上颌窦提升术前上颌窦病变评估和处理的研究进展

叶冠琛 余晓雯 赵飞亚 俞梦飞 王柏翔 王慧明

浙江大学医学院附属口腔医院种植科 浙江大学口腔医学院浙江省口腔生物医学研究重点实验室 杭州 310006

近年来，口腔种植技术不断发展，逐渐成为牙列缺失以及牙列缺损的重要修复手段之一。对于上颌后牙区域来说，上颌窦气化、牙槽嵴顶的吸收等导致的剩余牙槽骨高度不足是种植修复的重大挑战[1]。为了增加上颌后牙区的垂直向骨高度，临床上常采用上颌窦提升术，包括经上颌窦侧壁开窗的外提升术[2]和穿牙槽嵴顶入路的内提升术[3]。然而，鼻窦尤其是上颌窦病变的存在可能会造成术后并发症，影响手术的效果。

本文就上颌窦提升术前上颌窦病变的评估以及治疗作一综述，以期为临床治疗提供参考。

1 上颌窦提升术对上颌窦稳态的影响

上颌窦是人体4对鼻窦之一，也与上颌窦提升术联系最密切，它是上颌骨内的倒锥形空腔，有窦口与鼻腔相通。

上颌窦黏膜又称施耐德膜，由内到外由类骨膜、高度血管化的固有层和薄层假复层柱状纤毛上皮组成。尽管有动物实验表明上颌窦黏膜有成骨潜能，但这一说法目前尚无定论[4]。一些学者[5-6]以猴为研究模型，进行上颌窦提升术并同期行种植手术，结果显示：成骨起自上颌窦侧壁和骨间隔处，而上颌窦黏膜并未参与早期的成骨。在上颌窦提升术中，上颌窦黏膜主要起维持和保护血凝块的作用，若上颌窦黏膜术中穿孔，可能造成手术的失败。黏膜纤毛器是上颌窦的主要防御机制，它包括纤毛和保护性黏液层。保护性黏液层由上皮层中的杯状细胞和固有层的黏液腺分泌。黏液层分为2层：一层是较薄的水溶胶层，可润湿纤毛，使它们易于摆动；另一层是位于表面的，厚而黏稠的凝胶层，负责捕获吸入空气中的污染物、过敏原和病原体。纤毛将凝胶层和其中被捕获的颗粒（以约6 mm·min-1的速度）移向窦口，通过鼻腔流至鼻咽[7-8]。

Timmenga等[9]的研究显示：若患者上颌窦术前状态良好，上颌窦提升术不会对上颌窦造成不良的术后影响。Quirynen等[10]发现：上颌窦提升术1周后，上颌窦黏膜显著肿胀达6.7 mm，约为原来大小的5～10倍。肿胀区域不局限于上颌窦底提升的区域，而是整个黏膜，约在术后3周完全消失。Anduze-Acher等[11]在上颌窦外提升术后 （8.9±5.9）个月时进行CT扫描，结果发现：术前和术后上颌窦黏膜厚度未有明显变化，且正常的上颌窦生理状态没有受到影响。这种上颌窦黏膜在手术创伤后恢复自身稳态的内在潜力被称为“上颌窦顺应性”，即术前的条件越好，则上颌窦的顺应性越高，发生并发症的风险也就越低[12]。

若上颌窦状态异常，上颌窦提升术会加剧这种异常的状态。Timmenga等[13]使用内窥镜评估了上颌窦提升术对上颌窦病变发展的影响，45名患者中，术前上颌窦状态正常的患者没有出现术后并发症，而5例术前有鼻窦炎倾向的患者中有2例出现了上颌窦炎。Kim等[14]的Meta分析研究显示：上颌窦提升术后鼻窦炎总发生率为5%，术前是否有鼻窦炎病史对术后是否发生鼻窦炎有显著影响，术前鼻窦炎病史的存在可使术后发生鼻窦炎的概率增加21.21倍。Kozuma等[15]评估了上颌窦术后感染与种植体丢失和不同临床变量之间的相关性，结果发现：术后感染以及种植体失败与术前慢性鼻窦炎具有强相关性（P=0.007），术前患有慢性上颌窦炎的患者经上颌窦提升术后引起术后感染及种植体失败的概率高达6.6%。

针对上颌窦提升术后的上颌窦炎症，Moreno Vazquez等[16]建议阿莫西林联合克拉维酸术后连续服用8 d，同时应用非甾体类消炎镇痛药。Chirilă等[17]建议克林霉素联合甲硝唑连续服用10 d。若药物治疗无法治愈上颌窦炎症，CT扫描显示植骨材料保存良好，体征和症状仍持续3周以上，建议经口腔入路部分或全部去除植骨材料；若CT扫描显示植骨材料异位进入上颌窦内，则必须采用多学科方法来处理并发症，采用功能性内窥镜鼻窦手术的同时经口腔入路去除植骨材料和种植体[18]。

由上可知，若患者上颌窦术前状态良好，上颌窦提升术不会对上颌窦稳态造成影响，若术前上颌窦条件较差，则术后难以恢复自身稳态，容易发生并发症，甚至导致种植体的丧失。为了确保上颌窦提升术及提升后种植手术的成功，上颌窦提升术前上颌窦病变的筛查、禁忌证的把控以及积极的治疗非常重要。

2 术前上颌窦病变的筛查

术前病史、放射学和内窥镜检查是评估上颌窦生理情况的宝贵工具，可用于预测上颌窦提升术后并发症的发生概率，判断是否需要在上颌窦提升术前进行治疗。

2.1 术前病史

上颌窦提升术前应详细询问患者病史，以确认既往的鼻外伤、慢性鼻窦疾病或鼻窦手术史。相应鼻部症状也应引起重视，Dixon等[19]曾发表一项筛选慢性鼻窦炎的检查问卷，其敏感性达到90%，特异性达到94%，问卷调查了5个临床症状的存在与否：流鼻涕、鼻后滴漏、需要擤鼻涕、面部疼痛或压迫感、鼻塞。Cote等[20]调查了耳鼻喉科医生对上颌窦提升术前转诊标准的意见，相当多的医生（40.1%）建议有鼻塞、流鼻涕、嗅觉减退等鼻腔症状的患者转诊耳鼻喉科进行术前筛查。de Gabory等[21]建议行上颌窦提升术前，在术前谈话中系统筛查上颌窦的相关病史。如果患者没有相关病史或相应体征，建议影像学检查包括整个上颌窦，否则，建议检查所有鼻窦。

2.2 放射学检查

目前，用于上颌窦区的影像学检查方法有全景片、CT或锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）、磁共振检查等。

全景片受到患者体位、医生主观判断、伪影和重叠影像等多种因素的影响，准确率较低，易遗漏病变，在确定牙尖和上颌窦之间的关系方面明显不如CT或是CBCT[22-23]。CT和CBCT均可以对上颌窦及其骨性结构进行评估，相比于传统CT，CBCT的三维图像能更好地显示上颌窦的细节结构并且为种植手术提供参考，而且其放射量较小，清晰度和准确性均很高[24]。

利用CT和CBCT能够较好地检测上颌窦黏膜的增厚，Carmeli等[25]通过CT在36.2%的上颌窦中发现了上颌窦黏膜增厚的现象，可分为圆形（11.8%）、不规则形（10.4%）、环绕形（8.8%）和完全占据形（5.2%）。他们认为，若术前CT扫描发现不规则形（＞5 mm）、环绕形或完全占据形的上颌窦黏膜增厚，术后通气阻塞的风险会增加，建议需要耳鼻喉科医生进行会诊。

上颌窦囊肿也可以通过影像学检查被发现。上颌窦囊肿包括黏液囊肿、潴留囊肿和假性囊肿，除假性囊肿外，均有上皮衬里。黏液囊肿体积较大、有侵袭性，易通过CT检查发现。黏液囊肿表现为密度均匀、边缘光滑的阴影，多呈现圆形，邻近骨质受压吸收，呈光滑清晰的骨吸收边缘，后期可突入眼眶、面部等邻近组织[26-27]。潴留囊肿通常是由上颌窦开孔的堵塞而使液体累积造成，呈圆顶状、不可透射影，由于体积较小，不易通过X线发现，CT扫描也通常不清楚[28]，常在评估整个颌面区域解剖变异或病理时被偶然发现[29-30]。Yeung等[31]通过CBCT共检测了310个上颌窦，发现超过一半（53.6%）的潴留囊肿位于患者的上颌窦侧壁，17.8%的潴留囊肿位于上颌窦上壁，只有28.6%位于窦底。假性囊肿由疏松结缔组织包裹炎性渗出物形成，大小不等，可从一个小的穹窿状肿块演变为充满整个窦腔的大病灶[32]。影像学检查常显示为一圆顶状、不可透射影，边界清晰，多位于上颌窦底，其影像学检查发现率为7.3%～14%[33-34]。

另外，鼻真菌球引起的非侵入性真球菌鼻窦炎也可通过CT进行筛查，真菌球在术前鼻窦CT扫描中有68%～79%表现为钙化或金属样的高密度影[35-36]。

2.3 内窥镜检查

影像学检查中如有疑问，应将患者转诊至耳鼻喉科进行鼻内镜检查。鼻内镜可以更好地对鼻腔进行解剖学评估，可视化鼻旁窦产生的黏膜囊肿或息肉，对于上颌窦疾病的诊断十分有帮助。

转诊至耳鼻喉科后，全面、系统的鼻内镜检查应当有3次，第1次沿鼻底进镜，主要观察鼻腔解剖的全貌；第2次在中、下鼻甲之间进镜，初步检查中鼻道，观察嗅裂区以及蝶筛隐窝；第3次插入中鼻道，详细检查中鼻道的结构和口鼻道复合体。鼻内镜下可以辨认在CT上无法显示的炎性改变，若有必要，还可在内镜下取分泌物做细菌培养，或取病变组织送病理检查[37]。

3 上颌窦提升术相关的禁忌证分类

Pignataro等[12]将上颌窦提升术的禁忌证分为绝对（不可逆性）禁忌证和相对（可逆性）禁忌证。患有可逆性禁忌证的患者，通常先由耳鼻喉科专家治疗上颌窦疾病，再进行上颌窦提升术。针对上颌窦病变的治疗，目的在于恢复上颌窦正常的生理结构和通气。

3.1 绝对禁忌证

绝对禁忌证又称为不可逆性禁忌证，并不常见，包括：1）放射治疗后遗症以及创伤或手术导致的瘢痕，存在干扰上颌窦生态的可能性；2）位于上颌窦的全身性肉芽肿疾病，如韦格纳肉芽肿；3）由于先天性黏膜纤毛清除功能受损或免疫缺陷等原因导致的无法治疗的复发性或慢性鼻窦炎；4）切除后会严重影响上颌窦稳态的良性或恶性鼻窦肿瘤。

3.2 相对禁忌证

相对禁忌证包括：1）解剖结构导致的上颌窦引流途径受限（例如鼻中隔偏曲、中鼻甲异常弯曲、中鼻甲气化）；2）鼻窦炎性感染（例如急性病毒性或细菌性鼻窦炎、真菌性鼻窦炎、解剖结构异常导致的复发性或慢性鼻窦炎、过敏性鼻窦炎、鼻息肉）；3）切除后可以恢复上颌窦稳态的囊肿或良性肿瘤（例如上颌窦黏液囊肿）。

4 上颌窦提升术前上颌窦病变的治疗

4.1 上颌窦解剖变异

上颌窦内的解剖变异主要通过内窥镜鼻窦手术进行纠正。与传统的根治性手术不同，内窥镜鼻窦手术经鼻入路，创伤小、出血少，已被证明是一种侵入性较低的技术[38-39]。它不需要像上颌窦根治术一样切除整个上颌窦黏膜，治疗后的上颌窦黏膜可以恢复原来的功能[40]。根据上颌窦引流通路解剖结构损伤的范围和类型，可采用中鼻甲部分切除术、鼻中隔成形术、下钩突切除术等不同的内窥镜鼻窦手术。内窥镜鼻窦手术结束后，经过4～6个月的愈合期，可以进行上颌窦提升术。

传统的两步法手术方式，缺点在于手术次数较多且手术周期较为漫长。2010年，Felisati等[41]报道了采用内窥镜鼻窦手术与上颌窦提升术同期治疗存在上颌窦解剖变异的患者。内窥镜鼻窦手术后，若内窥镜检查未发现感染症状，立即进行上颌窦提升术，同期行骨移植。患者术后均未发现相关的并发症，上颌窦底提升区域内种植体的成功率与健康患者一致。

4.2 上颌窦炎性感染

上颌窦的炎性感染中，对于急性鼻窦炎，抗生素是主要的药物治疗手段，其目的是杀灭感染区域的细菌，使鼻窦恢复正常状态，避免发展为慢性鼻窦炎。对于慢性鼻窦炎，一线治疗是鼻腔生理盐水冲洗[42-43]和鼻内皮质类固醇喷雾剂[44]；若有感染迹象，可在鼻内镜下直接拭取脓性分泌物作培养，根据鼻窦病理性分泌物的微生物培养结果指导短期抗生素治疗[45]。

结合药物治疗后的临床症状改善情况和影像学资料，可以判断是否需进行手术治疗。多项前瞻性队列研究[46-47]显示：在顽固性慢性鼻窦炎患者中，鼻窦手术比继续药物治疗更能改善鼻窦症状和内镜检查结果。当适当的药物治疗无效时，鼻窦手术可在上颌窦提升术前稳定鼻窦状况[48]。鼻窦手术结束，经过4～6个月的愈合期后，通过内窥镜和/或CT重新评估患者，如果没有任何病理改变，则可以进行上颌窦提升术。

最开始内窥镜鼻窦手术同期行上颌窦提升术的适应证仅限于上颌窦解剖变异，炎症被认为有骨移植物感染的风险而被排除在外。近年来，相当数量的炎症性鼻窦炎患者，如慢性鼻窦炎伴有或不伴有鼻息肉也被纳入同期联合手术中[49-50]。Cipriani等[51]在同期联合手术术中植入种植体，所有种植体获得良好的初期稳定性。随访1年，仅有1例患者因种植体周围炎导致种植体丢失（1.3%）。Saibene等[52]建议：可以对患有鼻窦炎的患者有选择地进行同期联合手术，但对于有大量脓性鼻分泌物、上颌窦积脓和真菌性鼻窦炎的患者，同期联合手术术后风险较大，仍建议采用常规的两步法手术。

4.3 上颌窦囊肿

黏液囊肿由于其侵袭性行为被视为明确的上颌窦提升术禁忌证，即使在早期无症状时也应在发现后第一时间进行手术治疗，其治疗手段通常采用上颌窦根治术或内窥镜手术。如在上颌窦提升术中发现黏液囊肿，应终止手术并通过上颌窦根治术开窗暴露并摘除囊肿，用刮匙刮净残余的黏膜衬里，生理盐水冲洗，缝合黏骨膜瓣[53-54]。

大部分潴留囊肿均无需处理，但当潴留囊肿占上颌窦总体积2/3时很可能会堵塞上颌窦窦口，导致术后鼻窦炎等并发症。此时有2种不同的治疗方案：1）功能内窥镜鼻窦手术，在上颌窦提升前切除潴留囊肿或行造袋术；2）上颌窦提升术时在上颌窦侧壁开窗，将针头插入囊肿，吸出囊肿内容物[55]。

假性囊肿对植骨材料和种植体的远期影响不明确，是否需要在上颌窦提升术前进行治疗，目前仍存在争议[29]。Feng等[56]的回顾性分析纳入了21名患者，结果显示：假性囊肿存在的情况下，上颌窦内提升后植入的种植体能保持功能稳定。虽然在有假性囊肿的情况下可以成功地行上颌窦提升术，但不可忽视的是，上颌窦提升术后上颌窦腔进一步缩小，加之术后上颌窦黏膜水肿，也可能阻塞窦口。Chiapasco等[57]指出：当囊肿直径≥20 mm或为双侧时，很有可能堵塞上颌窦窦口，或通过上颌窦窦口突入中鼻道，或破坏上颌窦壁突入下鼻道，需在内窥镜手术下摘除。Lin等[58]提出了一种微创技术，在上颌窦侧壁开窗，钳取去除假性囊肿后，经过3个月的治愈期即可进行上颌窦提升术。

5 小结

综上所述，存在上颌窦病变的上颌窦提升患者的治疗流程需要规范。术前的上颌窦疾病会对上颌窦提升术的术后恢复造成不良影响，因此行上颌窦提升术前需要进行病史问询、影像学检查，必要时使用鼻内窥镜进行术前筛查，旨在发现潜在的上颌窦病变。上颌窦病变的治疗，可以采用保守治疗或手术治疗，保守治疗主要针对上颌窦炎症。目前，内窥镜鼻窦手术是手术治疗的主流，治疗后待上颌窦恢复稳态再行上颌窦提升术。近年来，治疗上颌窦可逆性禁忌证（上颌窦解剖变异、上颌窦炎症、上颌窦囊肿等）同期行上颌窦提升术的报道逐渐增多，这种手术方式缩短了手术周期、减少了患者手术次数，其适应证和临床疗效仍有待进一步观察、考证。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。