郭永红教授运用柴胡桂枝汤结合平衡针治疗肩周炎临证经验

刘思琪 郭永红

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 431000；2.湖南省衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421001

肩周炎是指肩关节囊及其周围的软组织因急、慢性损伤或退行性变导致的慢性无菌性炎症[1]，属中医“痹证”范畴，好发于50岁左右的中老年，临床上多以肩部疼痛、肩周压痛、肩关节活动障碍为主要表现[2]。目前临床治疗肩周炎西医多采用非甾体类抗炎药、局部浸润麻醉、超声下黏连松解术等方法，虽可取得一定疗效，但容易反复、不良反应较大[3]。中医疗法治疗肩周炎成本低，绿色安全，能够有效缓解疼痛，促进肩关节功能及生活质量改善，降低复发率，值得在临床中推广运用[4]。

郭永红教授从事中医临床工作20余年，擅长以中医药防治颈、肩、腰、腿痛及脊柱相关疾病，深受患者好评。笔者跟诊郭教授学习1年余，受益匪浅，现将郭教授治疗肩周炎经验介绍如下。

1 病因病机

肩周炎属中医“痹证”范畴，多数医者认为该病病机为肝肾亏虚，夹杂外邪、瘀血等而发病，病位在肩部，病性为虚实夹杂，与肝肾相关[5]。郭永红教授根据肩周炎发病部位、特点及症状分析，认为肩周炎多属太阳少阳并病，基本病机为营卫不和、少阳枢机不利。

肩周炎主要是以肩部疼痛及关节活动障碍为主症，多累及背部，根据《灵枢·经别第十一》中描述的经络走行，肩背部在治疗中应考虑太阳经和少阳经[6]。《灵枢·本脏》云：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也”；《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”；太阳主表、主营卫，少阳为表里出入之枢纽，太阳少阳并病，则营卫不和、少阳枢机不利，导致腠理不密、开阖失司、肝胆失于条达，风寒湿邪趁虚侵袭肢体经络，气血运行不畅，阻塞肩部经脉肌肉关节，发为本病。

2 诊疗思路

郭永红教授在临床中发现，肩周炎患者多表现为肩部疼痛，肩关节活动受限，肩周压痛(以肩外侧及肩后侧较多见)，并向颈背及肘部放射，究其病因病机，多为营卫不和、少阳枢机不利，引发该病。故郭永红教授临床多用柴胡桂枝汤加减以达调和营卫、和解少阳之功。《伤寒论》有云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，其中“支节烦疼”是对肩周炎症状的对应表述。柴胡桂枝汤由“桂枝一两半，黄芩一两半，人参一两半，甘草(炙)一两，半夏二合半(洗)，芍药一两半，大枣六枚，生姜一两半，柴胡四两”组成，即小柴胡汤一半加上桂枝汤一半组合而成，桂枝汤调和营卫，既可解太阳肌表，又可调诸经之肌表；小柴胡可解少阳半表，又可和三阳之表，两方合用，可调和营卫，运转枢机，经气得利，肝气条达，肝柔血藏，筋有所养，症状自消[7]。如患者心情抑郁、烦躁，夜间睡眠困难，可加酸枣仁、龙骨、牡蛎、郁金、合欢花等解郁助眠；对于疼痛难忍者，可加全蝎、蜈蚣、延胡索加强止痛效果；如患者疼痛如刺，痛有定处，痛处拒按，可加姜黄、川芎等活血止痛。

平衡针法是我国著名针灸专家王文远主任医师融合了中医的阴阳学说、针灸学说以及西医的神经交叉学说、生物全息学说所创立的，在临床中治疗疾病 “以通为用”，其主要是通过调通经脉，反馈信息，调其气血，恢复平衡，达到治愈疾病之目的[8]。相关研究[9-10]表明平衡针法具有抗炎，改善血液循环，松解组织粘连，调整神经通道，刺激止痛物质分泌，从而达到止痛的效果。平衡针治疗疾病采用一病一穴的方式，以左右交叉取穴方式，采用强刺激行针，产生针感后即出针，不留针，临床上多选用肩痛穴(位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处)治疗该病。郭永红教授在临床上治疗时除了选用肩痛穴外，还以局部近端取穴“肩三针”，再根据患者的疼痛部分选取相应的穴位，如肩后疼痛明显者加后溪、昆仑、大杼；肩前疼痛明显者加阴陵泉、尺泽；肩外侧明显者加手三里、外关等。

3 验案举隅

患者万某，男，49岁，修理工，2019年4月1日初诊。主诉：左肩部疼痛伴活动受限3个月，加重1周。现病史：患者诉3月前开始出现肩部疼痛，上举受限，遂至某中医馆(具体不详)就诊，予以口服中医(20剂，成分不详)、针灸、推拿等治疗后，稍有缓解，但仍有疼痛，上举受限。遂于3月12日至南华大学附属第一医院就诊，查肩部MRI示：左肩关节积液，肩峰下及三角肌下滑囊少许积液；左肩锁关节退行性病变。诊断为“肩周炎”，予以口服塞来昔布及封闭疗法后，患者症状缓解。1周前患者因受凉后，再次出现左肩部疼痛，上举、外旋均受限，至我院就诊。入院症见：左肩疼痛，并向颈背及肘部放射，影响睡眠，左肩上举、外旋受限，颈肩部紧缩感明显，肩部怕冷，口苦不干，时有汗出，纳可，二便调，舌淡红，苔薄黄，舌底脉络红紫迂曲，脉弦细。查体：左肩关节肩周压痛阳性，以外侧、后侧为主，右肩关节活动可，左肩关节上举120°，外旋40°。西医诊断：左肩关节炎；中医诊断：肩痹之太阳少阳并病。方用柴胡桂枝汤加减：柴胡 24 g，桂枝 12 g，黄芩 10 g，芍药 12 g，法半夏 10 g，人参 10 g，炙甘草 6 g，姜黄 15 g，威灵仙 15 g，葛根 20 g，枣4粒，姜3片。水煎服，日1剂，早晚温服。另每日予以针灸治疗，选穴：右侧肩痛穴、左侧肩三针(即肩髃、肩前、肩贞)、外关、后溪、昆仑、阳陵泉、大杼，阿是穴，治疗时先针刺右侧肩痛穴，患者取坐位，充分暴露右侧肩痛穴，医者用酒精棉球消毒双手和进针点，采用一次性使用无菌针灸针(生产厂家：天津苏州医疗用品厂有限公司，批号：170212，规格：0.30 mm×75 mm)行直刺法进针，以泻法为主，待患者感明显向上传导为宜，同时嘱患者由慢到快活动患肢，做上举、外展、外旋、内收等功能锻炼，不留针；左侧肩三针(即肩髃、肩前、肩贞)、外关、后溪、昆仑、阳陵泉、大杼等针刺点以泻法为主(所用一次性使用无菌针灸针规格：0.30 mm×40 mm)，进针方法同肩痛穴，针刺得气后加艾柱(直径2 cm、高2 cm)，待艾柱烧完冷却再出针。连续治疗7天。2019年4月8日复诊，患者左肩疼痛明显减轻，外旋无明显受限，上举仍稍有困难，颈背及肘部疼痛明显改善，颈部紧缩感消失，肩部怕冷改善，口晨起稍苦，纳可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。患者继续服用上方，配合每日针刺，7日后，疼痛、怕冷、口苦等症状消失，无明显活动受限，舌淡红，苔薄白，脉弦。治疗结束1月后回访，未再复发。

按语：郭永红教授认为治疗肩、背、颈部疼痛，应从太阳、少阳论治，方选柴胡桂枝汤，患者疼痛日久，久病入络，气滞血瘀，又感受风寒之邪，加姜黄、威灵仙祛风通络止痛；颈肩部紧缩感明显，怕冷，经云“太阳病，项背强几几……葛根汤主之，”故加葛根解肌生津通阳。“知针知药，固是良医”，临床治疗疾病多采用针药结合，达到内外兼治，增强疗效的作用。肩痛穴为治疗肩周炎经验效，“肩三针”为局部取穴，患者肩周压痛以外侧、后侧为主，肩外侧归属少阳经，肩后归属太阳经，根据“经脉所过，主治所及”选穴原则，加上外关、后溪、昆仑、阳陵泉、大杼等少阳、太阳经脉上的穴位，诸穴远近相配，使经脉得通、气血得和、病邪自去、疼痛自止。患者肩部怕冷，故加灸法以达祛风散寒、疏通经络的作用。

4 小结

肩周炎易复发，难以根除，对人们的日常生活及工作严重影响。郭永红教授经过对20年的临床经验总结，发现桂枝汤联合平衡针治疗肩周炎，具有安全、有效、简便、成本低的优点，值得在临床推广。同时在临床中治疗肩周炎时注意与肩袖损伤、肩峰撞击综合征、肩关节不稳、颈椎病的疾病相鉴别，以防失治误治耽误病情。