朱丹溪痿证诊疗思路探微*

金子开，郭子为，孙 萌，金小鄂，牛淑平，唐 巍

(安徽中医药大学，合肥 230038)

痿证是指肢体筋脉迟缓、软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证。朱丹溪力辟时人“风痿混同”之弊，为与风证区别，多从内伤角度论治痿证。朱丹溪在《黄帝内经》痿证责之于肺的基础上补充了脾、肾二脏，认为肾水不济君相二火是痿证发生之根本，由此提出 “泻南补北”的治痿大法，并在《金匮钩玄》中对痿证进一步辨证分型，以湿热为纲，细分出湿痰、血虚、气虚、血瘀5种证型。朱丹溪论治痿证别出心裁，笔者不揣简陋，兹从病因病机、临证治疗、遣方特色诸方面探析其痿证诊疗思路，以期为临床治疗提供参考。

1 病因病机

《素问·痿论篇》云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。[1]134”肺者，位居一身最高，又因其外合皮毛，故外邪侵体首先犯肺。如叶天士云：“温邪上受，首先犯肺。[2]”《素问》奠定了外感火邪传入体内的基本病机，历代医家均以此为本论治痿证。朱丹溪在上启先贤的基础上，认为痿证不仅可由外感火邪传入体内，五脏失调所致，更多可由内伤阴虚、肾不涵水、二火妄动所致，主要责之于肺脾肾三脏。在火邪的基础上，朱丹溪补充了湿热互结、湿痰互结、气血虚弱、瘀血生成等多种致病因素，大大拓宽了痿证论治思路，现将朱丹溪痿证病因病机阐述如下。

1.1 肺主治节，肺灼输布不及

肺为五脏六腑之华盖，居体最高，又外合皮毛，外感火邪必首先犯肺。肺为娇脏，清虚之体，不耐寒热，内伤阴亏火动，肺亦极受煎灼。肺，金藏也。金本为火所胜，因此火邪对于肺脏的侵害极大，最大限度地妨碍其发挥正常生理功能。肺者相傅之官，主治节，朝百脉，上宣发，下肃降，与脾共同构成人体气血津液、水谷精微的输布系统。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。[1]70”明·汪绮石《理虚元鉴·劳嗽症论》云：肺为五脏之天，“秉整肃之化，外输精于皮毛，内通调乎四渎。故饮食水谷之精微，由脾气蒸发以后，悉从肺为主，上荣七窍，下封骨髓，中和血脉，油然沛然，施于周身。[3]”人体一身精微全赖肺之宣发肃降为之输布，肺受热灼，上不能宣发津液，输精周身皮毛，下不能肃降精微，充养五脏形体，更不能佐君主之心治节一身气血营卫脏腑，久致形体百骸不得其养发而为痿。因此“肺热叶焦”是痿证的基础病机，肺之治节不行，一身难以管摄，宣发肃降精微不及，以致于出现《素问》中五脏相继为痿的情况。朱丹溪“诸痿皆属于上，谓之上者，皆病之本在肺也”[4]5，亦即此理。

1.2 脾主四肢，脾伤固体不力

《局方发挥》云：“脾土性湿而居中，主四肢，畏木者也。[4]59”盖金可胜木，而金受火灼，木鲜有所畏，固可侮土。脾在体合肉主四肢，土受木侮，运化不及，精微难禀，筋骨肌肉失其所养发而为痿。脾为后天之本，仓廪之官，水谷精微运化之中枢。《素问·太阴阳明论篇》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。[1]94”水谷由胃吸收，必须得脾运化方可升清至心肺，由其输布后天精气营血充养形体。朱丹溪在五脏皆有痿的基础上同时强调肺脾二脏的特殊性，不仅是因为“手阳明大肠经，肺之腑也；足阳明胃经，脾之腑也，治痿之法取阳明一经”[4]59的治疗原则，还因为肺脾在运化人体精气营血的过程中扮演了重要角色，精血得布、形体得养则痿无处可发。

除此之外，《金匮钩玄》细分了湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血5种病机，究其根本亦责之于脾。太阴脾土，喜燥恶湿，脾土虚弱最易受湿邪侵犯，失其健运则蕴湿化热；脾阴内伤亦发虚火，则只消谷而不化精微，两者终致精血生发不足从而致痿。脾受湿侵，脾胃系统中脾主升清与胃主降浊的平衡被打破，浊聚为痰，痰湿互结，使脾不运发而为痿。脾病日久，或素体脾虚，气血亏虚，气虚则不能温分肉、充肌肤，血虚则血海无所受，上下内外孔窍空虚，经脉机关不得濡养，宗筋终纵而痿。

1.3 肾主涵水，肾亏制火不能

朱丹溪认为，火邪是痿证最重要的致病因素。《局方发挥》云：“五行之中，唯火有二，肾虽有二，水居其一。[4]59”人体阳常有余阴常不足的先天格局决定了水的弱势地位，故“一水难胜二火”。况朱丹溪认为其时之人好于饮食男女之事，易为之动，《格致余论》云：“君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动。[5]55”二火同起其势也雄，帷幕酒浆极竭肾阴，肾亏不涵水，又放大了水火制衡中水先天的弱势地位，造成上盛下虚的局面，“火寡于畏而侮所胜，肺得火邪而热矣。[4]59”由此可见，肾水不足是痿证的根本病机，水不制火，火邪得以从肺遍袭五脏，构成五脏皆痿的回环。

2 临证治疗

2.1 病贵求本，泻南补北

朱丹溪临证辨治注重求本。《格致余论·治病必求其本论》云：“病之有本，犹草之有根也。去叶不去根，草犹在也。治病犹去草。[5]11”朱丹溪认为痿证主要责之于肺脾受火邪煎灼，丧失原有生理功能，导致精气营血输布不及。究其根本，实乃肾水不济，君火相火交相妄动。朱丹溪由此在《黄帝内经》“治痿独取阳明”的治疗原则上，根据“实则泄其子，虚则补其母”的治法，提出了“泻南补北”法治疗痿证。朱丹溪以水涸火旺为初始病机，以肺为初始病位，火邪犯肺，肺金必虚，肝木寡于畏而侮其所胜，脾土遂受风木之邪而伤，此时遂构成东方实而西方虚之格局。金水相生，肺金受邪，母病及子，其子肾水亦失源而涸，况又因纵欲内伤等因素，肾水本已大伤，本已不及，伤而又涸，更何以制一身之二火？由此朱丹溪将治疗重点着于补北方之阴水，泻南方之心火，实质上亦是间接顾护中州。彭子益云：“人体中气如轴，四维为轮”[6]，中气生发，四维轮转，反之四维稳固，正常发挥生理功能，才能支持中气生发。《丹溪治法心要》云：“泻南方则肺金清而东方不实，何脾伤之有？补北方则心火降而西方不虚，何肺热之有？[7]981”朱丹溪法同李杲之“泻水中之火法”，“泻南”非只泻南方心火，亦有内寄肝肾之相火；“补北”亦非只顾及滋养肾中涵养之阴水，更护及他脏，以滋阴清热治法达到“五脏共治”的目的。因此朱丹溪之“泻南补北”是对治痿独取阳明的发展，并注重五脏生发一体，五脏共治，也是对痿证五脏分而论治模式的突破。

2.2 风痿勿同，辨证分型

痿证由于其多见手足筋衰、眩晕扑倒、四肢无力等症状，往往易与“中风”混淆。朱丹溪生活的时代《太平惠民和剂局方》流行，且《太平惠民和剂局方》诸方类聚麻黄、桂枝、乌头、附子、龙脑、藏香、威灵仙等辛香燥热之风药，风痿混作一同治，虽然可暂使患者得以清快，医者用之得效，又勉其多服、常服、久服，却逐渐形成时人阴虚的体质特点，遗患无穷[8]。朱丹溪痛此时弊，结合历代医家认识指出风有内外之别：岐伯、仲景等言风为外感之风，有寒热虚实，以挟寒者多，外感风寒所致之病固可以《太平惠民和剂局方》之成方投之；然刘完素所言风为内生之风，多由内伤热证，“内伤之热皆是虚证，无寒可散，无实可泻”[4]59，痿证“皆起于肺热，传入五脏，散为诸证”[4]58之病机与内风内伤虚热，肝风妄动之病机有一定相似性。若亦以《太平惠民和剂局方》之成方投之，必致实实虚虚之祸。朱丹溪大力提倡风、痿不可混同，且侧重于痿证的内伤病机，由此辨证分型，细分湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血5种痿证病机。笔者认为，5种病机实际皆以湿热为纲领，热可致痿，为历代医家所共识。《素问·生气通天论篇》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿[1]8。”朱丹溪由此认为，热可内蕴成湿，单一湿邪可致痿，同样湿热互结亦可成痿。以湿热为纲，实质上突出了“痿责于脾”：湿邪侵体必先犯脾，脾不升清，胃不降浊，浊聚成痰，由此造成“湿痰”病机；湿邪困脾，脾主运化的生理功能无法正常发挥，难以化生气血，加之以食积等因素，由此造成“气虚、血虚、瘀血”病机。针对5种病机分别施治，《金匮钩玄》云：“湿热，东垣健步方中，加燥湿降阴火药。芩柏苍术之类。[9]132”李东垣健步方以气清属阳之羌活伍以苦寒之滑石、天花粉共入膀胱经，清足太阳之湿热；柴胡疏利肝胆湿热，则一身之筋得充润，防风、防己祛风胜湿，川乌、肉桂甘温除大热，加以朱丹溪治疗痿证之代表性药物黄柏、苍术，黄柏苦寒沉降，专走下焦，清热燥湿兼清虚火，使阴水得养；苍术辛温燥湿制约苦寒，直入中州，燥土利水并除痰饮，使阳气得提，如此“二妙”，实乃脾肾同治。“湿痰，用二陈汤，加苍术、白术、黄芩、黄柏之类，入竹沥、姜汁……。气虚，用四君子汤，黄柏、苍术、黄芩之类。血虚，四物汤中苍术、黄柏，下补阴丸[9]132。”从处方来看，朱丹溪临证以泻南补北为大法，最具创见的即其治痿名方大补阴丸：以熟地为君，滋肾填髓，补益真阴，龟板滋阴潜阳，壮水制火以固本培元。黄柏专入下焦，泻肾水中之火；知母苦寒质润，上可清肺金之热灼，下可润肾中真阴之不足；又入猪脊髓1味，以血肉有情之品补益气血，滋养脾阴，同气相求，如此则肺脾肾三脏共治。朱丹溪论治虽多具分型，但不离湿热为纲，善用黄柏、苍术清热燥湿，固护真阴，驱邪即离中州脾土，则先天后天皆得运作，体健如常，痿不复存。

2.3 治中调摄，汇理入医

《丹溪治法心要》云：“但患痿之人，若不淡泊食味，吾知其必不安全也”[7]981，由此提出了忌燥热、淡厚味、慎欲事的调摄原则，重在顾护阴液。朱丹溪早年从师学习理学，中年改儒学医，在其学术思想形成的过程中理学思想占据了指导地位。朱丹溪首先将理学汇入医学，决定了其学说的独到。在疾病转归过程中，茹天之所赋之淡泊之味，忌人之所予之厚味。《格致余论·茹淡论》云：“安于冲和之味者，心之收，火之降也。[5]59”其次，由于房事亦是阴精损耗的重要因素，因此在痿证的论治过程中，朱丹溪亦注重对于房事的节制。《格致余论·饮食色欲箴序》云：“徇情纵欲，惟恐不及，济以燥毒……远彼帷薄，放心乃收。[5]6”在痿证调摄中，尤其注重肾中阴液的固护，并且引入理学的方法论，倡导茹淡饮食等收降心火、远离房帷等调养肾水，亦贯穿了泻南补北的治法。朱丹溪以圣人所谓之“中正仁义而主静”为核心而修炼道心，达到“使人心听命于道心而又主之于静”的境界，把理学修养论引入医学，强调用“道心”控制“人欲”，以理智调控人的情志状态[10]。由此，恬淡虚无、精神内守则病不愁不愈。

3 遣方特色

3.1 王道为善

《格致余论·注张子和攻击论》云：“夫邪所客，必因正气之虚，然后邪得而客之。[5]64”临证反对一味使用张子和“汗、吐、下”之攻邪法，注重正气的固护。作为“滋阴派”代表，朱丹溪在水亏与火旺这对矛盾中以儒家王道为善。《尚书》云：“无偏无党，王道荡荡。[11]67”临证用药充满了王道色彩，儒者谓“以善至者待之以礼，以不善至者待之以刑”[12]，并不单一以礼化人，而是辅以法治刑罚稳固统治，朱丹溪亦不单一使用甘寒滋阴药物补肾中真水，而是滋阴与降火并下，亦攻亦补，如他在痿证论治中最常用的黄柏1味。黄柏性味苦寒，主入肾经，有清热燥湿之效，然其言阴虚火旺者，火能蚀阴，泻火即可以保阴[13]，如此寓补于攻，方可邪去而正安。

3.2 丸剂为先

李东垣云：“丸者缓也，舒缓而治之也。[14]”朱丹溪在痿证治疗中亦十分重视丸剂的使用，其自创之大补阴丸、虎潜丸亦成为治疗痿证的传世名方。笔者整理《局方发挥》《金匮钩玄》《脉因症治》《丹溪心法》中提到的朱丹溪治疗痿证的具体处方，发现丸剂的使用频率达到近60%。与传统汤剂相比，丸剂具有药效持久、降低毒性、作用缓和等优点，尤其适宜用于痿证这类虚损性疾病。朱丹溪善用糊丸、蜜丸两类丸剂，糊丸以米糊、面糊等为黏合剂制成，溶解迟缓，可延长药效，减轻药物毒性及对肠胃刺激，注意顾护正气；蜜丸以蜂蜜为黏合剂制成，性质柔润，缓和持久，能够补益中州，具有“培土生金”之妙。由此可见，朱丹溪在治疗剂型的选用上以顾护中州正气为指导思想，亦是对独取阳明治则的发挥。

4 结语

朱丹溪论治痿证区别于风证，填补了内伤致痿的空缺，其以“阳常有余，阴常不足”的核心思想归结出痿证“肾水不济二火”的根本病机。由此提出“泻南补北“的治疗大法，遣方用药具王道色彩，非独滋阴，亦重降火，善用丸剂以延长药效，并且倡导节欲保精的调摄原则，对于后世治疗痿证的方法提供了参考价值。朱丹溪痿证诊疗思路可为临床痿证论治提供莫大启发，值得进一步深入研究和思考。