常用方案，该术式具有创伤小、安全、结石清除率高、术后恢复快等优点，且有文献报道，经皮经肝胆道镜取石术治疗胆管结石可提高结石清除率[5]。

根据本研究结果，实验组术中出血量、肛门排气时间、胆道引流管拔出时间、术后住院时间均少于对照组，一次碎石成功率及结石排尽率高于对照组，表明采用经皮经肝胆道镜取石术更有利于患者术后恢复，明显提高结石清除率。考虑原因为腹腔镜胆总管探查取石术能在腹腔镜下清楚看清结石大小、數量及胆管狭窄等情况，但对于胆总管较细患者，胆道镜进入胆管内较为困难，若强行探查，容易导致胆道撕裂或胆道大出血，同时对于有腹部手术史患者会因腹腔粘连及局部解剖变异而加大腹腔镜手术难度[6]。经皮经肝胆道镜取石术通过鞘管进入胆总管探查和取石，避免腔镜在进入过程中对管壁造成的损伤，以提升手术安全性，同时建立通道取石，大大提高了取石效率，减少手术时间，还能保证胆道通畅，有利于患者术后恢复，且不会对患者生理解剖造成影响[7]。本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率对比，实验组明显低于对照组，说明采用经皮经肝胆道镜取石术能减低术后并发症。分析原因为经皮经肝胆道镜取石术通过取石道取石，避免脏器与空气直接接触，能明显减少感染，避免损伤。另外，手术切口较小，可避免出现胆漏，还能减轻术后疼痛。

综上所述，有腹部手术史胆总管结石患者采用经皮经肝胆道镜取石术治疗能明显缩短住院时间及引流管拔管时间，减少术中出血量，提高结石清除率，降低术后并发症发生率，值得临床推广应用。

参考文献

[1]韩志敏，盛银行，张风奎.经皮肝胆道镜术两种不同路径治疗复杂肝内外胆管结石的临床疗效比较[J].肝胆外科杂志，2016，24（6）：422-425.

[2]方天翎，王宗信，刘安重，等.新型经皮经肝胆道镜取石术与腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石的对比研究[J].中华肝胆外科杂志，2020，26（11）：854-857.

[3]修典荣，王港.肝胆管结石病的诊治原则[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（6）：454-457.

[4]罗晓峰，黄子榕，王振龙，等.经皮经肝胆道镜取石术在胆总管结石合并急性胆管炎治疗中的价值[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2019，8（5）：448-452.

[5]杨国春，陈洪刚，刘其飞，等.经皮经肝胆道镜取石术治疗肝内胆管结石的有效性及安全性分析[J].中国普外基础与临床杂志，2017，24（8）：987-991.

[6]吴健，朱亚青，陈彬.胆道排石合剂联合经皮经肝胆道硬镜碎石取石术治疗肝内胆管结石的效果[J].中国医药导报，2020，17（34）：115-118.

[7]凌丰军.经皮肝胆道造瘘碎石取石术与腹腔镜胆总管切开取石术治疗肝胆管结石比较[J].医药论坛杂志，2019，40（5）：117-118.