慢性阻塞性肺疾病之六经证治规律探讨

周建龙

（德阳市人民医院，四川德阳 618000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺），是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生活质量，病死率较高，并给患者及其家庭带来了沉重的经济负担[1]。慢阻肺的特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。西医对慢阻肺的病理变化及病程进展有比较清晰的认识，治疗以抗生素、解痉药、激素、祛痰药为主，但是对部分患者的症状控制及生活质量的改善仍有不足之处。慢阻肺可归属于中医学“肺胀”“咳嗽”“痰饮”“喘证”等范畴，病性为本虚标实，急性期以痰、瘀、热等实证为多见，稳定期则以肺脾肾虚损为主。临证应以整体恒动观对慢阻肺的发生发展过程有全面认识，不能见症治症。脏腑形气相合，急性病往往多在气病，而未损至形质，故调理五脏气化则病可愈；慢性病往往日久迁延已损及形质，甚者邪气留伏不去，可通过六经整体恒动观，把握慢性病的六经传变规律，随六经形证治之，常有良效。笔者试从六经整体恒动观论慢阻肺之证治规律，以求证于同道。

1 太阴本病

1.1 始在手太阴 慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的疾病，病变初期主要累及肺脏，慢性支气管炎和肺气肿是其主要的病理基础。本病特征性的病理变化是在中央气道，炎性细胞侵润表层上皮，黏液分泌腺增大、杯状细胞增多使黏液分泌增加，黏液高分泌和纤毛功能失调则导致慢性咳嗽和多痰。“所谓太者，大也。太阴者，阴之盛大也。”机体正常的生命活动需要源源不断地提供足够的津气，而人体后天津气最主要的两大来源便是肺与脾。肺吸清呼浊，未敢一时停歇，此清气是天食人之五气，非为一般天之阳气，确为有形之气可查，故属阴。脾运化水谷，日夜不休，此水谷是地食人之五味，味为阴。由此可知，水谷清气乃人体需每日摄取的重要之阴物，故谓之太阴也。因此，太阴以肺脾为主要脏腑完成其津气代谢的功能。由于长期炎性刺激导致肺形质发生改变，肺管缩窄而肺气不能宣布，致使脾气上输于肺之津气不能更好地宣发于外而护肌表、润皮毛，亦不能更好地肃降于下而润肠道、助下焦。这些留存肺中之津气“不当其位则为邪”，不化精微反生痰湿，留伏肺中。盖肺为清虚之脏，纤毫不容，一有留邪则必咳唾。然有其形则必有其气，今肺受病既久而形质为损，则肺气必内耗。故慢阻肺的基本病机是肺虚伏痰，其始在手太阴，治疗以运太阴、化痰湿为基本方法，方选六君子汤加减。值得注意的是，由于痰邪深伏肺中，若日久夹瘀，痰血胶凝，毒邪内蕴，往往又变生肺部癌肿。现代研究亦表明，慢阻肺是肺癌发生的重要危险因素，并且影响着肺癌患者的预后[2]。

1.2 涉及足太阴 脾者，足太阴也。脾主运化而升清，为胃行其津液而至四肢，故谓脾主四肢肌肉也。《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”《脾胃论》亦云：“脾虚则肌肉削……脾病则怠惰嗜卧，四肢不收。”肺与脾同属太阴，脾属土，肺属金，土能生金而脾为肺之母。慢阻肺日久，肺之形质损而气渐耗，则肺金必盗其母之气。故慢阻肺在太阴之时，可有同经手足相传之传变，其始在手太阴，渐传足太阴。脾土被盗则运化不及，故慢阻肺往往亦有食欲减退之表现。《证治汇补》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚而运化不及，则水谷不化精微而反生痰湿，一方面使得肺中伏痰难以根除，另一方面脾虚不能为胃行其津液，同时精微物质生成又稍不足，则四肢不得禀水谷气，故慢阻肺患者也可出现四肢萎弱不用、肌肉瘦削的表现[3]。治疗可以健脾化痰为法，方选理中汤加减。

1.3 多兼在阳明 太阴、阳明相表里。太阴主湿，阳明主燥，二者燥湿相济，共同维护机体水液平衡。手太阴肺与阳明胃肠一气相通，以通降为顺。足太阴脾布散津气以润胃肠，慢阻肺病程中由于太阴肺虚而伏痰，致使肺之宣降失常，阳明胃肠缺少肃降之气则难以通降，病及足太阴脾则胃肠乏津。故慢阻肺每多兼阳明之病，易发生腹胀、便秘、大便先干后溏等情况，尤其是当外邪初犯，太阴肺气郁闭的时候，更容易出现排便困难的症状。

2 少阴阶段

2.1 病至手少阴 现代医学研究认为，心血管疾病是慢阻肺最常见和最重要的并发症，常见如缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动、高血压等。而随着慢阻肺病程的发展，由于肺循环的阻力增加，肺动脉压力增高，进而导致患者的右心室心肌扩大变厚，从而形成慢性肺源性心脏病（简称肺心病）[4]，最终导致右心功能衰竭，甚至出现左心功能衰竭。心力衰竭的主要表现为运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）[5]。

少阴之上，热气治之。少阴上统心君之火，下辖肾主之水，水火既济则热气化生。手少阴主血，手太阴主气。大抵饮食水谷入胃，经胃气消磨，形成食糜，顺承入小肠。小肠乃清浊分判之地，处三焦油膜之中，得心火之气化。水谷精微由小肠而入于心血脉之中，脉中水津同下焦气化上承之肾水，入于心中而奉心化赤，随出心脉络而散布诸脏以荣养之。五脏六腑、四肢百骸、五官九窍得脉络中之精微，这其中除了经口而来的水谷精微，也包括经鼻入肺，再经肺之肃降而入于脉中之清气。形体脏腑官窍清浊更迭之后，浊毒随回心血脉入肝中，肝木疏泄，降浊毒以为浊气，再入于心中，心阳温化而上达于肺，经肺之宣发而呼浊气于外，同时经肺之肃降，吸清气注于脉中，由此青蓝之浊血，化而为红润之清血，接次由出心脉络散布诸脏。由此可见，太少二阴功能相关，共同参与气血的生成输布。

慢阻肺则由于肺之形质受损，痰邪留伏，肺失宣肃，吸不能纳清气内入，呼不能排浊气外出，气机痞塞于胸中，故慢阻肺亦有气促、胸闷之表现。再者，浊气难出而蓄积不消，心阳经久难化，致使回心血脉瘀阻，水液停聚，故可见下肢水肿（体循环淤血）；瘀血水饮蓄积则心阳耗伤，胸阳不振则肺脉瘀滞，故又加重原有之呼吸困难等症（肺淤血）；回心血脉不畅则肝胃瘀滞，火不暖土，又加重足太阴虚损，进一步表现为心下痞满、不饥不食之症。由此可知，慢阻肺发展到肺心病心衰阶段即病传至手少阴，且以手少阴君火式微为主要病理变化。治疗上，以扶助心阳为法，以桂枝甘草汤为基础方，阳虚甚者加参附之类。肝胃瘀滞合四逆散加减，其中芍药用赤芍，再加当归、莪术、鸡内金等药；肺脉瘀滞则合血府逐瘀汤；阳虚水液停聚则合真武汤或五苓散等方。其中针对瘀血阻滞之情况，根据笔者经验，重用当归30 g可速消瘀滞，对太少二阴阶段之瘀阻皆有良效，其量可用至50 g左右。

2.2 常损足少阴 现代研究亦发现，慢阻肺是骨质疏松症的危险因素之一，而骨质疏松是慢阻肺患者的肺外表现之一[6]。骨质疏松是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增大为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病。中医认为，肾属水，主骨而生髓；肺属金，金能生水。正常情况下，饮食水谷经脾胃运化后产生水谷精微，经肺气之肃降而下行，入下焦之中，蓄膀胱而滋肾水，如此便是后天养先天的过程。慢阻肺患者，由于肺虚伏痰而宣降失职，致使金水不能相生。肾乏精微物质之荣养则不能主骨，故可出现肢体无力、疼痛等表现。由此可知，慢阻肺日久，病及少阴，亦可在足少阴，且以肾精亏虚为主要病理变化。治疗上，以补肺祛痰、助肾固精为法，方选参芪地黄汤或金水六君煎加减。

3 厥阴阶段

3.1 扰神动风在厥阴 厥阴统肝与心包两脏。后世多认为《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》难解，为拼凑之文。实际上，结合温病学的相关理论，便可以很清楚地把握厥阴的实质。温邪致病，最为严重的阶段大概有两种情况：一是逆传心包，以神识昏蒙等意识障碍为主要表现；二是邪陷厥阴，这里的厥阴一般是指足厥阴肝，以痉挛、抽搐等动风症状为主。厥阴之上，风气治之。所谓风者，乃流动之气耳。活人全在气之流动也。故《金匮要略》云：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。”

慢阻肺的急性加重期往往由感染所致。肺性脑病多发生于此期，其病理改变为严重缺氧和二氧化碳潴留引起的脑细胞水肿及颅内高压，从而使脑功能发生障碍，导致中枢神经系统功能紊乱，是引起慢阻肺急性加重期意识障碍最常见的原因。本病早期表现为头痛、烦躁不安、记忆力和判断力减退，后期可出现神志恍惚、谵妄，严重者逐渐进入昏睡状态、神志模糊乃至昏迷等[7]。盖心包者，筋膜也，其与脑气筋同源。人之能任物通于心者，全在心包之传递，其外接于天地，内传于心脑，如风气之流行，无处不到。慢阻肺急性加重期，由于外邪侵袭，若邪气盛实而内陷厥阴心包，则可出现谵妄、昏蒙等神志异常。若正气尚能抗邪，邪正剧争，引动肝风，亦可出现高热同时伴有寒战、抽搐等动风之症。

3.2 喘脱危候难兜底 慢阻肺病至厥阴的另一种情况则是喘脱危候，亦即现代医学所谓呼吸衰竭。慢阻肺是呼吸衰竭的重要原因之一，其呼吸衰竭类型以Ⅱ型呼吸衰竭为主。呼吸困难可表现为呼吸浅速、张口抬肩、鼻翼煽动、端坐呼吸等。严重呼吸衰竭如不及时有效救治，可发生多器官功能障碍综合征，甚至死亡[8]。厥阴风木主阖，为兜底之阖，是生命运动的最后关键，阴阳机转的重要阶段。当发生严重呼吸衰竭时，肺气大亏，清气不入，浊气不出，肾不纳气，此时阴阳清浊格拒而不能顺承转接，如不能及时纠正，可发生阴阳离绝、元气脱失的情况，即所谓“肝气脱，风气泄，命将绝”。如《医学衷中参西录》云：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。”

病至厥阴，往往病情危重，且病机瞬息万变。此时以中西医结合治疗为主，在西医开放气道、兴奋呼吸、祛痰、抗感染等治疗的基础上，若正气仍能抗邪者，可以祛邪开窍为法，方选苏合香丸或至宝丹等加减。元气欲脱者，当以固脱之法，方选张氏来复汤加减，方中山萸肉的用量颇为关键，量少则难挽其危亡。

4 外兼三阳

慢阻肺虽本在太阴，但其急性加重期往往兼有外感。慢阻肺的肺功能分级在轻到中度时，其本虚多未至少阴、厥阴，故感受外邪之时，亦可出现三阳病变。由于卫阳之气本经胸，由肺气宣发而出表以温煦周身，今肺虚伏痰，故卫阳相对不足于表。六淫邪气中以风寒最易伤阳，故首先犯之。慢阻肺的发病也呈现明显的季节性，往往在秋冬季发病或病情加重。而太阳主一身之表，风寒初犯，在太阳之表，若胃气充实，则部分慢阻肺患者仍可表现为恶寒、无汗、咳喘等风寒表实的麻黄汤证，但由于内有伏痰，最终亦多形成外寒内饮的小青龙汤证。若胃气稍有不足者，相当一部分病患表现出汗出、恶寒、咳喘的桂枝加厚朴杏子汤证，因其内有伏痰，往往多形成苓桂术甘汤证。但毕竟有太阴本虚的基础，邪气虽自表而来，多不流连于表，而渐传于里，其表邪未尽者，半在表半在里，从而形成了少阳证，故小柴胡汤证亦为多见。邪气在表，郁闭肌腠而肺失宣降，胃肠不得肃降之气，故亦可兼阳明之证。此时可开太阳以通阳明，即所谓“提壶揭盖法”是也。

5 验案举隅

刘某某，女，81岁。2019年9月30日初诊。

主诉：全身乏力20余日。患者既往有慢阻肺病史20余年。2019年2月6日再次于本院呼吸科住院治疗，查胸部CT示：双肺陈旧性肺结核，左肺毁损，纵隔左移；右肺代偿性肺气肿，右肺病灶范围及大小均与前片相仿，右肺上叶支气管稍扩张；双侧胸膜增厚伴钙化。给予氨溴索口服液、多索茶碱片等药物治疗后，患者咳嗽咳痰等症状缓解，但仍反复发作。刻诊：少气乏力，头昏，心累、心悸动则尤甚，四肢无力，肩背部强痛，时有发热，喷嚏，少许咳嗽，咯白色黏液痰，食纳可，心下痞满，食后尤甚。舌淡紫、苔白腻，脉细数。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重；中医诊断：肺胀病（太阴里虚伏痰、少阴瘀滞证）。治以扶太阴、化痰湿、通瘀滞，方选瓜蒌薤白半夏汤合桂枝甘草汤化裁。处方：

瓜蒌壳15 g，瓜蒌仁15 g，法半夏10 g，桂枝15 g，炒枳壳15 g，生白术30 g，党参15 g，黄芪30 g，火麻仁20 g，当归30 g，麦冬15 g，粉葛20 g，炙甘草15 g。2剂。2日1剂，水煎，每日3次，每次150 mL，饭后服。

2019年10月17日二诊：患者诉服药后乏力明显好转，遂自行按原方续服2剂。现心下痞满消失，肩背痛明显减轻，心累、心悸亦较前减轻，少许咳嗽，咯白色黏痰。舌淡红、苔白腻、舌下络脉瘀曲，脉沉滑略数。效不更方，仍以瓜蒌薤白半夏汤合桂枝甘草汤化裁，初诊方生白术减量为20 g，炙甘草加量为20 g，并加生地黄20 g，3剂，煎服法同前。

此后病人规律门诊随诊，症状逐渐改善，生活质量较前提高。

按：患者年老，慢性肺病日久，加之左肺毁损，药虽能解一时之苦，难复亏损之形。盖肺主气而司呼吸，宗气居于胸中，人居大气之中，呼则宣卫气出表、贯宗气入于心脉，吸则导大气入胸、降津气归肾间。肺为手太阴，心为手少阴。慢性咳嗽日久，损伤肺之形质，形以寓气，形损则气无所附，肺失宣肃，宗气内虚，心脉瘀滞。久则少阴命火衰微，水饮泛溢，而可出现下肢水肿、喘促难卧之症。本案老妪，肺形既损，草木之品何能化为有情血肉？所以能缓其症者，调其气血使之流通耳。方中重用当归，助心脉之行，故淡紫之舌能转为淡红之象，心下痞满能消之于无。然虽加参、芪之类，也难固生气之亡失；虽有地、冬之品，亦难生乏源之精血。故服药能收一时之效，但需常服，并辅之以吐纳导引、康复锻炼之法，如此尚可延年。又需慎加调摄，勿使感受虚邪贼风，方能暂缓疾病之进展。