卢苏从心肾论治老年性阴道炎经验探析

阎咨伊

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京210029）

指导：卢 苏

随着中国人口老龄化的加重，老年性阴道炎的发病率日益上升，大大降低了老年女性的生活质量。老年妇女绝经后，由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，阴道内环境改变，抵抗力下降，以致细菌反复入侵、繁殖而引起阴道炎症[1]252。临床常表现为外阴阴道灼热不适、瘙痒、干涩感或分泌物增多，可伴有性交痛及尿频尿急等泌尿系统症状。目前西医针对本病的主要治疗方式为阴道局部给药，雌激素是首选用药，轻者予以局部用药，伴有更年期症状者可全身用药[1]253。许多患者由于担心激素治疗的副作用及其致癌风险而不愿轻易尝试，抗生素的长疗程、耐药性及不良反应等又给患者带来诸多困扰。中医药在治疗本病方面独具特色，国医大师夏桂成教授[2]358认为老年性阴道炎的病机为肝肾阴虚，冲任虚衰，湿热之邪下注，治以补养肝肾、固带止痒。江苏省名中医卢苏教授师承国医大师夏桂成教授，在夏老理论基础上尤为强调心的作用，以其经验方清心滋肾方治疗本病，并联合中药煎剂外洗，多见良效。笔者有幸跟诊卢苏教授多年，现将其治疗本病的经验总结归纳如下。

1 病因病机

根据老年性阴道炎外阴或阴道瘙痒、带下异常的症状特点，可将其归属于中医学“阴痒”“带下病”范畴[3]，其病位在下焦，与心、肾、肝、脾密切相关。

1.1 心肾不交为本 《傅青主女科》云：“肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽。心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖。”生理状态下，心火（阳）下降于肾，使肾水不寒；肾水（阴）上济于心，而使心火不亢[4]。若肾阴亏虚，不能上济于心，心火亢盛，不能下降于肾，则心肾阴阳平衡失调，心肾失交，产生一系列病理变化。卢教授认为老年性阴道炎皆源于此。《素问·上古天真论》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，肾藏精，天癸由肾精及肾气所产生，因此女性的生长发育及衰退，离不开肾的作用。随着年龄增长，天癸逐渐衰退，肾之癸水不足，心无肾水之滋润则火炽。心为阳脏，主火，五脏皆有火，而以心经火最盛，火盛则易生火毒，热毒炽盛，蕴蒸皮肤，则见瘙痒、灼热等症。正如《素问·至真要大论》所云：“诸痛痒疮，皆属于心”，老年性阴道炎所见外阴瘙痒一症，与心火有着密切的联系。张介宾《类经》亦有“热甚则疮痛，热微则疮留”之说，并云：“心属火，其化热，故疮痒皆属于心也。”夏桂成教授提出“心不宁则肾不实，心不静则阴不足”[5]。心火旺盛，下灼肾阴，肾之阴液不足，不能润泽濡养阴器，则见阴道干涩；心火独亢，灼伤肾阴，肾阴不足，不能上养心阴，亦会出现心烦、不寐、口干、出汗等心肾不交之兼症。

另一方面，心、肾亦可独自为病。《景岳全书》云：“盖白带，精之余也。”生理情况下，肾中所藏之精有余，则化生为带下，若肾的机理功能随年龄增长而逐步减退，产生肾气不固、肾失封藏等病理变化，则见带下不止；如若肾阴亏虚，肾精不足，则阴器无以润泽而干涩灼热。肾在窍为二阴，《诸病源候论·妇人杂病诸候》云：“肾荣于阴器，肾气虚……风邪所乘，邪客腠理，而正气不泄，邪正相干，在于皮肤故痒”，指出阴痒的发病可由肾虚局部感邪，邪正相搏所致。

心乃君主之官，主藏神而司知觉，具有感知事物的生理功能。《素问·灵兰秘典论》曰：“主明则下安……主不明则十二官危”，心神失调，则诸症峰起，而瘙痒等感觉又会使心烦更甚，躁扰不眠，致心神失养，心阴暗耗，而使瘙痒加剧，形成恶性循环。心主血脉为心的另一重要生理功能，若血虚则肌肤失于濡养，风燥作痒；血脉运行不畅，瘀阻经络，血不濡肤，亦可见外阴皮肤干燥瘙痒。

1.2 外感湿热为标 老年性阴道炎有急慢性之分，常反复发作，迁延难愈。其急性起病，多由“湿、热、毒、瘀、滞”所致[2]345，其中以湿、热二邪为首。正如刘完素所指，湿热郁结冲任是带下病的重要病因，应以苦寒药治之，使郁结开通，热祛湿除而愈。若久居阴湿之地，或摄生不洁，或手术损伤，均可致湿热之邪乘虚入侵胞脉，伤及任带，影响带下。老年人正气亏虚，更易感外邪，湿性重浊，且趋下易袭阴位，故妇女感染湿邪常见带下过多；湿性又有黏滞这一特性，易兼夹热邪，发为老年性阴道炎则见带下黏浊，病程缠绵，难以速愈。

1.3 与肝、脾相关 《傅青主女科》云：“夫带下俱是湿症。”脾气虚弱，不能运化水湿，则内生水湿下注任带。肝脉绕阴器，带下的异常亦离不开肝的病变。正如《傅青主女科》中所云，带下病可由“肝气之郁”“热气之逼”而成。患者情志不畅或思虑过度，肝气郁结，肝郁乘脾，脾虚生湿，湿浊流注下焦则见带下增多。若肝郁久而化热，肝火与脾湿蕴为湿热之邪，下注任带亦可见带下过多；肝火旺盛，上引心火，下灼肾水，亦可见阴虚火旺之证。另一方面，女子以肝为先天，乙癸同源，为冲任之本，肝肾阴虚，阴液匮乏，则见阴道干涩、灼热；精血不足，化燥生风，阴部皮肤失荣，可见带下量少及阴痒之症。

2 治法探析

《灵枢·外揣》云：“远者司外揣内，近者司内揣外”，老年性阴道炎虽病在下焦，见阴痒、带下等外在表现，但其常以内在病机变化为前提，内外相合而发病。治疗当遵循“治外必本诸内”的原则，采用内服与外治、整体与局部相结合的方法。同时注重生活调摄，以改善症状、缩短疗程、预防复发。

2.1 内服清心滋肾方——心肾同治 清心滋肾方是卢教授基于夏老所创之清心滋肾汤加减而成，临床多用于治疗绝经前后诸证心肾不交证。药用：钩藤15g，莲子心5g，黄连3g，干地黄10g，山萸肉9g，丹参10g，酸枣仁15g，浮小麦30g[6]。该方以“心—肾—子宫轴”为理论基础，重在滋肾阴、清心火。方中钩藤清心肝而安神魂，黄连“最泻火……而入心尤专任也”，莲子心“由心走肾，能使心火下通于肾”，共为君药；干地黄归肾经并能清热凉血、养阴生津，与山萸肉同用共治肾衰癸水不足之本，共为臣药；丹参凉血活血，养心安神，“功同四物”，并能制山萸肉之温，酸枣仁养肝宁心安神，浮小麦养心安神，亦能止汗，共为佐药。全方交通心肾、燮理阴阳、心肾合治、清滋同用，使水火相济、脏腑协调、阴阳平衡，诸症得以平复。《慎斋遗书》云：“欲补心者，须实肾，使肾得升；欲补肾者，须宁心，使心得降。”卢教授临床把握老年性阴道炎病变之根在于心肾，其病因病机与妇人绝经前后诸症存在相似之处，其症状也共见带下量少、阴道干涩、心烦、尿频等，故创新性地运用清心滋肾方治疗本病，以交通心肾，调节心肾轴功能，使阴阳平衡、水火相济。

老年患者面临退休、家庭成员变动等社会、家庭关系的变化，加之患病后病情反复，易产生焦虑、抑郁、紧张等情绪，出现心烦易怒、睡眠障碍等心肝火旺症状，故清心安神在本病的治疗中尤为重要，清心滋肾方以清心为先，夏桂成教授在《妇科方药临证心得十五讲》[7]一书中，将钩藤、黄连、莲子心共列为本方君药，体现了清心在交通心肾治疗过程中的主导地位，唯有宁心火方可壮肾水，使过亢之心火下达于肾水，方能交通心肾。唐容川《血证论·阴阳水火气血论》中曰：“血生于心火，而下藏于肝；气生于肾水，而上主于肺。其间运上下者，脾也。”心肾之交通离不开肝、脾的作用，故用药勿忘疏肝理脾。若患者心情不畅，思虑过度，可加合欢皮、醋柴胡等疏肝解郁，气郁化火则添广郁金。清心滋肾方药以滋阴清热为主，用药过程中要慎防滋肾之药滋腻碍胃，清心之药苦寒败胃，故临证可根据患者的情况酌加广木香、砂仁、鸡内金、佛手片等行气运脾之品，或加太子参、炒白术、焦神曲等健脾和胃药。此外，治疗过程中还应重视对患者的心理疏导，许多患者症状重而无明显器质性病变，需加强沟通，鼓励患者积极培养业余爱好，使身心同治。

2.2 外用中药煎剂熏洗——固带止痒 中医妇科外治法具有悠久的历史，《金匮要略》中针对妇科杂病，记载了外洗及阴道用药等多种外治法，如：“阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”，“蛇床子散方，温阴中坐药”。老年性阴道炎主要症状为带下异常、外阴瘙痒等，中药外治法较单纯口服中药针对性更强，可直接作用于外阴局部，使药物直达病所，同时可减少药物对肝肾功能的损伤，临床应用广泛。卢教授经验方阴痒外洗方药物组成：一枝黄花30g，白鲜皮30g，苦参10g，蛇床子15g，土茯苓10g，土荆皮10g，艾叶10g，鸡血藤15g，淫羊藿15g，冰片1g，炙甘草5g。方中一枝黄花消肿解毒，白鲜皮清热解毒、除湿止痒，《本草原始》中记载本品可“治一切疥癞，恶风，疥癣，杨梅，诸疮热毒”，两者共为君药，以除带下之湿热蕴毒。苦参清热燥湿、祛风杀虫，蛇床子“治湿癣，赤白带下”，两药用于治疗湿热下注所致之带下、阴痒，疗效甚佳；《滇南本草》中记载土茯苓可治五淋白浊，功能解毒、除湿热，用治火毒痈疖，土荆皮味苦性凉，可化湿热、杀虫、治癣疮。上四药共为臣药，加强君药清热除湿解毒之力。艾叶虽性温，但煎汤外洗可治湿疹瘙痒，与鸡血藤同用可疏通经络，鸡血藤又兼有活血养血之效，淫羊藿既可温补肾阳，又可祛风除湿，三者共为佐药，针对本病年老肾虚、日久生瘀之病变，发挥各自的疗效。冰片性寒，外用有清热止痒之功，又可抑制蛇床子、淫羊藿之温热之性，亦为佐药。炙甘草既能缓解土茯苓、土荆皮等药的毒性，又可调和诸药，为佐使药。诸药合用，使湿得以除、热得以清、风得以祛、毒得以解、瘀得以化，共奏燥湿杀虫、固带止痒之效。

3 验案举隅

张某，女，70岁，农民。2019年10月8日初诊。

主诉：阴痒间作2年余，加重1个月。现病史：患者近2年来外阴瘙痒反复发作，伴外阴阴道干涩灼热感，带下量时多时少，色黄质黏，未见血性带下，自行间断使用“妇炎洁洗液”外洗，用药时症状稍有好转，停药后诸症又作，未规律治疗。近1个月来患者觉阴痒等症状加重，遂来就诊。刻下：外阴瘙痒，外阴阴道干涩灼热感，带下量少，色黄质黏，无阴道流血流液，伴头晕，心烦易怒，腰酸，畏热易汗，纳食尚可，夜间觉外阴瘙痒加重而难以入睡，无尿频尿急尿痛，大便每日一行，舌质偏红、苔薄黄偏腻，脉细弦带数。既往史：否认“高血压、糖尿病”等慢性病史。月经史：15岁初潮，5～7 d/28～30 d，50岁绝经。婚育史：22岁结婚，2-0-2-2，曾上环，现已取环近20年。妇科检查见：外阴呈老年性改变，稍红，阴道通畅，黏膜充血，无赘生物，见少量阴道分泌物，色黄，宫颈轻度炎症，无触血，无举痛，子宫前位，萎缩，活动度尚可，无压痛，双侧附件未及异常。白带常规：上皮细胞（++），白带过氧化氢浓度（+），白细胞酯酶（+），霉菌（-）；尿常规：葡萄糖（-），白细胞（-）。西医诊断：老年性阴道炎。中医诊断：阴痒（阴虚夹湿证）。治以滋阴降火，清热利湿，固带止痒。

处方1：钩藤15g（后下），黄连3g，莲子心6g，醋鳖甲10g（先煎），煅龙齿20g（先煎），酸枣仁10g，浮小麦30g，瘪桃干10g，丹参10g，续断15g，牛膝10g，广郁金10g，醋柴胡6g，马齿苋15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

处方2：一枝黄花30g，白鲜皮30g，苦参10g，蛇床子15g，土茯苓10g，土荆皮10g，艾叶10g，鸡血藤15g，淫羊藿15g，冰片1g（后下），炙甘草5g。7剂，每晚1剂，煎汤，趁热先熏后洗外阴，每次10～20 min。并嘱患者少食辛辣刺激食物，避免搔抓外阴，注意局部卫生，穿干净透气内裤，勤换洗。

2019年10月15日二诊：患者诉外阴瘙痒及干涩灼热感较前明显减轻，近日常觉口干，饮水不解，纳食尚可，夜间燥热，便溏。前内服方去广郁金、马齿苋，加女贞子15g、广木香9g，7剂，每日1剂，早晚分服。外洗方按前方继用。

2019年10月22日三诊：患者诉外阴瘙痒虽偶有发作，但阴道灼热感已消，头晕心烦等症缓解。复查白带常规示上皮细胞（++），余无异常。二诊内服方14剂继服，外洗方加丹参10g，14剂，按前法继用。

2019年11月6日四诊：患者诉带下已无异常，阴道灼热感及干涩瘙痒消退，头晕、出汗、腰酸等症好转，睡眠较前明显改善，情绪尚佳。外洗方继用14剂以固疗效。

后随访该患者半年，诉阴道炎未再发作，期间头晕、心烦、出汗等症不显，夜寐安和。2020年8月体检示白带常规、尿常规、肝肾功能等未见异常。

按语：本案患者年逾“七七”，天癸不足，肾阴亏虚，阴虚精少，津液不充，津亏则燥，故见外阴阴道干涩，风燥则痒；肾阴不足，相火偏旺，则瘙痒、灼热更甚；水火失济，心肾不交，则见心烦、多汗、失眠等症；肝肾亏虚，则见头晕腰酸；患者多产，又曾为流产手术所伤，致湿热之邪乘虚侵犯阴户、胞宫，伤及任带，年老正虚，反复感邪，则见局部炎症反复；舌红、苔薄黄偏腻，脉细弦带数，均为阴虚火旺夹有湿热之证。治疗上以滋补肾阴、清心安神、固带止痒为基本大法，同时兼顾肝脾。在清心滋肾方的基础上加醋鳖甲以固滋阴潜阳之效，瘪桃干敛汗，煅龙齿安心神、定魂魄、敛虚汗，醋柴胡疏肝解郁，广郁金疏肝同时又可清心，续断、牛膝补益肝肾，马齿苋清热解毒。二诊患者主要症状明显减轻，证药法得当，又增口干一症，以其阴虚未解之故，加女贞子以加强益肾养阴之效；患者便溏，加广木香以缓药方滋腻之弊。三诊外洗方加丹参一味，概因该患者病程较长，日久形成血瘀，湿热瘀阻，缠绵不愈，因此在滋阴降火、清热化湿的基础上，辅以活血化瘀、凉血散结，以固疗效。

4 结语

老年性阴道炎之病机总属本虚标实。卢教授以国医大师夏桂成教授“心肾”理论为基础，结合多年临床经验，认为老年女性因其“肾气衰、天癸竭”之生理特性，故本虚在于肾虚，肾之阴阳失衡，心肾不交，从而出现一系列症状，发为老年性阴道炎。总结该病病机以心肾水火阴阳失衡为本，以湿热为标。治疗上以清心滋肾、清热利湿、固带止痒为原则，清滋共用，以清为先，兼顾肝脾，以清心滋肾方治之，配合中药煎剂熏洗外阴，以期改善整体功能。其与西医学补充雌激素及抗感染之治疗原则有异曲同工之妙，又有接受度高、安全性好等优势，值得推广。此外，临床曾单纯使用中药煎剂口服或中药煎剂外洗治疗本病，有一定疗效，但不如内外标本兼治效佳，有待进一步研究。