五风穴联合晕听区针刺与前庭代偿理论探讨*

吴 炜 王敬卿 惠 振△

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京210002）

前庭系统是人体重要的平衡系统，包括外周前庭与中枢前庭两个部分。外周前庭指半规管及耳石器，中枢前庭包括脑干前庭神经核、小脑、大脑皮层等在内的神经核团和广泛联络纤维结构。外周前庭感受器通过前庭神经以脉冲放电的形式不断向双侧前庭神经核团发送信号，维持双侧前庭张力平衡。前庭代偿是一个主动修复过程，修复耗时长短和效果个体差异很大，因此促进前庭代偿对于前庭损伤患者将会明显受益。目前在临床工作中主要以前庭康复训练的方法促进代偿，且基本以患者居家自行锻炼方式开展。前庭康复本质是一种行为-认知疗法，患者依从性不高，疗效差异较大。近年来不少医家研究发现，针刺能够有效治疗眩晕及平衡障碍。本文探讨了针刺五风穴（双翳风、双风池、风府）及晕听区与前庭代偿之间的密切关联，以期为针刺促进前庭代偿提供理论依据，为前庭病变临床治疗提供可行方法。

1 前庭代偿

前庭系统受损后，患者会出现眩晕、失平衡（前庭-脊髓反射障碍）、眼球震颤（前庭-眼反射障碍）等，而前庭受损造成的各种症状可在几天后逐渐减轻，甚则数周至数月基本恢复正常，这种现象称为前庭代偿。来自前庭、视觉、躯体感觉/本体感觉这3种系统的感觉信息以复杂的方式集成整合到大脑中，以产生最终的运动输出到肌肉群，从而保持凝视、头部和身体的姿势，并控制静态和动态平衡。

急性前庭病变，首先建立中短期自发性，基于前庭神经核团的生物学改变为主的静态代偿［1］，主要取决于前庭损伤病因及天然的中枢可塑性，通过前庭核静息电位的失衡到再平衡，对应前庭障碍的静态症状（包括自发性眼震、反向偏斜和眼球扭转、头部及身体倾斜、眩晕等）。而动态代偿的建立晚于静态代偿［1］，取决于患者本身脑功能、视力及深感觉等储备条件，需要诸多中枢神经机制参与，主要是脑干和小脑通路的重塑，对前庭-眼反射的中枢调控以及复杂环境下的平衡重调。

前庭代偿发生于中枢神经通路，有赖于其他感觉的正常输入（对侧前庭觉、视觉、本体觉）和包括前庭神经核和小脑等许多中枢结构的整合功能，机制主要通过细胞恢复、自发性恢复、前庭习服、前庭适应这5个方面来实现。第一，细胞恢复及自发性恢复机制与前庭神经核复合体静息放电再平衡相关，主负责静态代偿。急性前庭损伤后数小时内早期基因可被上调，紧接着几小时和几天内又可诱发分子细胞反应，包括炎症标志物、神经保护及营养因子、神经营养因子（BDNF）、应激轴激活标志物（CRF）的升高［2］。同时，细胞增殖与分化加快，促使具有γ-氨基丁酸（GABA）能表型的神经胶质细胞和神经元的产生，以促进前庭神经核发生组织重构。患侧前庭神经核细胞内在兴奋性的提高与对抑制性神经递质（如GABA和甘氨酸）敏感性的降低相结合，以此抵消最初前庭损害以及恢复两侧的平衡活性［3］。第二，前庭习服及适应及主负责动态代偿［3］。习服可能与前庭中枢的重塑有关，通过相同刺激的单调重复，逐渐减少对刺激的反应以减轻前庭病变诱发的中枢与外周水平之间的不对称性，直至反应完全消失。适应主要是通过前庭中枢整合机制的完善和抑制机制的形成，可包括感觉和行为替代，感觉替代尤为关键。运用其他感觉进行重新加权来代偿前庭信息的丢失，前庭损害患者可以选择新的参照系（如视觉、本体觉）来完成姿势控制和定向感知。

由此可见，动态前庭功能的恢复在前庭代偿中较为重要，需要大脑促进替代过程和新的操作模式，其中突触重塑（神经发生、星形胶质生成、突触形成）又成为动态代偿长期运行的潜在结构机制［4］。目前在促进前庭代偿方面主要以前庭康复训练为主，包括前庭眼反射训练、前庭脊髓反射训练、视觉强化训练、防跌倒训练等，让患者在不断地训练中适应前庭病变，并重新建立反射。早在2007年就有高质量随机对照研究证实了前庭康复的安全性及有效性［5］，但目前国内还没有普遍开展前庭康复训练，缺少专业的前庭康复治疗师，即使开展康复锻炼，也基本上是以医师指导下的患者居家自行锻炼为主，这样造成患者依从性不稳定，疗效差异较大。

近年来研究发现，针灸对于前庭损伤引起的眩晕疾病具有确切的疗效，且穴位、手法能做到标准统一，方便易于操作，值得深入探讨。

2 五风穴与晕听区

五风穴为双翳风、双风池、风府，是南京市中医院脑病科在临床工作中总结多年治疗眩晕疾病经验基础上逐步优化的有效针刺处方。笔者从传统中医经络循行分布与现代神经传导相结合的角度探讨五风穴及晕听区与前庭代偿的密切关联。

2.1 翳风

翳风穴最早见于《针灸甲乙经》，归属手少阳三焦经，为手足少阳经之交会穴。翳，原指羽扇，状如耳形，因其在风池之前耳根部，为耳垂所掩蔽，故名翳；风，指风邪，能祛风邪所致疾患；穴按之引耳中，以耳为之蔽风，故称翳风。翳风穴能祛风通络，通窍聪耳。研究发现，针刺翳风穴能够缓解眩晕症状，促进前庭功能的恢复。首先，针刺翳风穴可直接改善局部循环，加速血液循环，增强组织代谢性，促进损伤神经再生修复，改善神经功能障碍［6］；其次，翳风穴关联舌咽及迷走神经等组织结构，针刺可刺激舌咽、迷走神经等传递兴奋，重新建立反射弧，从而激发相应脑组织的代偿功能［7］；再者，针刺翳风穴可直接刺激大脑相关神经节或局部外周神经末梢或其他感受器，调节神经血管舒缩功能，扩张前庭动脉等微血管，改善内耳微循环，促进膜迷路及前庭功能恢复［8］。可见针刺翳风穴可直达病所，通过改善内耳微环境等作用促进神经修复，重建前庭功能。

2.2 风池

风池穴首见《灵枢·热病》，归属足少阳胆经，为手足少阳经、阳维脉之所会，阳跷脉之所入。风，指风邪；池，意凹陷；穴处凹陷如池，故称风池。《通玄指要赋》曾言“头晕目眩，要觅于风池”。风池穴为风邪蓄积之所，是搜风要穴，能平肝息风、清利头目、醒脑开窍、除晕止眩。研究发现，针刺风池穴可调节动脉系统肾上腺素与胆碱能神经纤维，调节血管运动平衡和舒缩功能，促进局部炎症水肿吸收，缓解软组织压迫，改善椎动脉痉挛，提升椎-基底动脉平均血流速度改善供血［9］；另外，针刺风池穴可通过改善血管阻力和血管弹性，促使血管侧支循环的建立，增加脑血流量，改善脑组织灌注［10］。可见针刺风池穴对于改善后循环血流动力学指标有明显效果。前庭神经核为脑干表浅神经核团，对缺血缺氧敏感，而前庭神经核在前庭代偿中作用首当其冲，针刺风池可能通过改善前庭神经核团及小脑供血供氧，促进前庭功能在脑干前庭神经核团及小脑水平的初级代偿。

2.3 风府

风府穴首见《素问·骨空论篇》，归属督脉，为督脉与阳维脉、足太阳经之所会。风，指风邪；府，即集聚处；穴当风邪易侵之处，故称风府。《通玄指要赋》记载“风伤项急，始求于风府”。《素问·骨空论》也言“大风颈项强，刺风府”。可见风府穴主一切风疾，能散风息风、通官开窍、治脑中百病。研究发现，风府穴位于颈与脑的交界处，靠近椎-基底动脉，针刺此穴亦可有效治疗眩晕，其机制可能为使针感直接通过枕骨大孔及延髓中枢放射至颅内，从而直接改善脑内相关功能［11］；其作用与风池穴类似，可扩张脑血管，在改善后循环供血，促进前庭初级代偿方面发挥重要作用。

2.4 晕听区

晕听区，为焦顺发头针中的一个头针刺激区，位于头部两侧，自耳轮尖直上1.5 cm处，向前后各引2 cm水平线，此长4 cm的水平线为此区，相当于大脑皮质颞上回中部在头皮的投影区。前庭神经刺激后可激活不同皮质区域，同时并行处理前庭信息，激活的前庭皮质投射区域主要位于与前庭神经刺激同侧的颞顶皮质，运动皮层的对侧前部，同侧额叶或前额叶，对侧顶叶皮质［12］。目前认为颞上回可能为前庭中枢重要部分，正与晕听区体表位置对应。针刺晕听区能有效治疗内耳性眩晕及耳鸣等疾病。研究发现，针刺晕听区可通过神经反射刺激听觉中枢，改善内耳迷路淋巴循环功能，减轻水肿，从而缓解内耳末梢氧供应［13］；同时，针刺晕听区可扩张大脑皮层血管，改善血液循环，增加供血供氧，良性调节中枢神经功能［14］。另有研究认为，由于海马位于颞叶内侧面，关联记忆、精神、行为，针刺晕听区可能缓解海马损害所引起的方向定位等功能障碍；更重要的是针刺晕听区可激发前庭神经功能，尤其是中枢皮层部分功能［15］。可见针刺晕听区可通过激活前庭皮层区域，促进前庭信息的接收与处理，加速前庭代偿。

3 五风穴联合晕听区针刺促进前庭代偿协同机制

3.1 经络学说

五风穴及晕听区涉及手足少阳经、足太阳经、督脉及阳维脉。手少阳经“系耳后直上……出走耳前”、足少阳经“在头颈部循行向上到达颞部，下行至耳后”，双侧翳风联结手足少阳经，双侧风池联结足少阳经及阳维脉，风府联结督脉及阳维脉，晕听区相当于颞后线联结督脉。而足少阳经及阳维脉循行于侧头部，督脉为阳脉之海、循行于头项正中部，这3条经脉均循行于头部，阳维脉本身又可联络诸阳经以通督脉，故五风穴及晕听区为3条经脉重要结点，加强了3条经脉的联系。

针刺五风穴及晕听区能够督领全身阳气，调和一身阳经气血，脑髓得充，清窍得养，有效缓解眩晕诸症。现代研究也表明五风穴及晕听区相关穴位的协同针刺能够明显缓解后循环缺血性眩晕、颈源性眩晕以及耳源性眩晕等患者的眩晕及步态不稳等严重程度，缩短其持续时间，改善后循环血流动力学指标，促进前庭功能恢复，且优于其他针刺法。

3.2 现代医学

3.2.1 感觉替代角度 前庭损伤后，动态代偿的感觉替代可通过平衡三联中的视觉和本体觉实现。穴位处存在针感感受器，以深部感受器为主，五风穴位于头颈部，涉及的主要是颈部本体感受器。针刺五风穴可通过促进对本体觉的重新整合来促进前庭信息的代偿。首先，针刺作为一种兴奋的外源性刺激，通过刺激五风穴及晕听区，刺激头颈部周围的皮肤、肌肉等外周感受器，提高对外界刺激的敏感性，在一定程度上增强了外周感受器获取本体感觉的灵敏性，从而增强了本体感觉传入信息代偿；其次，通过针刺五风穴及晕听区可刺激周围感受器产生神经冲动，通过感觉传导通路传至中枢神经系统，递至大脑皮层，促进感觉生成同时激活相应前庭皮层处理前庭信息；另外，五风穴邻近延髓等部位针刺在促进大量感觉冲动及本体信息传入中枢同时，还可通过感觉信号的传导与反馈，不断强化应答信息，增强其与大脑的接触，加速重建反射回路，加强建立本体感觉，替代丢失的前庭信息。

3.2.2 神经化学角度 不同的神经递质和神经调节剂在动静态前庭代偿中均具有重要作用［5］，通过调节相应的神经递质能够改变前庭损害恢复过程及代偿水平。

已有研究表明针刺可使机体组织向中枢传递电信号，调节神经递质γ-氨基丁酸（GABA）释放［16］，针刺五风穴可能通过调节神经兴奋因子与抑制因子的转录，促进GABA受体生成来促进前庭代偿。另外，针刺督脉穴可减少一氧化氮合成酶（iNOS）mRNA的表达，调节一氧化氮合酶（NOS）合成［17］，针刺五风穴及晕听区可能通过调节一氧化碳（NO）改善双侧前庭不对称比，调控前庭代偿，这与NO作为兴奋性神经递质参与双侧前庭信号由外周向中枢传递维持平衡基点机制有关。同时，前庭修复可通过外周感觉毛细胞的再生或前庭神经结构的修复使受损功能恢复至前庭受损前状态［3］，可利用细胞恢复达到静态代偿，同样亦是动态代偿中前庭适应过程。而研究发现，针刺头穴可提高脑源性神经营养因子（BDNF）mRNA表达［18］，上调胶质纤维酸性蛋白（GFAP）表达［19］，针刺五风穴及晕听区可能通过调控BDNF及GFAP，激活神经营养信号通路，缓解神经胶质细胞受损，进而改善前庭神经元损伤，促使损伤前庭神经修复和再生，加速前庭代偿。五风穴与晕听区位于头颈部，针刺其更能促进脑部相关神经递质的释放与调节，不仅可增强局部神经元敏感性，对于脑部神经元可塑性—前庭代偿的基础具有重要意义，对于动静态代偿调控亦具有实践效用。

因此，针刺五风穴及晕听区，可能通过刺激神经感受器，使传入的针感反射性作用于神经系统各级水平，激活脑干网状结构，调动中枢神经化学通路，增高皮质兴奋性，抑制前庭神经元损伤，促进其重组能力以加速前庭代偿。但目前临床缺少明确对应的五风穴及晕听区与前庭代偿机制之间的实验数据支持，有待后期试验研究进一步探索与挑战。

4 临床应用

4.1 病例1

患某，女性，66岁，因“眩晕伴恶心呕吐4.5 h”于2020年11月10日就诊。患者当日晨4∶00无明显诱因突发眩晕，视物旋转，不能睁眼，恶心呕吐，伴心慌轻度汗出，至急诊就诊，查头颅CT提示双侧基底节区及侧脑室旁腔隙性脑梗死可能，血常规示白细胞总数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数增高，临时输液治疗后，仍有眩晕伴恶心呕吐，收住入院。入院查体可见：自发性水平左向眼震，床边甩头试验阳性。查眼震视图可见扫视试验潜伏期延长，Ⅲ型视跟踪不良；温度试验提示右侧水平半规管瘫。视频甩头试验示右侧水平管、前管高频前庭眼反射（VOR）增益下降伴扫视，结合温度试验及病史，考虑右侧前庭神经炎。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。入院中医诊断：眩晕，风痰阻络证。西医诊断：前庭神经炎。住院予急性期激素联合营养神经疗程（6 d）治疗，配合针刺“五风穴联合晕听区加减”治疗（五风穴、晕听区、足三里、三阴交），后患者诉眩晕改善，症情平稳，11月16日出院，但仍有头晕不适，轻度自发性水平左向眼震，行走欠稳，予门诊针灸1周治疗。总计针刺“五风穴联合晕听区”疗程14 d，患者头晕改善，行走尚稳，无自发性眼震。半月后再次复诊，诉诸症未发，复查视频甩头试验示VOR增益值及双侧不对称比正常。

4.2 病例2

患某，女性，63岁，因“头昏10余年，加重3 d”于2021年1月11日就诊。患者10余年来反复发作头昏沉不适，发作时间不固定，头重，无恶心呕吐、耳鸣等，曾口服药物治疗，效果不显。近3 d患者自觉头昏发作频繁，门诊就诊。专科查体未见阳性体征。查头颅MRI示脑内少许腔梗灶；脑动脉硬化，TCD：椎-基底动脉供血不足。血液流变学：全血黏度值、全血高切还原黏度、红细胞聚集指数等偏高。舌质红，苔薄黄，脉滑。中医诊断：眩晕，痰浊上蒙。西医诊断：后循环缺血。门诊予针刺五风穴联合晕听区，治疗14 d后患者诉头昏发作次数及程度较前减轻。半月后复诊，诉头昏未作，复查TCD及血液流变学指标改善。

按：两例患者均为老年女性，脏腑功能失调，肝脾肾亏虚，易生风痰瘀等病理产物，影响气血运行，痹阻脑络，发为眩晕。故五风穴联合晕听区针刺基础上可辅以调和肝脾肾、培补正气之穴（如足三里、三阴交、气海等），治疗有效，提示可能与其改善脑缺血、促进前庭代偿，从而促进前庭功能恢复有关。

5 结语

国际巴拉尼协会将前庭疾病分为急性前庭综合征、发作性前庭综合征和慢性前庭综合征，其导致前庭病变的病因多种多样，但殊途同归，最终都要通过前庭代偿实现功能的重建。本文通过传统中医经络循行与现代神经传导相结合，探索了针刺五风穴及晕听区促进前庭代偿的相关理论，并以临床验案举隅，为前庭病变的临床治疗提供了可行的思路及方法。