陈莹教授治疗月经过少经验撷菁

李 越 陈 莹

1．辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

月经过少是指月经周期正常，经量明显少于原1/3，或经期不足2天，甚至点滴即净者。又称“月经量少”“月经涩少”[1]。近年来此病的发病率逐渐增高，易渐发为闭经、不孕等疾病，对患者生活和工作影响明显[2-3]。现代医学未将月经过少确定为一种疾病，往往常将其视为多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰等疾病的一种临床表现[4-6]。然临床上常遇到一些理化检查报告均正常的月经过少患者，现代医学通常采用激素治疗以增内膜厚度，可以短时间内改善症状，停药后易复发且易影响月经周期[7]。中医药的治疗往往追本溯源，治病求本，通过调整各脏腑功能及气血运行恢复正常月经，远期疗效显著。

陈莹教授为辽宁省名中医，长期致力于中西医妇产科学临床、教学、科研工作近40年，总结了大量治疗月经类疾病的经验。其中对月经过少的治疗更是见解独到，将其整理如下。

1 病因病机

“邪之所凑，其气必虚”，陈莹教授认为此病的发生以脏腑虚弱为主，尤责脾肾。脾肾不足，影响气血运行，成痰成瘀，冲任胞宫虚弱或受阻，发为月经过少。如《女科证治准绳》中述“经水涩少，为虚为涩”。虚者，先后天化生不足，经血乏源，致血海不充，无以为下；涩者，有形实邪阻滞，冲任不畅，致血海凝滞，当下不下。然本病病因以脾肾两虚为主，痰瘀阻滞为标。总属本虚标实之病。

1.1 脾肾两虚为主 中医认为脾肾功能正常对月经的正常满溢至关重要。《素问·上古天真论》中早已明确指出月经的生成全赖肾精肾气充足。而后《医宗金鉴精选》在天癸月经之原中，又述“先天天癸，谓肾间之动气，乃禀自父母，资其始也；后天精血，谓水谷之所化，得之形成之后，资其生也。”即天癸生于先天父母之精，而滋养于后天脾胃化生的气血[8]。 《医学正传》中言“月经全借肾水施化，肾气既乏，则经血日以干涸”。若肾气未充或先天禀赋不足、房劳多产或手术外伤等伤肾，均可影响肾的生理功能，而致肾阴阳失衡，肾精肾气不足。肾虚，经血化生乏源，血海日渐空虚，而致月经量减少。若脾胃本虚或过食生冷、或忧思过度伤脾，均可导致脾土虚。脾胃虚弱，难以克化水谷精微，濡养天癸，则天癸不足。又冲任隶属阳明，冲为血海，任主胞宫，脾土虚弱，冲任失养，致胞宫血海不充，经血过少。

1.2 痰瘀阻滞为其标 脾主运化，脾气脾阳充足是维持气血津液正常生成运化的根本，脾气脾阳虚，推动温化失常。清气不升，浊阴不降，水湿聚而为痰；营气化生不足，推动乏力，血行缓慢聚而为瘀。肾阳为一身阳气之根本，肾阳充足可温煦气血津液，助其正常运化。肾阳虚衰，阴阳失衡，虚寒内生，津液运行缓慢而成痰；寒主收引，血液遇寒则凝而为瘀。冲任调达是经血正常运行的根本，胞宫通畅是经血正常排泄基础。然痰瘀阻滞冲任，壅塞胞宫，致经血运行不畅，胞宫不充，月经量减少。

2 治疗原则

本病的治疗以补肾健脾为主，一则使脏腑恢复其生理功能，脾可健运，肾可生精；二则减少痰瘀的产生，冲任调达，经血可行。肾阴阳平衡，肾精肾气充足，天癸正常化生，血海充盈；肾阳充足，温煦周身气血，气血得温则行，不再聚而为痰、凝而为瘀；肾阳又可上温脾阳，脾阳充足，脾气健运，气血津液可正常生成运化，清可升浊可降，水道通利，气顺血行，无以化痰成瘀。补肾健脾的同时兼以化痰，祛瘀，使原有病理产物及时排出，恢复气血运行，冲任畅达，血海得充。

治疗以分期论治为主，根据胞宫藏泻有时的特点，经前期及经期，治疗以理气化痰、活血化瘀为主，使痰浊、瘀血在胞宫满溢之际随经血而排出，予病邪出路，及早袪之；经后期及经间期，治疗以补肾健脾、养血调经为主，此时胞宫处于藏而不泻阶段，正是益肾填精之时，及时补益脾肾，填充血海，以备下次月经来潮。方药予自拟补肾化痰方，以补肾助阳、健脾化痰为主，并于经前10日加活血化瘀药，以助气血运行，使痰瘀尽袪。常配和使用中成药血府逐瘀胶囊(天津宏仁堂药业有限公司;国药准字Z12020223;每粒装0.4 g)，经前10日开始，6粒,日2次口服，经量较少时经期不间断口服，经量恢复至正常经量一半后服至月经第3天，经量恢复正常后，服至月经第1天。

3 遣方用药

陈莹教授根据前人经验，结合研究创立自拟方剂补肾化痰方: 菟丝子、鸡血藤各25 g，白术、泽泻、泽兰、茯苓各20 g，清半夏、香附、鹿角霜、茜草、陈皮、苍术、覆盆子、川芎各15 g，炙甘草10 g。此方在六君子汤的基础上加减，去方中大补元气的人参，偏重健脾祛湿；另方中重用菟丝子、鹿角霜，使全方偏于补肾助阳，菟丝子为君，又可滋肾阴，化天癸；加入泽泻、苍术增强健脾利水之效；茜草祛瘀通经，泽兰活血调经兼利水；鸡血藤行血补血调经, 尤善治血虚血瘀之证；川芎、香附两药合用，行血活血之力尤甚；覆盆子益肾固涩，且防行散太过；甘草调和储药。全方补而不滞，温而不燥，攻而不过，使脾肾得温得养，痰瘀得袪得利。

临床上根据患者的兼证不同酌情进行加减。颜面痤疮加枇杷叶、桑叶清肺热之类；若腹胀、反酸加神曲、鸡内金健胃消食之类；面有瘀斑、经血有块加王不留行、三棱破血逐瘀之类；心脾两虚致失眠、怔忡加夜交藤、龙眼肉、合欢花养血安神；肝气郁滞致经前乳胀、善太息加柴胡、郁金、荔枝核疏肝理气。用药时，陈莹教授强调应注意固护脾胃后天之气，脾胃健运才可发挥药物的最大功效。

4 典型病案

患者张某，39岁，已婚，孕2产1(顺产1，自然流产1)，工具避孕。2019年2月15日初诊，主诉:月经量减少5个月。现病史：平素月经周期为4～5/28～30天，量中，色暗红，血块(+)，无腹痛。5个月前开始经常熬夜，月经量进行性减少。末次月经:2月2日至4日，第二日2片卫生巾，余用护垫即可，色暗红，血块(+),经前轻微乳胀，经期伴腰酸、小腹坠胀，多梦，大便秘，纳可，小便调。否认药物、食物过敏史。舌质稍红边有齿痕，苔薄白，脉沉细。查激素示：E2:73.24pg/mL,P:0.84 ng/mL,T:0.37 ng/mL,PLR:10.14 ng/mL,FSH:6.39 mIU/mL,LH:8.49 mIU/mL。查彩超示：子宫内膜0.6 cm，余无明显异常。诊断：月经过少(脾肾两虚兼痰瘀证)。处方：①补肾化痰方减苍术，加火麻仁15 g，黄精12 g，黄芪、丹参、连翘、王不留行各10 g，14剂，温水冲服，每日1剂，早晚分服；②血府逐瘀胶囊，经前10日开始口服。

二诊：2019年3月22日，末次月经3月1日至5日，量较前稍增多，色暗红，仍有血块，有轻微小腹痛。自述服药后困倦，余无不适。舌质暗边有齿痕，苔薄白，脉沉细。处方：①上方减连翘、火麻仁，加薏苡仁12 g，苍术、路路通各10 g，黄芪改为15 g，14剂，温水冲服，每日1剂，早饭分服；②血府逐瘀胶囊。

三诊：2019年4月10日，末次月经4月3日至7日，量较前明显增多，余无不适。舌质稍胖大边有齿痕，苔薄白，脉沉细。处方：①补肾化痰方加藿香12 g，当归15 g，佩兰、蚕沙、黄芪、防风各10 g，21剂，温水冲服，每日1剂，早晚分服；②血府逐瘀胶囊。月经周期中持续服用中药汤剂，于经前10日开始口服血府逐瘀胶囊，按此周期服药，继续治疗2个周期，患者月经量逐渐恢复。停药3个月后，电话随访，月经量正常。

按语： 此患者已过五七，阳明脉本衰，又因经常熬夜暗耗精血，导致阴精不足，终累及脾肾。肾虚则肾精肾气不足，难以化生充足的天癸；脾虚则生成运化气血失常，致经血乏源，发为月经量渐少；阴虚生内热，灼煎经血，炼而成瘀，固见经血暗红伴血块，瘀阻气机，见小腹坠胀。脾虚，津液生成不足，又热灼津伤，而致便秘。腰为肾之府，肾虚则腰府失养而致腰酸。阴血不足，无以上输濡养神机脑窍，而致多梦。治疗应以补肾健脾为要，兼以袪瘀化痰通经。患者首次就诊时于经后期，即将到达经间期，固以补脾肾为主，予补肾化痰方，因阴虚内热加连翘，黄精，便秘加火麻仁，经前乳胀加王不留行，因苍术苦、温，免其过耗阴精固去之，先以补虚为要。经间期一过，胞宫欲泻经血，此期配合中成药血府逐瘀胶囊加强活血袪瘀之力，使瘀邪尽除。二诊时，虚火已除，大便通畅，减连翘、火麻仁，因服药后自觉困倦，加苍术、薏苡仁以健脾燥湿，增加黄芪用量，更助补气生血之力。患者仍有小腹痛，结合舌质暗以路路通通络活血、祛瘀通经。三诊时，经血已增，然结合舌脉其仍留有湿邪，遂于基础方上加藿香、佩兰健脾化湿之品，又加防风，取其以风胜湿之功，增强袪湿之效，黄芪、当归同用，补气以生血，使经血快速恢复如常。按此方法继续服药，两个周期后经血量恢复如常。

5 小结

陈莹教授认为本病以本虚为主，进而导致标实阻滞，故调节脾肾两脏，使其恢复正常生理功能是治疗月经过少的重中之重。治疗上分期论治，以补益脾肾为主，并顺应胞宫藏泻变化规律，于经前期及经期，着重活血行气，化痰袪瘀，适时泻邪，尽早祛除病理产物，使脾肾健运，冲任通畅，经血如常而下。