吴鞠通辨治妇产科疾病学术思想探析❋

孙帅玲， 马晓北

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700；2.中国中医科学院研究生院， 北京 100700)

吴鞠通，江苏淮阴人，名瑭，号鞠通。遵《黄帝内经》，师《伤寒杂病论》，承继叶天士汇总百家，在临床实践基础上，著有《温病条辨》《医医病书》《吴鞠通医案》。其不仅对温病学的发展作出了很大贡献，而对于内、妇、儿科等方面临床诊疗均有独到见解。理论上他独辟蹊径，遵《黄帝内经》，宗张仲景、法叶桂，在继承众医家思想基础上有所发展；实践中自制良方，药到病除，效如桴鼓。笔者通过研读其调治经、带、胎、产的条文及案例，对其在妇科方面论病用药原则、方法略作探析，旨在为现代妇科疾病诊疗提供借鉴与参考。

吴鞠通在继承张仲景、叶天士辨证论治基础上创立了“三焦辨证”体系，不仅用于温病治疗，而且常用于内科、妇科等疾病的临床实践中。在妇科疾病治疗中他重视中下二焦，调经重中下二焦及奇经八脉，产后、保胎偏重“下焦”[1]，同时亦重视从奇经八脉论治妇产科疾病。

1 谨守病机，辨证调经

1.1 月经之病，胃气为要

对于经闭一证论治，吴鞠通承《黄帝内经》之说，首责中焦脾胃，脾胃为气血生化之源，源充则血脉旺盛；其次责之厥阴、阳明之血，赖于厥阴为之调节，故调经先以胃气为要，次以调肝理气为主。《黄帝内经》[2]谓：“二阳之病发心脾，男子不得隐曲……视其病之虚实。”《陈素庵妇科补解》[3]谓：“经血应期三旬一下，皆由脾胃之旺”，此论述与吴鞠通之论如出一辙。《吴鞠通医案》[4]375中调经五案认为，调经须重视中焦脾胃，在治疗中用姜半夏、白蔻仁、益智仁、苍术炭等中药健脾和胃，通阳除湿，并论道：“以胃虽受浊而最恶浊，驱阴正所以护阳，通阳正所以驱浊。”待浊邪去，胃受纳腐熟功能正常，则月经自然调也。脾胃为气血生化之源，经所谓“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。又谓营出中焦，阳气充满，则血无阻滞”。其言此等调经法世人绝不知之，无不体现了吴鞠通调经重视中焦的学术思想，对现代临床调治月经病具有借鉴意义。

1.2 月经之病，通补八脉

叶天士认为经、带、胎、产诸病与督、任、冲、带脉关系密切，故其论治妇产科疾病重视调理奇经八脉，古时有“八脉隶于肝肾”之说。肾为先天之本，肾气盛，天癸至，任脉通，冲脉盛，月事以时下。肝藏血主疏泄，疏泄有序则冲脉之气血旺盛，血海得以满溢下行而为月事。奇经八脉功能正常发挥有赖于肝肾精血充养；若肝肾亏虚、耗伤肝血肾精，日久累及奇经八脉，导致一系列妇科病的发生，故治疗奇经八脉病主要治则为调补肝肾。八脉皆与肾相联系，因此肾在奇经中作用尤为重要。吴鞠通亦认为，女子的经、带、胎、产与八脉关系密切，故多从“通补奇经八脉”论治久病所致的经闭、崩漏等病证。《吴鞠通医案·调经·余氏案》[4]376中言：“带症已久，不时举发……治在八脉，非通补奇经丸不可。”《吴鞠通医案·调经·阮氏案》[4]378中提出：“六脉俱细，左兼弦紧，下焦虚寒，八脉不固，阳气不摄之病，岂纯阴所能静守……八脉虚寒，脉弦紧，与通补奇经丸。”上述医案皆从“通补奇经八脉”论治月经病。

1.3 胞宫阳明同治，通补兼施

《吴鞠通医案》[4]378言：“大凡胞宫累及阳明者，治在胞宫；阳明累及胞宫者，治在阳明。”古人认为“冲任隶属于阳明”。冲为血海，任主胞胎，胞胎需要脾胃化生气血的濡养，奇经八脉亦依赖水谷精微之气充养，所以脾胃功能正常则水谷精气生化有源，机体正常活动得以维持，因此脾胃功能正常与否对奇经八脉功能正常发挥具有重要作用。此外，冲与足阳明胃经“合于宗筋，会于气街”，二者在腹部并行而上；任脉与脾胃两经相会合于中极、关元、下脘、中脘、上脘、承浆、承泣等腧穴，所以常见胞宫、阳明同时受累者，临床用药须兼而有之。《吴鞠通医案·调经·丙戌案》[4]378中言：“病起产后，漏经半年，胞宫之损可知……汤药以调理阳明为主。”

2 产后之病，思辨审慎

2.1 产后三病，治从滋阴

吴鞠通对于产后病的诊疗思想亦师张仲景，承叶天士。《金匮要略产后病脉证治》[5]言：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”，认为亡血伤津是产后一切病变的本源。他师古而不泥古，既遵经旨又敢抒己见，在临床实践中发现“产后亦有不因中风，而本脏自病郁冒、痉厥、大便难三大证者”[6]70。肝血亏虚则易动风致痉，肝阴亏虚、阴不敛阳、孤阳上浮则作郁冒，肝用过亢、横乘中土、灼耗胃肠津液则大便难，三证皆因本脏自病、肝阴不足，只是“浅深次第之不同耳”。针对上述病机，其主张用一甲、二甲、三甲复脉汤、大小定风珠与专翕膏滋阴养肝、潜阳息风，对于产后单纯因津液亏虚导致的大便难主张用增水行舟之增液汤以治之[7]，盖诸方“皆能润筋，皆能守神，皆能增液故也”[6]70。以此理论为指导在其临床诊疗中亦颇见成效，此论述补充了张仲景产后病之不足。吴鞠通灵活地将温病中滋阴、养阴方法运用到产后病治疗中，体现了异病同治的辨证思想，为产后病的治疗开辟了新途径，尤其对产后虚风致痉的治疗具有重要的参考意义。

2.2 产后瘀证，治分虚实

产后瘀证辨其虚实方与病对，证有所据不可皆用生化汤。吴鞠通极力反对不问拒按喜按甚至病家亦不延医，每至产后必服生化汤的做法。认为产后腹痛不尽为瘀血所致，强调必须仔细辨腹痛拒按、喜按、脉象、腹痛拒按者，方可用生化汤或回生丹；腹痛喜按者乃气血不足所致，应急补络脉否则会犯“虚虚”之戒；产后败血内阻、腹部疼痛虽为产妇常见的病症，倘若治疗不当可致产后瘀血上冲，此乃危重症后，败血上冲包括冲心、冲胃、冲肺，败血冲心多死，花蕊石散主之，或琥珀黑龙丹加减治之；败血冲胃五积散或平胃散加减；败血冲肺人参、苏木甚则加芒硝汤荡涤之。

2.3 产后虚实，重视中下二焦

产后虚实之证，辨证上思辨审慎，要求勿拘于产后，勿忘于产后，强调“手下所治系实证，目中心中意中注定是产后”。直言“目中清楚，指下清楚，笔下再清楚，治产后之能事毕矣”。遣方用药强调“治上不犯中，治中不犯下”[6]71，病在上焦用药质地要轻，忌犯中焦；病在中焦重镇之药谨慎用之，忌犯下焦。产后外感疾病，主张“中病即已，外感已即复其虚”[6]71；产后虚证重视中下二焦，强调顾护肝肾，根据虚热虚寒不同临床用药亦不同。产后虚热，主张三甲复脉、大小定风珠、专翕膏及增液汤治之；产后虚寒通补奇经丸治之；下焦阴阳两伤者天根月窟膏治之；若产后虚损、无力加服人参者，主张定风珠、专翕膏治之。同时，吴鞠通强调要维护中焦脾胃，即“不诛伐无辜”，这对于保护正气具有重要意义[8]。

3 保胎安胎，论从肝脾肾

病因方面，辨别习惯性殒胎发生时间而治之；病机方面责之于中焦脾胃、下焦肝肾；治疗方面重视顾护正气，一是善用血肉有情之品，如鹿茸、龟板、鹿角胶等；二是喜用滋补之膏剂，如天根月枯膏、专翕膏、通补奇经丸等。怀孕五六月经常发生习惯性堕胎患者，多为中气不足不能顾护胎元所致，平日宜常服小建中汤以温中补虚；每殒胎必三月者，乃因肝虚而热，平时长服二十四味专翕膏治之，其言病情轻者一服药即可，重者两服永不堕胎；此外，肾精亏虚主张有情者半，以补下焦精血，天根月窟膏下固八脉，真精充足则胎自固，同时强调必须戒房事。从辨证用药可以看出，吴鞠通重视长期服药及孕前调养，以顾护正气，使胎元得养。

4 遣方用药，究其药性

对世人不识药性而误用药物，吴鞠通深为愤慨。其言：“医贵乎活泼流动，神明变化，以求合乎道者”[4]385，其意在强调诊治疾病，遣方用药，注重辨证思维的逻辑方法，不可固执拘泥，不知变通。只有明察病机，才能做到药证相符，切中病所，此所谓“合乎道者”。对朱丹溪主张“产后不可用白芍，恐伐生生之气”的观点，提出自己的独到见解。吴鞠通认为其“大谬不然，但视其为虚寒虚热耳。若系虚寒，虽非产后，亦不可用；如仲景有桂枝汤去芍药法，小青龙汤去芍药法。若系虚热，必宜用之收阴”[6]71。当归、川芎虽为产后要药，然惟血寒而滞者为宜，若血虚而热者断不可用。他认为当归性辛烈走窜，活血作用较甚，用之得当功力最速，用之不当为害不浅；川芎其形车轮纹，其性更急于当归，故叹“世人不改用白芍，而恣用当归、川芎，何其颠倒哉”[6]244。

对于经闭一症概用滋养之类，如四物、八珍、当归，不然则用三棱、莪术、大黄、桃仁攻伐之类，大攻大伐，以致不起者不计其数。直言女子经闭之证与心、脾、肝、胃、肾等脏腑有关，应当辨证治之，不可一概用四物汤之类。他明确指出攻伐之品不可轻用，以免伤正。观其自制方剂，鹿茸、龟板、鳖甲、牡蛎、羊腰子、猪脊髓、鸡子黄等“血肉有情之品”善用之，旨在补益精血，其谓“无情之草木，不能治有情之病”，意在病久体虚需用“血肉有情之品”大补精血。

5 丸膏汤并举，治养结合

吴鞠通亦重视药物剂型在不同疾病中的治疗作用，不同剂型治疗病症不同。其主张新病多采用汤剂，一者吸收迅速，二者疗效确切，其论道“盖汤者，荡也，其力甚猛，宜新病，不宜久病，宜上中焦，不宜下焦”[9]；慢性病、久病亏虚多选用膏剂，一者易于滋补，二者服用方便，便于久服，其论道: “专翕取乾坤之静，多用血肉之品，熬膏为丸，从缓治”[4]63。其在《吴鞠通医案》中对于胞气不固、滴沥漏经、痰湿中阻一案中丸汤并举，温通、温补遥相呼应，体现了其辨病、辨证施治的原则。

此外，在临床诊治过程中强调治养结合。吴鞠通认为治的方面固然重要，调养方面亦不可轻视，即所谓“三分治，七分养”，只有治养相结合才能提高治愈率。其治病时不仅看到药物的治疗作用，更强调养对于疾病恢复的重要性。《吴鞠通医案·调经·余氏案》[4]376末言：“暂戒猪肉，永戒生冷，若不能戒，不必服药”，强调饮食调摄对疾病的转归有重要影响，只有治养结合方可达到身心同治的目的，提高临床疗效。

6 结语

吴鞠通宗张仲景，承叶天士，汇百家之言，遵古而不泥古，其临床诊疗方法体现了中医整体观和辨证施治的思维方式。对妇科疾病心藏经旨，重视舌脉之证，向执“有是证便用是药”之论，从不牵强刻板，以求合乎临床实践。强调经闭一证以胃气为要，亦推崇论从八脉；强调产后三大证，主张滋阴增液，设三甲复脉汤、大小定风珠及专翕大生膏治之；对产后瘀血之证辨其虚实，反对一概生化汤用事，提出腹痛拒按则化瘀，喜按即补络的原则；对于产后虚证辨其寒热，随证治之，同时坚持纠正时弊，反对滥用当归、川芎之类；巧用“汤、丸、膏”等剂型辨病论治，主张治养结合，其妇产科疾病学术思想对后世临床诊治具有重要的指导意义，乃后世医者之良师。