更年期女性冠状动脉微循环障碍的中医病机探讨❋

姜燕华， 张治国， 陈彦静

(中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700)

冠状动脉微循环障碍(coronary microcirculation disorders, CMD)为冠状动脉微血管结构或功能异常，引发的局部心肌供血供氧不足，患者出现疲劳乏力甚至心绞痛等症状。随着社会老龄化的发展以及检测技术的进步，CMD的检出率不断增加，逐渐引起临床医生的重视。流行病学资料显示，60%～70%的CMD患者是女性，而其中绝经后女性占60%[1]。近年来，更年期女性CMD的发病率不断增加，已成为威胁女性生命健康的突出问题[2]。现代医学对于更年期女性CMD的研究处于起步阶段，对其病机认识尚不明确，在诊断和治疗上也缺乏共识和有效手段。而中医药治疗有效且副作用少，价格低廉，易于获取，是治疗更年期女性CMD的可行途径。从中医角度讲，冠脉微血管类似中医之“心络”[3]，CMD属于中医学“心络病”范畴。“脉络”和“络病”理论源远流长，在《黄帝内经》中早有论述。吴以岭在临床与实验的基础上，进一步系统归纳了络病病机，创新性地提出络脉与血管系统具有同一性以及络病与血管系统疾病相对应。脉络学说是一门研究脉络相关疾病的发病规律、临床病理及辨证施治的理论[4]，从营卫论述脉络的生理病理及脉络病变的治疗。本文基于更年期女性肾虚的本质，结合脉络学说，就更年期女性CMD的病机作出针对性探讨。

1 冠状动脉微循环障碍研究概况

冠状动脉微循环障碍是一种发病率较高而诊断率较低的疾病。过去心外膜大动脉的狭窄及阻塞被认为是心绞痛的发病机制，关注的焦点也一直集中在心外膜大动脉狭窄的诊断和治疗上。1966年，Likoff首次发现有典型劳力型心绞痛的患者，冠状动脉造影却未发现冠状动脉阻塞性病变，人们开始探索这类患者的病因，但因检测技术的局限性尚未认识到该类患者的发病机制。直到1973年，Kemp首次将其称为“心脏X综合征”[5]。1988年，Cannon等提出CMD是此类患者发生心绞痛的主要机制[6]。近20年来，随着现代医学在诊疗技术方面的不断进步，CMD的检出率逐渐增加也越来越引起临床重视。2013年欧洲心脏病学会指南首次强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用[7]。研究表明，约40%的冠心病患者有缺血性心绞痛，而冠脉造影检查未见狭窄存在，其主要原因是存在CMD[8]。

2 更年期女性冠状动脉微循环障碍的特点

由于其体内雌激素水平下降，更年期女性更易发生CMD。近年来发现，女性心血管疾病的流行病学、发病机制及治疗预后都与男性有很大不同。流行病学调查发现，女性CMD发病率远高于男性，且其发病多在绝经后，年龄区间多在50～55岁。在缺血性心脏病患者中，与男性相比，女性患者较少出现心外膜大动脉狭窄或阻塞，而其他引起心肌缺血的因素更为常见，如微循环障碍和血栓以及微血管痉挛等。1项研究发现，在一组有心绞痛症状的女性患者中，有40%的患者不存在冠状动脉狭窄或阻塞，而表现为冠脉微血管对腺苷的反应异常[9]。更年期女性CMD的发病机制与雌激素水平降低有密切关系[10]。大量研究发现，女性绝经后较绝经前更容易患CMD[11，12]。绝经前女性体内雌激素可以通过内皮依赖和非内皮依赖2种不同机制发挥扩张冠脉微血管、保护冠脉微循环的作用[13]，前者是通过调节内皮分泌因子及保护内皮细胞正常结构，后者是通过保护微血管平滑肌细胞及规避血管外因素的损伤。绝经后女性体内雌激素水平下降，失去了对冠脉微血管的保护作用，同时启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进活性氧的生成并进一步减少一氧化氮的产生[14]。在治疗和预后上，给予更年期女性雌激素补充可以改善CMD，增强活动耐力，降低心绞痛发作频率。雌激素具有保护微血管内皮细胞结构和功能完整性，抗动脉粥样硬化以及抗炎的作用。研究显示，补充雌激素能减轻和缓解有微循环功能异常患者的心绞痛症状[15]。

3 更年期女性冠状动脉微循环障碍的中医病机

冠脉微血管类似中医之“心络”[3]。脉络学说指出，孙络与现代医学“微血管”在结构及功能方面具有高度相关性[16]。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。[17]”孙络是脉络从血脉支横别出、逐层细分、遍布全身的网络系统，是脉络系统的最末端部分[18]，与微血管在结构上具有同一性。喻嘉言在《医门法律·络脉论》中所载孙络达160多亿根，这与现代医学微循环研究认为人体约有400亿根毛细血管，从数量级计量单位层面来看已非常接近[19]。脉络学说认为，营卫气血在孙络运行和交会生化、濡养脏腑组织的同时，带走代谢废物，这与现代医学认为的毛细血管为全身各脏腑提供氧气和营养物质的作用基本相同，说明二者在功能上具有同一性。叶天士在《临证指南医案·便血》中说“阴络即脏腑隶下之络也”[20]，指出络脉根据所在脏腑的差异可分为心络、肺络、脾络、肝络以及肾络，冠脉微循环即心络[21]。心络位于心脏脉络系统的末端，为其最细小的部分，营卫气血在心络之中运行，并通过心络相互贯通、交会生化完成物质以及能量的代谢转化，从而发挥濡养心肌的作用。清·吴谦《医宗金鉴》言：“以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫”[22]，指出营卫以气血之体作流通之用，对心肌组织的渗灌濡养发挥至关重要的作用[23]。心络络体狭窄细小，络内气血运动缓慢，极易受各种因素的影响，发生心络绌急、心络疏失或滋生等结构的改变；另一方面，心络营卫运行失常或交会生化异常，即“营卫不通，血凝不流”，继之“血脉相传，壅塞不通”，心络的瘀滞也会影响对相应局部心肌的濡养，从而引发胸闷、胸痛[22]。故CMD病位在心络，心之阳气不足，鼓动无力，是更年期女性CMD发病最直接的原因。基于更年期女性致病之本为肾虚，由肾虚引起的心肾阳气不足、鼓动无力、痰浊瘀血阻滞为这一时期心络病变的病机。其病机特点为本虚标实，本虚多为气虚、阳虚、阴血虚，尤以气虚为主，标实多为气滞、瘀血、痰浊等，尤以瘀血为主。

3.1 心肾阳气不足

中医理论讲气可生血，气可行血。心脏血液的产生依赖心气的气化作用[24]，所谓“气盛则血充，气虚则血竭”[25]；血液在心络中循行依靠心气的推动作用，所谓“气行则血行，气有一息之不运，则血有一息之不行”[26]。由此可见，心之阳气对心络气血的生成和运行发挥着主导作用。心主血，即心气不仅能够促进血液的生成，而且能够推动心络血液的运行，心气是心络血液运行的原动力。心主脉，即心气能够调控心络的舒缩，使心络通利，血流通畅[27]，心气是维持心络正常生理功能的重要调节因子。脉络学说的核心理论是营卫承制调平，“承”是营卫交会生化的自稳调控,“制”是病理状态下机体代偿性的自我调节，“调”是脉络病变的治疗大法，即以通为用的通络干预，“平”即为阴平阳秘的机能状态，通过承制以调达平[28]。中医学认为，营行于心络之中，化生血液，并推动血液运行濡润营养心脏；卫行心络之外，有推动血行和温煦心脏同时防止血液逸出脉外的作用。营者主血属阴，卫者主气属阳，二者阴阳相随，互根互用。《类经·孙络溪谷之应》曰：“表里之气，由络以通，故以通营卫”[29]，指出孙络是营卫相互贯通的场所[30]，营卫之气在心络相互贯通、交会生化，完成物质交换和能量转化，故得以发挥渗灌心脏、温煦濡养作用。心之阳气是营卫运行及交会生化的原动力，是保证心主血脉功能正常发挥的最根本因素。心阳充足，一方面保障心络营卫之气的充足及其运行和交会生化的正常进行，故而心络血液充足，运行通畅，物质交换及能量转化正常，心主血功能得以正常发挥；另一方面保障心络脉管得以濡润从而发挥正常的生理功能，舒缩有度，结构完整而无渗漏。营卫运行及交会生化的正常发生是心主血脉功能正常发挥的重要保障，以心络为主导的营卫运行或交会生化异常是导致心络病变发生的重要影响因素。

更年期女性CMD本虚表现为心肾阳气不足。一方面会导致心主血功能失常。气虚则津血生化乏源，营卫生成不足则化生血液能力低下，血液亏虚致心络空虚，相应局部心肌濡养不及；其次，气虚则推动无力，营卫运行不畅则血液运行受阻，心络血流速度减慢，易发生瘀血并影响局部心肌供血；同时心络气血失去足够的推动力，营卫在心络末端交会生化异常，也会影响物质交换以及能量转换。另一方面，心肾阳气不足引起心主脉功能异常，心阳气亏虚，营卫生成不足，使心络脉管失于濡养，功能异常，出现心络绌急、心络疏失或滋生等；其次，营卫运行异常，不相协调使得心络脉管舒缩失度，出现心络舒缩异常和通透性改变。心主血脉功能异常，导致相应的局部心肌供血不利而失于濡养。更年期是女性特殊的生理阶段，是从成熟期向老年期的过渡，此期肾虚为致病之本[31]。其一，肾为先天之本，肾阳为一身阳气的根本[32]。而心之主肾也，故肾阳不足必然引起心阳不足，心肾不交，水火不济，日久心肾阳气亏虚[33]。《素问·脏气法时论篇》曰：“肾病者……虚则胸中痛。[34]”肾阳不足，心阳不振，鼓动无力，心络营卫运行不畅，同时交会生化异常；其二，精血同源，心主血肾藏精，肾中之精能生血，血又能下藏而化精，精血互化，肾精不足则营卫气血无以化源，日久则必然致络中气血不足，从而出现心络空虚，失荣不养[35]。清代医家沈金鳌指出：“肾阴既衰，心血必不足。以精即是血，心血虚本于肾虚，肾虚必至于心虚也”[36]，认为更年期肾虚必然导致心络空虚，心失所养[37]。此外，“气主煦之”，气不足则寒，血遇寒则凝，心阳气不足也会导致心络失于温煦，寒凝心络。

总之，更年期女性CMD，心肾阳气不足为之本。这与现代医学认为更年期女性CMD的核心机制为体内雌激素减少，引起冠脉微血管功能或结构异常相一致。心阳不足，心络鼓动无力，导致心肌失于濡养，患者表现为胸闷气短、疲乏无力、少气懒言甚至心前区疼痛。

3.2 痰浊瘀血阻滞

更年期女性CMD以心肾阳气不足为本，日久在此基础上发生痰浊瘀血阻滞。心络是营卫气血输布的场所，其功能是完成心血的生成运行以及物质转换和能量交换。心络的生理功能特点是“以通为用”，气血通畅是心络行使正常功能的前提[38]。心之阳气充足是保证血液在脉管中正常运行的最重要因素[39]。心阳气充足，营卫在心络运行及交会生化的正常进行，保证心主血脉功能正常，化生适度血液充盈心络，心络舒缩正常，管壁完整通透性正常，气血运行通畅，痰浊瘀血无以生，从而发挥渗灌气血濡养心肌、进行新陈代谢的作用[40]。

由于心络较细、血流缓慢，所以易发生瘀血，心络瘀血是常见且极为重要的继发性病理因素[41]。一方面心阳不足，使得心络营卫不足且运行不畅，而致脉中血行缓滞，导致血液输布异常，凝聚为瘀。如《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。[42]”另一方面心阳不足，心络失于温煦而收引挛缩，气血运行不畅而瘀。如《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。[34]”寒邪与气血凝结，积聚络脉，导致寒瘀阻络，进一步加重心络瘀阻。同时瘀血作为致病因素，又可反过来进一步阻滞营卫气血的运行，加重相应局部心肌组织的缺血；阻碍营卫气血对心络脉管的濡养，加重心络自身的损伤，日久使其在功能异常的基础上发生结构改变，加重脉络瘀阻。心络痰凝为另一重要的继发性病理因素。痰浊的生成与心络不畅有密切关系。一方面心阳气不足，营卫运行不畅，脉中血行缓滞，也会导致津液运行和输布异常，凝聚而为痰。另一方面“津血同源”，即津液与血液在心络末端互渗互换，津液进入心络而化为血液的一部分，血液渗出心络而化生津液。当营卫交会生化异常，引起津血在心络末端互换异常，日久凝津成痰。同时痰性黏滞，作为致病因素又可反过来阻滞营卫气血津液的正常流通，使气为之滞，津为之凝，血为之败，进一步加重脉络瘀阻。痰是津液不化的病理产物，瘀是血运不畅的病理表现，痰和瘀虽不为同一物质，但均为阴津停于心络的病理产物[43]，痰瘀互结始终贯穿于CMD发生发展的整个过程。

痰浊瘀血阻滞心络，影响心主血脉功能。首先，痰浊瘀血阻滞，心主血功能异常，加重心络营卫气血运行不畅，加重心络末端营卫交会生化异常，此外还会加重心络末端津血互换异常，从而形成痰瘀阻滞的恶性循环，进一步加重心络自身和局部心肌组织的濡养缺失。同时代谢产物的堆积，对心肌产生一定毒害作用。其次，痰浊瘀血阻滞影响心主脉功能的正常发挥，痰与瘀滞于心络腔、停于心络壁，使心络管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞，引起心络舒缩异常，心络绌急，或心络通透性增大，血液逸出于心络之外，成为离经之血，留而不化，加重瘀血，甚至心络结构完整性遭到破坏，心络疏失。痰浊瘀血阻滞作为继发性病理因素，进一步阻塞心络，加剧营卫气机运行闭阻和交会生化失常，并形成恶性病理循环[44]。总之，心络营卫失和，气血津液等物质运行和转化异常，日久瘀血痰浊阻滞，成为脉络病变的继发性致病因素，加重心络病变。患者局部心肌缺血缺氧程度加重，在疲劳乏力的基础上进一步恶化，甚至引发心绞痛。

综上所述，更年期女性CMD病位在心络，但致病之本为肾虚，由肾之阳气不足而引发心之阳气不足。心之阳气是维护心主血脉功能正常的最重要保障。心肾阳气不足，鼓动无力，心络营卫气血失和，日久痰瘀阻滞，故更年期女性CMD病机以心肾阳气不足为本，痰浊瘀血阻滞为标。最终引起相应的局部心肌失于濡养，代谢产物堆积，患者常表现为疲劳乏力甚至心绞痛。

4 结语

更年期是女性从成年期逐渐向老年期过渡的特殊时期，在“此期致病之本为肾虚”的前提下，本文有针对性地提出“心肾阳气不足，痰浊瘀血阻滞”的病机。了解更年期女性CMD的病机，对临床实施精准治疗有着重要的指导意义。目前更年期女性CMD的病机尚有许多不够系统完善之处，需要更多中医学者参与研究，今后应积极开展相关理论、临床与实验研究，进一步明确更年期女性CMD病机，为运用理论指导中医药辨治提供更多更好的科学依据。