朱丹溪水肿辨治思想探析

孙 鹏

（清华大学附属北京市垂杨柳医院，北京100022）

水肿是由于各种病因引起的水湿停聚、泛溢肌肤，出现以头面、眼睑、四肢甚至全身浮肿为临床表现的一类病证。朱丹溪作为金元时期四大家之一，在《丹溪心法》《金匮钩玄》等著作中对水肿病因病机、治则治法等方面作了较为详尽的阐述，具有较高的学术价值和临床指导意义，现将其水肿辨治思想探析如下。

1 辨证分阴阳

《丹溪心法》将水肿按阴水、阳水进行辨证。“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。在治则上，《丹溪治法心要·水肿第三十》指出：阴水也，治宜温暖之剂；阳水也，治宜清平之剂。方药上，阳水“先以五皮散，或四磨饮，添磨生枳壳，重则疏凿饮”；阴水“宜实脾饮，或木香流气饮”（《丹溪心法》）。朱丹溪以阴阳分水肿符合八纲辨证规范，是中医基本思想的体现，符合临床实际，起到了执简驭繁的作用，便于人们学习理解和掌握使用。

2 重视补脾，培土制水

《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，指出水肿皆由脾为患。《素问·脉要精微论》云：“脾脉……其耎而散色不泽者，当病足胻肿，若水状也”；《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁，胕肿骨痛，阴痹”，指出水肿多由脾虚湿盛所致。脾主运化，是水液代谢过程的中心环节。脾气健运，则津液以充，水精四布，五经并行；脾虚失运，水湿停聚，而成水肿。因此，补脾法在水肿治疗中具有重要的地位。关于水肿的病因病机及治则，《丹溪心法》和《金匮钩玄》均有论述：“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降”；在治疗上，“宜补中、行湿、利小便，切不可下。用二陈汤加白术、人参、苍术为主，佐以黄芩、麦门冬、炒栀子制肝木”。

3 化湿利水，不忘调气

《丹溪心法·水肿附方》指出：“加味五皮散治四肢肿满，不分阳水、阴水皆可服。”对湿热内攻，表现为“腹胀水肿，小便不利，大便滑泄”者，朱丹溪予大橘皮汤治之；对湿热壅盛，症见“水气遍身浮肿，喘呼气急，烦渴，大小便不利，服热药不得者”，用疏凿饮子分利湿热；另外，尚有二十四味流气饮治疗虚肿的论述。《丹溪治法心要》云：“湿胜作肿或自利少食，胃苓汤加木通、麦门冬。”五皮散（大腹皮、茯苓皮、生桑皮、陈皮、生姜皮）、大橘皮汤（茯苓、泽泻、肉桂、猪苓、白术、木香、槟榔、滑石等）、疏凿饮子（商陆、椒目、赤小豆、木通、槟榔、泽泻、茯苓皮、大腹皮、羌活等）、二十四味流气饮（青皮、陈皮、半夏、厚朴、人参、白术、茯苓、木瓜、木通、木香、槟榔、枳壳等）、胃苓汤（苍术、陈皮、厚朴、白术、茯苓、猪苓、泽泻等），上述五首方剂在组成上大多有茯苓、白术、泽泻等化湿利水之品，湿邪易阻滞气机，治疗上常用理气药如陈皮、青皮、木香、槟榔、大腹皮、厚朴、枳壳等，气行则湿化，气行则水行。另外，对于脾气不升，中气下陷者，如前所述加升麻、柴胡以提之。气行不畅，血脉瘀滞，影响水液正常通行亦可发为水肿或加重水肿症状，所谓“血不利则为水”。《丹溪治法心要》描述了妇人月经不调伴水肿的证治，如“月经不行，遍身水肿，恶心，恶血凝滞，腹痛”，治疗上“用当归、赤芍、青皮、木通、牡丹皮、玄胡索、滑石、没药、血竭”，由此可见，活血利水可作为水肿治法的重要补充。临床上对水肿伴见血瘀者，表现为四肢关节刺痛、舌质紫黯或有瘀斑、瘀点等，在化湿利水的基础上佐以活血化瘀之品，亦有助于协调气血水的运行。

4 症状繁杂，随症加减

脾虚失运，水湿内停，中焦气机运化不利，且蕴久化热，影响心肺肾肠等脏腑功能，而出现多种临床症状，除水肿外，尚有腹胀、小便不利、咳嗽、喘急等表现，病机多属因虚致实、虚实夹杂，治疗上朱丹溪提出“宜大补中宫为主，看所挟加减”。“若腹胀，少佐浓朴；气不运，加木香、木通”；脾虚升提无力，中气下陷，云“气若陷下，加升麻、柴胡提之”；若兼胃热，用山栀子；兼肺热，予麦门冬、黄芩之属；喘急加苦葶苈，小便不利加牵牛，症状重者加浚川散，是为泻肺平喘、利水消肿；脚面浮肿、咳嗽红痰，二陈加木通、泽泻、黄芩、白术、桑白皮、贝母等；痢后浮肿者，内服益肾散，外用甘草汤淋洗；疟疾后发浮肿，四苓散加青皮、木通、大腹皮、木香、槟榔；产后水肿必须大补血气为主，少佐苍术、茯苓，使水自降，用大剂白术补脾。脾为气血生化之源，脾旺则气血生，脾土实则能制水。总之，根据水肿兼夹证之不同，朱丹溪在补脾利水的基础上，常佐化湿、升提、理气、清热、化痰、止咳、平喘等药，标本兼顾。

5 汗下之法，权衡使用

对于水肿兼有表证者，遵仲景之法，明确“腰以上肿宜汗”的治疗思路，如《丹溪心法》指出：“身有热者，水气在表，可汗”。若恶寒、无汗、身烦疼等表证随汗而解，则应中病即止，以免汗出过多伤阳而生诸多变证。下法是指通过泻下、荡涤、攻逐等使停留于体内的燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍而出，以祛邪除病的一类治法。如《丹溪心法》云：“身无热，水气在里，可下”，明确指出了病变在里无表证的水肿适用下法，常用芫花、大戟等，现代药理研究表明上述药物均有较明显的利尿作用[1-2]。但因上述药物大多为峻烈之品，可攻伐正气，故应谨慎使用，如《丹溪治法心要》谓“盖脾极虚而败，愈下愈虚，虽劫效目前，而阴损正气，然病亦不旋踵而至”，“证虽可下，又当权其重轻，不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻决者易，固闭者难，水气复来而无以治之也”。可选用的方剂有三圣散、三花神佑丸、舟车丸、禹功散、十枣汤等。

6 调养及转归

6.1 调养《丹溪心法》谓：“阳水肿……忌食羊头蹄肉，其性极补水，食之百不一愈。”临床上对水肿的病人，首要的饮食调理措施是控制食盐的摄入，每日不宜超过3 g。水肿及蛋白尿是慢性肾脏病（CKD）的常见症状，我国对于CKD 1、2期患者，推荐蛋白摄入量为 0.8～1.0 g/（kg·d）；对于CKD晚期的未透析患者，蛋白质摄入量可降至0.6～0.7 g/（kg·d）[3]，以免增加肾脏负担，加重肾损害。羊头蹄肉等富含蛋白质及脂肪，对于水肿伴心脑血管疾病患者，即使无血尿、蛋白尿也应控制其摄入量，以免增加心脑相关疾病的风险。

6.2 转归大凡水肿，先起于腹，而后散四肢者，可治；先起于四肢，而后归于腹者，不治。又指出：大便滑泄，与夫唇黑、缺盆平、脐突、足平、背平，或肉硬，或手掌平，又或男从脚下肿而上，女从身上肿而下，并皆不治。上述《丹溪心法》描述的几种不治症与五脏对应，与孙思邈提出的“五不治”理论是一脉相承的，为水肿病预后的判断提供了宝贵的经验。

7 结语

朱丹溪将水肿分为阴水、阳水进行辨证，对后世水肿辨证具有重要的指导意义，治疗上提出“补中、行湿、利小便”，主张“当以参术补脾”，常用茯苓、猪苓、泽泻、木通、滑石之属化湿利水；注意调气，常用陈皮、青皮、木香、槟榔、大腹皮、厚朴、枳壳等，气行则湿化，气行则水行；伴见血瘀者，佐加活血化瘀之品，亦有助于协调气血水的运行。汗法和下法使用时应严格掌握适应证，“身有热者，水气在表，可汗”，但应中病即止；下法所用之药多为峻烈之品，易劫阴耗损正气，故“当权其重轻，不可过用”。饮食调养方面，朱丹溪谓水肿忌食羊头蹄肉，并描述了几种“不治症”的表现，有助于对水肿病预后的判断。