杨德钱教授论治慢性心力衰竭的学术思想∗

陈彬涌 指导 杨德钱

（重庆市垫江县中医院，重庆 408300）

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，急性心衰是年龄65岁以上患者住院的主要原因，其中大部分为原有慢性心力衰竭的急性加重［1］。慢性心力衰竭是心血管内科常见疾病，患者住院率和病死率较高，部分患者经优化治疗后，病情仍持续存在或进展，需反复长期住院治疗，严重影响了患者的身心健康，加重了经济负担。

杨德钱教授为主任中医师，硕士研究生导师，第6批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师、全国首届基层名中医传承工作室导师，重庆市名中医。其从事临床、教学、科研工作30余年，医德高尚，医术精湛，对于心血管疾病的中医药诊疗颇有心得。杨教授通过长期的临床实践，对治疗慢性心力衰竭形成了独到临床经验且取得了较佳的疗效。笔者有幸师从杨教授，在跟师学习中受益匪浅，现将其治疗慢性心力衰竭学术思想总结如下，以飨同道。

1 病因病机

慢性心力衰竭在中医学里无特定病名，依据其主要临床症状可归属于“心水”“心胀”“心咳”“心痹”“心衰”“喘证”等范畴，也有学者认为中医古籍关于“心水”病的症状、病位、治疗原则的阐述都与西医学对本病的认识一致，以“心水病”指导心力衰竭的诊疗是合理的［2］。杨德钱教授在充分继承前贤的学术观点上，结合自身多年的临床经验，认为慢性心力衰竭的病位在心，可涉及肺、脾、肾、肝、三焦，为本虚标实之疾，以心功衰损、宗气虚陷为基本病机，瘀血、水饮是重要病因，也是关键的病理产物。气机失调在本病的发生发展中起到了重要作用，亦为关键的诱因和致病因素，既加重脏腑、宗气之虚衰，又助长诸邪内扰之势，是本病的特征性病机，可贯穿于疾病的始终。

2 治疗思路

2.1 调和心功、升补宗气是根本 《素问·灵兰秘典论篇》言“心者，君主之官，神明出焉”［3］，为“生之本”（《素问·六节藏象论》），《灵枢·邪客》亦指出心为“五脏六腑之大主也”［4］。心主神明，主血脉，位居上焦，心之气血阴阳的协调有序是保障其发挥正常生理功能的基础。宗气积于胸中，其“以贯心脉，而行呼吸焉”（《灵枢·邪客》），宗气充沛而入于心中，可推动心脏的搏动，维持正常的心律，维持心脏发挥正常的泵血功能，保障机体的有效循环血量和正常组织脏器灌注［5］。心为君火，“烛照万物”（《血证论·脏腑病机论》），杨德钱教授认为心气（阳）虚则心动力不足，泵血无力，血液运行失常，周身失于温煦、推动，外不能御天之六淫，内不可化阴浊属性之邪。心血（阴）虚则心失濡养，心脉充养不足，既使心动之力乏滋，又可内生虚火以扰动心神，徒增心力损耗。宗气的温煦、推动作用能助心气（阳），宗气的行气血、滋元气可养心血（阴），宗气充沛为心功的正常发挥提供了保障。《医学衷中参西录·医方·治大气下陷方》［6］明确指出宗气不足（既大气下陷）以“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”为主要症状，符合慢性心力衰竭的常见表现，宗气虚损可贯穿慢性心力衰竭发生发展之始终，若早期仅出现宗气失调，可通过治疗得到有效控制；后期病情发展，形成喘脱之症，往往发为不可逆之势［7］。因此，杨德钱教授强调心功衰损、宗气虚陷为慢性心力衰竭的基本病机，调和心功、升补宗气是治疗之本。

2.2 利水化瘀，以通和血脉 《素问·逆调论》云“不得卧……是水气客也；水在心……短气，是以身重少气也”［3］。可见，心受水湿之邪袭扰，可生喘息难卧、气促身重等症。《素问·灵兰秘典论》指出“肺者，相傅之官，治节出焉”［4］。肺为水之上源头，能“通调水道”（《素问·经脉别论》），肺气能调控全身气、血、水液的代谢转运，“肺朝百脉、主治节”的功能失调对慢性心力衰竭心室重塑的发生发展有着重要影响［8］。慢性心力衰竭为慢性病程，非朝夕即病，其以脏腑功能衰损为本，加之病程日久，使得脏腑对气血津液的输布代谢失常，遂邪气内生，易让机体呈瘀滞之态势，乃致经络受扰，血脉痹阻，既“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”（《素问·痹论》），且“水病则累血，血病则累气”（《血证论·阴阳水火气血论》），心、肺、脾、肾、三焦与水、血、气的正常生成代谢有着密切关系，若脏腑病，则易累及此三者，从而引起和（或）加重水饮、瘀血、气机不调而促使慢性心力衰竭的发生发展，瘀水胶结、耗气化毒贯穿于全过程，且能导致心衰恶化，产生诸多危急重症［9］。杨德钱教授认为慢性心力衰竭以心功衰损、宗气虚陷为基本病机，心病则温煦行血乏力，肺病则气无所生，血脉失温、宗气不足则推动血液运行之力缺乏，从而导致血脉瘀阻，肺宣发功能失常，则汗液排泄障碍，导致废液停于心中，故而引起心衰、水肿［10］。重庆地区多山多江河，地势起伏，气候潮湿，人民喜食辛辣之品，地形特征和饮食习惯所滋生的内外邪气皆易形成脾虚痰湿之病态，更增水瘀搏结于内之险。慢性心力衰竭在外感六淫、饮食不节、情志内伤等都可诱发潜伏在内的瘀血、水饮，直犯心肺，阻塞心肺之脉络，即使本已衰损之脏所受濡养骤减，又增加其维持生理需求之负担，导致慢性心力衰竭急性失代偿，故而瘀水互结证也是心源性肺水肿后期的主要证型［11-12］。因此，杨德钱教授强调瘀血、水饮是慢性心力衰竭的关键病邪，故运用利水化瘀以使血脉迅速通和是治疗的关键。

2.3 调畅气机为要 《素问·举痛论》［3］云“百病生于气也”。气机为气的运动的高度概括，其涵盖了气运动的4种基本运动形式，既“升、降、出、入”。气机失调直接影响着人的正常生命活动，破坏内环境平衡，从而导致诸病丛生。心肺同居上焦，血脉相通，经络相连，位置相邻，构成相关的结构基础，二者在慢性心力衰竭病程中的病理生理相互联系和影响［13］。肝为刚脏，主疏泄，能条达气机，协助水液代谢输布，同时“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”（《明医杂著》）。脾主运化，为气机升降之枢纽，李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》明确论及“百病皆由脾胃衰而生也”。肝脾失调既能导致气机不调，又使机体失养，尚可引起实邪留滞脏腑经络，故此虚实夹杂而病，日久遂发为慢性心力衰竭。三焦通行元气，疏布水液，为气血津液在人体内流转代谢的重要通道，三焦气化失司乃气机逆乱、痰饮水湿瘀血化生之源［14］，故三焦气机不利亦对慢性心力衰竭的发生发展有着重要影响。可见气机失调所致的气虚、气滞、气逆、气陷、气脱等体现在慢性心衰发病的全过程［15］。气机不调之害，在慢性心衰急性失代偿中尤其明显，肺与自然之气相通，容易受外感六淫及引动内生邪毒犯肺而导致肺部感染，肺部感染则使肺功受损，宣发肃降失调，气机、水液代谢紊乱，因此肺部感染是慢性心衰急性加重最常见的诱因之一，也是造成心功能短期恶化的重要因素，同时亦是造成急性心衰难以控制的重要原因［16］。杨德钱教授认为气机失调是慢性心力衰竭的特征性病机，可贯穿于疾病的始终，稳定期时常以气滞、气虚、气陷多见，急性失代偿期以气逆、气脱为主，气机失调于内，累及于心，遂生喘息气促、烦躁心悸、胸闷胸痛、咯吐痰涎等症，正如《素问·痹论》所论“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，噎干善噫，厥气上则恐。”因此，杨德钱教授在辨治慢性心力衰竭时注重调畅气机，将调气之法贯彻治疗始终，同时强调当依据病情特性选择合适之法以求改善临床症状。

3 辨治心得

基于以上认识，杨德钱教授将调和心功，祛邪降逆作为治疗慢性心力衰竭的基本原则，治法以温阳益气，利水化瘀，调达气机为主，兼用解毒、化浊、清热、涤痰、祛风等法。慢性心力衰竭分为稳定期和急性失代偿期，杨教授将其分而论治，强调在谨守病因病机的基础上，又需依据实际病情而选方遣药，不可执于定见定方。

3.1 稳定期 症见心悸气短，动则加剧，口燥咽干，体倦乏力，潮热自汗，面色少华，纳呆便溏，舌淡红或暗或边有瘀点，苔薄白或少苔少津，脉细数，属气阴两虚证，治以益气养阴，宁心活络，方选生脉升陷汤合补阳还五汤加减。症见心悸气喘，活动后加重，胸痛自汗，身倦体寒，肢体浮肿，下肢尤甚，尿少，面晦暗或苍白，舌胖大色淡或暗，苔白，脉沉迟弱，属阳虚水泛证，治以温阳化气，利水消肿，方选济生肾气丸加减。症见喘息气促，心悸心烦，活动后加重，胸闷痞满，咳吐痰涎，身重肢肿，纳呆便溏，舌淡红胖大边有齿痕或紫暗，苔白滑腻，脉弦滑，属痰浊痹阻证，治以通阳豁痰，泄浊活血，方选瓜蒌薤白半夏汤合利金汤加减。症见胸闷隐痛，心悸气短，动后加重，口苦咽干，喜叹息，情志失调易加重，脘腹胀满，舌淡红或暗，苔薄白或薄腻，脉弦细，属气瘀犯心证，治以疏肝理气，化瘀通脉，方选小柴胡汤合丹参饮加减。

3.2 急性失代偿期 症见心悸气促，胸闷喘息，稍动明显加重，端坐呼吸，神疲肢肿，咯吐痰涎，尿少，治以温阳益气，利水活血，平喘降逆，方选自拟强心利化汤加减（生黄芪、桂枝、制附子、葶苈子、益母草、栀子、杏仁、茯苓、桔梗、丹参、生白芍、川牛膝、桑白皮、炙甘草）。症见胸闷喘息，稍动明显加重，胸痛不适，端坐呼吸，发热烦躁，口干口苦，咯黄黏痰，肢肿少尿，治以降逆宽胸，利水活血，清热解毒，方选自拟桑葶泄肺汤加减（桑白皮、葶苈子、黄芩、法半夏、太子参、矮地茶、化橘红、瓜蒌、鱼腥草、丹参、益母草、生黄芪、炙甘草）。症见心悸喘息难以平卧，张口抬肩，大汗淋漓，四肢厥冷，意识模糊，唇面发绀，尿少或无尿，治以回阳救逆，复脉固脱，方选四逆加人参汤。

3.3 经验药对 杨德钱教授临证立足于辨证论治，在谨守病因病机的基础上，善用药对来增强处方的疗效，现将其常用经验药对整理如下。1）黄芪配白术。黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，长于补肺脾之气，能利水消肿，“善治胸中大气下陷”。白术味苦、甘，性温，归脾、胃经，“善健脾胃，消痰水”，可“利小便”。此二药味甘能补，皆入脾经，能健脾益气以使宗气生化有源，又助脾主运化之功以使水液代谢有常，对于慢性心力衰竭各证型皆适用，尤宜神疲乏力、纳呆便溏、面色萎黄等症，常用量为黄芪15～50 g，白术10～20 g。2）桑白皮配葶苈子。桑白皮味甘、辛，性寒，归肺、脾经，“去肺中水气”，能“利水道”。葶苈子味辛、苦，性寒，归肺、膀胱经，“定喘促，除胸中痰饮”。此二药效于上焦，能泄肺中水湿、痰饮以恢复肺之清轻，使宣发肃降得宜而平喘，水道通调，利水消肿，能直接针对慢性心力衰竭急性失代偿所致急性肺水肿，常用量为桑白皮10～20 g，葶苈子10～15 g。3）桂枝配茯苓。桂枝味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经，能温通经脉，助阳化气，可“升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆”。茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经，健脾渗湿，其“最为利水除湿要药”。二药相配，既能温阳健脾，又可降浊利湿，对于心悸肢冷，尿少浮肿等颇为适宜，常用量为桂枝10～15 g，茯苓10～30 g。4）丹参配益母草。丹参味苦，性微寒，归心、肝经，活血祛瘀，清心除烦，其“善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也”。益母草味苦、辛，性微寒，归肝、心包、膀胱经，擅“消水行血，去瘀生新”（《本草求真》）。此二药相伍而用，一能祛心、肝之瘀血，二能调血生新，三能利水消肿，以达血水并治之功，对于心胸隐痛、尿少肢肿、舌质紫暗等多有良效，常用量为丹参10～20 g，益母草15～30 g。

4 病案举例

患某，男性，79岁，因“反复胸闷气促3年，加重2 h”于2020年8月23日18∶10入院。患者3年前无明显诱因感胸闷气促，伴有心悸、头晕，遂就诊于当地医院，完善相关检查后诊断：慢性心力衰竭；冠心病；高血压病3级（极高危）；腔隙性脑梗死等。治疗上予以降压、抗血小板聚集、降脂稳斑、利尿、扩血管等对症支持治疗，患者病情好转后出院。患者此后因“反复胸闷气促”而多次住院，经治疗后症状多能改善。2 h前患者无明显诱因感胸闷气促较前加重，伴心悸、烦躁，遂至本院急诊，急诊以“慢性心衰急性加重”收入院。入院症见：患者神清，精神差，胸闷气促，稍活动则加剧，心悸、烦躁，恶心欲呕，头晕，咳嗽，无胸痛、咯血，无恶寒发热，无腹痛腹泻，双下肢浮肿，纳寐一般，二便尚可。既往史：有慢性心力衰竭、冠心病、高血压病3级（极高危）、腔隙性脑梗死，长期规律服用厄贝沙坦、美托洛尔、阿托伐他汀钙片、拜阿司匹林。入院查体：心率116次/min，呼吸 30次/min，血压181/100 mmHg。神清，精神差。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显湿啰音。心率116次/min，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢中度凹陷性浮肿。四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射（++），克氏征、巴氏征（-）。舌胖大暗红，苔白腻，脉弦疾。血常规：白细胞13.53×109/L，嗜中性粒细胞百分比86.30%，红细胞4.06×1012/L，血红蛋白128.00 g/L，血小板263.00×109/L；C反应蛋白65 mg/L；降钙素原0.88 ng/mL；肌钙蛋白T 189 pg/mL；NT-proBNP 21 865 pg/mL；肌酸激酶同工酶103 ng/mL，肌红蛋白413 ng/mL，磷酸肌酸酶516 U/L，乳酸脱氢酶510 U/L；随机血糖8.1 mmol/L；血气分析：pH 7.31，PO288 mmHg，PCO233mmHg，HCO3-19.5 mmol/L，SBE-4.6 mmol/L，ABE-5.1 mmol/L；肌酐112 μmol/L；肝功能、二氧化碳结合率、电解质常规、乳酸、凝血常规+D-二聚体、血脂常规、同型半胱氨酸未见明显异常。颅脑+胸部CT：1）脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变；2）双侧基底节区、额叶区稍低密度斑点影，考虑腔隙性梗死灶；3）双肺多叶见斑片状、条片影及絮状影，以肺门区显著，心脏增大，心包少量积液，双侧胸腔积液，考虑心源性肺水肿可能；4）冠脉钙化。床旁心电图：窦性心动过速；ST段压低（Ⅱ、aVF、V5、V6）；T波倒置（V5、V6）；房性早搏。依据患者症状、体征、病史及相关检查，中医诊断：心衰病水气凌心、血脉瘀阻证。西医诊断：1）慢性心力衰竭急性失代偿；2）冠心病，不稳定型心绞痛，心脏扩大，心律失常-房性早搏，心功能Ⅳ级；3）高血压病3级（极高危）；4）腔隙性脑梗死；5）肝内多发囊肿；6）多浆膜腔积液（心包、胸腔）。入院后予以吸氧、利尿、改善心肌代谢、降压、抗血小板聚集、降脂稳斑、抗感染、化痰、维持内环境稳定等对症支持治疗。2020年8月24日查房：患者神清，精神差，仍感胸闷气促，稍活动则明显加重，心悸，偶有胸痛，咳嗽，咳少量白色黏痰，不欲饮食，四肢欠温，双下肢浮肿。舌胖大暗红，苔白腻，脉弦数。治法：温阳益气，降逆平喘，利水化瘀。处方：强心利化汤加减：制附子10 g（先煎），桂枝10 g，生黄芪18 g，葶苈子10 g，矮地茶20 g，杏仁10 g，丹参15 g，黄芩15 g，茯苓20 g，桔梗15 g，益母草30 g，生白芍10 g，桑白皮 20 g，栀子10 g，炙甘草 6 g。3剂，日1剂，水煎服，分3次温服。2020年8月25日查房：患者胸闷、气促较前明显改善，活动耐受程度较前好转，偶有心悸、胸痛，小便量较前明显增多，余症大致同前，嘱继续服用中药汤剂。2020年8月27日查房：患者精神转佳，感胸闷（程度较前明显减轻），偶感心悸、胸痛，咳嗽，咯少量白色黏痰，无明显气促，食欲好转，双下肢浮肿。舌胖大暗红，苔薄白腻夹黄，脉弦细。治法：温阳益气，利水化瘀，理气健脾。处方：强心利化汤加减：制附子10 g（先煎），桂枝10 g，生黄芪30 g，葶苈子 10 g，矮地茶 15 g，紫苏梗 10 g，杏仁 10 g，丹参15 g，黄芩 15 g，茯苓 20 g，桔梗 10 g，益母草 15 g，生白术10 g，桑白皮10 g，栀子10 g，炙甘草6 g。3剂，日1剂，水煎服，分3次温服。此后患者病情逐渐好转，于2020年9月1日出院。出院后患者规律于门诊就诊，病情稳定。

按语：本案患者高龄，脏腑亏虚日久，邪气内生发为心衰，以心功衰损、宗气下陷为基本病机，受外感六淫、饮食不节、情志失调等引动伏匿之邪毒、水饮、瘀血等邪，既加重脏腑之虚，又使气机逆乱于内，遂而导致慢性心力衰竭急性失代偿，属慢性病程急性加重。本案在西医常规治疗的基础上，运用中医学思维，以调和心功，祛邪降逆为大法，治以温阳益气，降逆平喘，利水化瘀，方选强心利化汤化裁为用以振衰救急，攻补兼施，标本同治，故而能取得较满意的临床疗效。