陈瑞雪治疗人工流产后继发性不孕的临床经验❋

方庆霞， 车 蕊， 隋 娟， 陈瑞雪△

(1.中国中医科学院西苑医院， 北京 100091；2.北京市昌平区中医医院， 北京 102200；3.中国中医科学院广安门医院， 北京 100053)

据统计，我国近5年内平均每年人工流产例数可达到1300万例[1]，人工流产术是避孕失败女性终止妊娠的一种方式，其所带来的生殖器炎症、子宫内膜损伤、内分泌紊乱等均可导致继发性不孕。通常我们将女子未避孕、性生活正常且与配偶同居1年而未孕者，称为不孕症[2]。其中，曾经有过妊娠者继而未避孕1年以上未孕者为继发性不孕。人流术后继发性不孕的患者受到自我、家庭及社会等各方面的压力，且受传统观念影响，部分患者担心受到轻视隐瞒病情而延误治疗。唐·孙思邈的《备急千金药方》中将原发不孕与继发不孕相区别，将继发不孕称之为“断续”[3]。

陈瑞雪教授是中国中医科学院广安门医院主任医师，博士研究生导师，从事中医妇科临床工作20余年，她继承妇科历代各家学说，结合临床实践，采用中西医结合方法治疗人工流产后继发性不孕，取得了较好的疗效。笔者有幸跟师学习,侍诊左右,获益匪浅。现将其治疗人工流产后继发性不孕的临床经验总结如下。

1 治病求因

陈瑞雪认为人流术后继发性不孕不外乎瘀血内停、外邪入里、冲任损伤、气血亏虚这4个方面的关键病机。人工流产术后宫腔败血不下，恶露不尽，瘀血内停于胞宫，使种子无所，且人工流产术使阴户大开，外邪乘虚直入胞中，与瘀血相搏，入里化热，损伤内膜，故难以受孕。“冲为血海，任主保胎”，人为终止妊娠损伤冲任，耗伤气血，胞宫失养故不孕。

陈瑞雪临床治病主张中西医结合、中医辨证治疗的同时借助现代医学的先进技术，两者相须为用。人工流产是一种宫腔内金属器械的损伤性操作，大量临床观察发现吸宫、刮宫过度可能伤及子宫内膜基底层，造成宫腔或宫颈黏连。人工流产术还可能造成慢性生殖道炎症，导致输卵管黏连、梗阻，丧失拾卵功能。此外，刘培等[4]研究认为人为中断妊娠,使体内孕激素水平急剧下降,会造成下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱影响卵巢功能。陈瑞雪建议人工流产后继发性不孕患者首先完善女性激素、子宫及附件超声以及必要时行输卵管造影、宫腔镜等相关检查，以除外或治疗宫腔黏连、输卵管梗阻等器质性病变，以明确下一步的治疗方案。

2 用药思路

傅青主有言：“善医者，只用醇合之品而大病尽除；不善医者立异惊奇，不惟无效，反致百病丛生”[5]之说。陈瑞雪治疗继发性不孕患者，更因其备孕需求，提倡用药纯和，不可滥用峻烈之品，着重肝脾肾三脏扶正祛邪同用，调和阴阳，使冲任通盛，月事以时下，方能摄精成孕。

2.1 补益气血

《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。[6]”人工流产术后，患者气血耗伤，冲任受损，气血不能下注，无以濡养子宫，子宫失养故难以受孕。血为气之母，气为血之帅，气血相生，相依为用，临床治疗以补气养血为本，根据其气血虚衰程度，酌情选用四物汤、四君子汤加减。在运用四物汤时，陈瑞雪常配伍阿胶珠、黄精、砂仁、陈皮等药品，加强补血之力的同时酌加理气之品，防止补血药滋腻碍胃，不利于脾胃的运化。在运用四君子汤时，对于肺脾气虚的选用党参、生晒参，气虚兼有阴虚的选用北沙参，气虚兼有血瘀的选用丹参，并对于大便秘结难解的选用生白术，对于大便软烂、不成形的则选用炒白术；亦常配伍使用黄芪，并多佐以少量黄芩以清补气品之温燥。

2.2 补肾益精

《素问·上古天真论篇》提出：“肾气盛，天癸至，任通冲盛，月事以时下，故有子。”人工流产损伤肾气，冲任不充，经水无期，胎孕难成，故临床治疗宜兼顾补肾益精。陈瑞雪首选六味地黄丸，多用黄精、山药、茯苓、当归、白术等，熟地黄滋肾以填真阴，但滋腻不易运化，故需仔细辨证。如痰湿重浊则不宜选用或佐以砂仁芳香醒脾，如兼有热象则易为生地黄；肾阳虚可见腰膝酸软，形寒肢冷，性欲淡漠，小便清长且频数，大便溏薄，酌加菟丝子、鹿角霜、杜仲、巴戟天、芡实、山药等温补肾阳，小便频者加益智仁、莲须、海螵蛸等；肾阴虚可见头晕耳鸣、足跟痛、手足心热等，酌加女贞子、枸杞子等滋阴补肾，热甚者加女贞子、北沙参、青蒿、白薇、麦冬；亦喜用鳖甲、龟板等血肉有情之品以峻补精髓，填益津液。

2.3 活血祛瘀

清代《医宗金鉴》云：“宿血积于胞中, 新血不能成孕。[7]”人工流产术后内膜受损，败血不行，留而成瘀，故新血不生，不能成孕。临床治疗应注重活血化瘀，陈瑞雪选用生化汤加减，选用益母草、泽兰、川牛膝、桃仁等活血化瘀，气行则血行，亦可加延胡索、橘核等行气以活血。若烦躁甚者加代代花、郁金、玫瑰花；乳胀甚者加王不留行、路路通；失眠甚者加酸枣仁、远志、珍珠母等。

2.4 随证加减

兼有胞络不通者可加路路通通经活络，肝郁气滞者可加佛手、香橼行气舒肝，湿热蕴结者可加薏苡仁、黄柏清热化湿，阴虚潮热者可加地骨皮、白薇清虚热，寒凝疼痛者可加延胡索、乌药散寒止痛。

3 全程管理

陈瑞雪认为人工流产术后继发性不孕患者的治疗分为调经、种子、安胎三个阶段，应根据其备孕各阶段的特点合理治疗、全程管理，方能取得良好的妊娠结局。

3.1 调经

自古有言“种子必先调经”。《诸病源候论》中也列出“月水不利无子”“月水不通无子”等病源[8]，故调经为种子之始。人工流产术后继发不孕患者，由于人为终止妊娠，打破了肾-天癸-冲任-胞宫轴的正常平衡，从而导致经水不利，临床可表现为月经量少、月经周期紊乱、痛经甚至崩漏。因此，治疗人工流产术后继发性不孕首应调经，恢复正常月经周期，再考虑受孕，此亦为“预培其损”理论的具体体现。根据月经性状等不同进行辨证分型，在此基础上加以施治，或补肾或疏肝或健脾或固冲任或调养气血或祛瘀等遣方用药，恰合病机方可收到满意的疗效。

3.2 种子

正如农桑之事，土地肥沃，雨水充沛，适时播种，方得丰收。故种子之期，多补肾活血滋养内膜，备而为孕，并根据月经阴阳盛衰加以调补，更兼用清轻升提之品，促进卵泡排出，待氤氲之时受精种子胎孕自成。陈瑞雪重视根据月经周期的变化规律，将月经分为行经期、经后期、经间期、经前期4个阶段，其中经间期称氤氲之时，是重阴转阳之际，此期以补肾疏肝、健脾活血为法，并加用川牛膝、泽兰、代代花等活血促排，以利于卵泡生长和排出。此外，还需对患者进行同房时机的指导。

3.3 安胎

临床上人工流产术后继发性不孕患者妊娠后因肾气亏虚、冲任受损不能固护胎元，易发生腹痛、阴道出血等先兆流产症状，需要进行积极保胎干预，且保胎不必待有症状发生时方开始，宜尽早开始以补肾固冲为准则。陈瑞雪以寿胎丸加减，寿胎丸出自张锡纯《医学衷中参西录》[9]。孕后恶心呕吐、纳食欠佳，宜去阿胶以防其滋腻碍胃恐加重呕恶胀闷等，佐以砂仁、陈皮、紫苏梗理气健脾；呕吐酸水、口苦等酌加竹茹、黄芩、橘皮等；阴道出血色鲜红者加仙鹤草、莲须等清热养血凉血以安胎；心神不宁者可加百合、炒酸枣仁等，口干者可加麦冬、石斛等。

4 重视情志

《景岳全书·妇人规》云：“妇人之病不易治也……此其情之使然也。[10]”《傅青主女科·种子》也提出嫉妒不孕[11]，可见情志也是导致女性不孕的关键因素。人工流产术后继发性不孕患者会受到来自个人、家庭及社会等多方面的压力，更增加了不孕治疗的恐惧心理，并且随着多次试孕的失败以及年龄的增长，其心理压力会越来越大，而治疗信心越来越小，长此以往会导致抑郁、焦虑状态，更难受孕。

陈瑞雪认为临床治疗人流术后继发性不孕患者，应重视疏导情绪，缓解焦虑状态，增强治疗信心。从中医理论来讲，肝主疏泄，畅情志则肝气舒，经水调故有子。聂建英等[12]研究也证实，给予继发性不孕患者个性化心理护理干预，能有效缓解患者焦虑、抑郁心理, 提高患者生活质量, 增强治疗效果。

5 典型病案

患者王某，女，33岁，2020年4月27日初诊：主诉未避孕7年未孕，体外受精-胚胎移植失败3次。13岁月经初潮，平素月经后期，5/30～40 d量中等，偶有痛经。2012年人工流产术后月经量减少至1/3。近1年月经3/40～60 d量偏多，偶有血块，小腹隐痛可忍。最后一次月经为2020年4月9日。既往有2次妊娠未分娩，2012年10月末次人流时间，青霉素过敏。就诊症见易汗出，手心稍热，眠可，大便正常，舌淡黯少苔，脉弦细。妇科检查外阴已婚式，宫颈光滑，子宫前位常大，压痛(-)，双附件未及明显异常。辅助检查宫腔镜未见异常。2020年4月2日阴道超声示子宫内膜厚度0.9 cm，余未见异常。西医诊断继发性不孕，中医诊断断续，辨证属肾虚血瘀、阴血不足证，治疗以补肾养血、活血祛瘀为法。处方：川断15 g，菟丝子15 g，女贞子10 g，当归12 g，炒白芍12 g，川芎6 g，炙甘草6 g，泽兰12 g，川牛膝12 g，路路通12 g，地骨皮8 g，炒白术20 g，防风9 g，炒莱菔子12 g，佛手12 g，乌药12 g，28剂水煎服，每日1剂，早晚分服。兼用小茴香20 g炒香与药渣混合外敷小腹，嘱规律服药，指导同房，若怀孕停服中药随诊保胎。

患者规律服药半年，自服药第2个月开始月经30～31 d一行，量中等，少量血块，无痛经，2020年10月自行停服中药，月经仍规律。

2021年2月9日孕后首诊：末次月经为2020年12月27日，停经42 d，2021年2月5日查β-HCG 5010.55 mIU/ml，P73.23nmol/L，E21492.555pmol/L，TSH 1.0995 mIU/L。就诊症见下腹隐痛，无阴道出血，乏力易困倦，双乳稍胀，无恶心呕吐，纳可，眠一般，二便调,舌淡黯少苔，脉弦滑。西医诊断先兆流产，中医诊断胎动不安、肾虚证。建议完善阴道超声检查，告知患者暂不能除外宫外孕、葡萄胎等不良妊娠可能。目前保胎可能存在相关风险及后果，患者表示知情，强烈要求保胎治疗并签字。故中药以补肾安胎为法，方用寿胎丸加减：桑寄生12 g，川断12 g，菟丝子12 g，山药6 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，炙甘草6 g，炙黄芪10 g，陈皮12 g，砂仁6 g(后下)，石斛8 g，竹茹6 g，7剂水煎服，早晚分服。同时给予地屈孕酮片10 mg，每日2次，服用2 d，嘱阴道出血量多、腹痛明显随诊。

2021年2月18日孕后二诊：停经51 d，2021年2月9日查β-HCG：12593，E2∶404pg/ml，P：16.68ng/ml，2021年2月13日于健宫医院查超声示。宫内孕、活胎，CRL：0.4 cm，胎心(+)，多发肌瘤，大者后壁约2.9×2.5 cm。就诊症见无阴道出血，偶腹痛，无腰酸，嗜睡，纳眠可，二便调，舌淡黯，少苔薄白，脉弦滑。继续给予寿胎丸加减补肾安胎，同时给予地屈孕酮片20 mg口服2 d。嘱患者定期监测血清β-HCG、P、E2水平，现停经74 d，一般情况良好。

按语：本案患者曾行2次人工流产，后未避孕7年未孕，体外受精-胚胎移植失败3次，诊断为继发性不孕。患者初诊时症见易汗出，手心稍热，眠可，大便正常，舌淡黯少苔，脉弦细，属肾虚血瘀、阴血不足证。考虑患者多次流产及取卵耗伤肾精，精血同源，肾精亏虚则阴血乏源，且多次宫腔及腹腔操作，败血留内，瘀血难消，故治疗以补肾养血、活血祛瘀为法，方用川断、菟丝子、女贞子补肾滋阴，四物汤去地黄补血而防滋腻，泽兰、川牛膝、路路通活血通经，地骨皮清虚热，炒白术、防风、炙甘草健脾益气，炒莱菔子、佛手、乌药理气舒肝，全方共奏补肾舒肝健脾之功。补血且兼顾理气，气为血之帅，气行则血行，补血而不留瘀，故能充养冲任，使月事以时下。同时指导同房，适时种子则胎孕自成。孕后患者下腹隐痛，无阴道出血，乏力易困倦，双乳稍胀，纳可，眠一般，二便调，舌淡黯少苔，脉弦滑，仍属肾虚之象，给予寿胎丸加减补肾安胎，方中去阿胶加陈皮、砂仁理气和胃防滋腻，山药、炒白术、炙黄芪健脾益气，炒白芍、炙甘草缓急止痛，石斛生津，竹茹止呕，共奏安胎之功。

6 讨论

随着社会节奏变快、社会压力增大，很多女性由于工作、生活多方面的因素而放弃妊娠，导致人工流产发生率不断增加，人工流产术后继发性不孕的发病率也逐年升高，严重影响女性的生殖健康。陈瑞雪临床治疗人工流产术后继发性不孕患者，提倡治病求因，全程管理，注重情志，采用中西医结合治疗取得了较好的疗效，可供临床参考。