外周血LOX-1、PAPP-A联合超声检查子宫动脉PI对子痫前期的预测价值

谢 彬，李傲霜，万红芳，程碧辉

子痫前期属于妊娠期并发症，临床发病率2.1%～7.8%，病情严重时可致死亡[1-2]。子痫前期患者具有蛋白尿、高血压和水肿等表现，可引起胎儿发育不良或者宫内窘迫，增加不良妊娠结局风险。早期诊断子痫前期，并且采取合理的干预措施，对改善孕妇妊娠结局有积极意义。当前临床上一般根据相关临床表现及检查进行子痫前期的诊断，因不能早期诊断导致孕妇及胎儿预后并不理想。血管内皮损伤被认为是子痫前期出现的中心环节，而氧化低密度脂蛋白受体-1(oxidized low density lipoprotein receptor-1， LOX-1)与血管内皮损伤有关[3-4]。有报道显示，妊娠相关血浆蛋白-A(pregnancy associated plasma protein-A， PAPP-A)与胎盘生长存在紧密联系，属于潜在子痫前期临床诊断指标[5]。本研究探讨外周血LOX-1、PAPP-A和超声检查子宫动脉搏动指数(pulsation index， PI)单独及三者联合对子痫前期的预测价值，以期为子痫前期早期诊断提供一定参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年1月绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心收治的符合纳入及排除标准的70例妊娠期高血压与52例子痫前期分别纳入妊娠期高血压组与子痫前期组。纳入标准：①妊娠期高血压与子痫前期诊断符合《妇产科学》[6]中相关诊断标准；②年龄18～40岁，且为单胎初产妇；③无子痫前期家族史或者孕期特殊用药史；④患者和(或)其家属对本研究知情同意，自愿参与。排除标准：①合并糖尿病、肝肾功能障碍、心脑血管疾病或者血液系统疾病等者；②多胎妊娠者或者经产妇；③妊娠期贫血者；④孕前即伴高血压者；⑤流产和后期终止妊娠者。另选取同期在该院进行产检的90例健康孕妇纳入健康组。3组年龄及孕前体质量、体质量指数(body mass index， BMI)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

表1 健康孕妇和妊娠期高血压、子痫前期3组一般资料比较

1.2方法

1.2.1试剂和仪器：逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)试剂盒(北京百奥莱博科技有限公司生产)，酶联免疫吸附试验试剂盒(上海恒远生化试剂有限公司生产)，彩色多普勒超声诊断仪(型号：VolusonE8，美国GE公司生产)。

1.2.2检查方法：①LOX-1和PAPP-A检测：采集所有入选者孕15～20周与孕24～28周外周血3 ml，以12 000 r/min持续离心10 min，然后分离血清，采用RT-PCR法检测LOX-1，采用酶联免疫吸附试验法测定PAPP-A。②子宫动脉超声检查：所有入选者均在孕20～24周应用彩色多普勒超声诊断仪进行子宫动脉超声检查，采用腹部检测法，探头频率设置为1～5 MHz，将探头放在受检者腹股沟部位，找到骼外动脉，然后使探头向躯干中轴逐渐移动，直到显示出子宫动脉规则并且连续波形，得到连续3个心动周期相应血流波形，通过自动测量获得PI，并以相同方式获得对侧子宫动脉PI。

1.3观察指标 观察比较3组孕15～20周与孕24～28周外周血LOX-1、PAPP-A水平及孕20～24周超声检查子宫动脉PI，并分析外周血LOX-1、PAPP-A和超声检查子宫动脉PI单独及三者联合对子痫前期的预测价值。

2 结果

2.13组孕15～20周与孕24～28周外周血LOX-1、PAPP-A比较 孕24～28周，3组外周血LOX-1和PAPP-A总体比较差异有统计学意义(P<0.01)。孕24～28周，3组外周血LOX-1随病情进展逐渐升高，外周血PAPP-A随病情进展逐渐降低，两两比较差异有统计学意义(与健康组比较：tLOX-1=2.092、PLOX-1=0.038,tLOX-1=10.980、PLOX-1<0.001，tPAPP-A=2.686、PPAPP-A=0.008,tPAPP-A=9.548、PPAPP-A<0.001;与妊娠期高血压组比较：tLOX-1=8.682、PLOX-1<0.001,tPAPP-A=8.928、PPAPP-A<0.001)。见表2。

表2 健康孕妇和妊娠期高血压、子痫前期3组孕15～20周与孕24～28周外周血LOX-1、PAPP-A比较

2.23组孕20～24周超声检查子宫动脉PI比较 孕20～24周，健康组、妊娠期高血压组和子痫前期组3组超声检查子宫动脉PI分别为0.80±0.15、1.15±0.20和1.58±0.27，总体比较差异有统计学意义(F=249.479，P<0.001)。孕20～24周，3组超声检查子宫动脉PI随着病情进展逐渐升高，两两比较差异有统计学意义(与健康组比较：t=12.650、P<0.001,t=22.153、P<0.001；与妊娠期高血压组比较：t=10.109、P<0.001)。

2.3外周血LOX-1、PAPP-A和超声检查子宫动脉PI单独及三者联合对子痫前期预测价值 ROC曲线分析结果显示，外周血LOX-1、PAPP-A和超声检查子宫动脉PI三者联合预测子痫前期的曲线下面积高于单独预测子痫前期的曲线下面积，敏感度为96.6%，特异度为90.2%，见图1和表3。

图1 外周血LOX-1、PAPP-A和超声检查子宫动脉PI单独及三者联合对子痫前期预测价值的ROC曲线

3 讨论

目前，临床上子痫前期预测方法一般包括高危因素筛查、基因检测、超声检查及血清学检测等[7-8]，其中彩色多普勒超声因为具有操作简便、安全、可重复和受检者易接受等特点，已经在妇产科领域得到广泛应用。子宫螺旋动脉进行重铸时，因为子宫动脉血流会从高阻力状态慢慢往低阻力状态转变，从而为胎盘和胎儿生长提供充分氧与营养物质。一旦进入子痫前期，孕妇体内胎盘将出现一系列病理变化，影响螺旋动脉重铸，使得子宫动脉血流相关参数异常，其中子宫动脉PI相较于同期健康孕妇呈升高状态[9-11]。本研究结果显示，孕20～24周，3组超声检查子宫动脉PI随病情进展逐渐升高，两两比较差异有统计学意义，与Fajardo[12]研究观点相符。说明超声检查子宫动脉PI对于子痫前期诊断具有一定价值。子痫前期发生的病理变化主要为缺氧状态下多种因子造成血管内皮损伤，诱发全身小血管痉挛[13]。

表3 外周血LOX-1、PAPP-A和超声检查子宫动脉PI单独及三者联合对子痫前期预测价值的ROC曲线分析结果

LOX-1为于内皮细胞大量表达的一种Ⅱ型单链跨膜蛋白，在结构上可归为C型血凝素家族成员，病理状态下，体内LOX-1与氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein， OX-LDL)等各类细胞配体结合，导致血管内皮产生氧化应激反应，同时诱导细胞凋亡、血小板聚集、巨噬细胞大量吞噬凋亡细胞以及血管炎症反应过程。LOX-1表达可以对OX-LDL等配体吞噬以及激活起到促进作用，介导内皮细胞对各种炎性细胞黏附，造成内皮细胞损伤[14-15]。有研究指出，清道夫受体里面只有LOX-1表现出可溶性形式，并且血中可溶性LOX-1表达升高水平可能表示包膜LOX-1表达升高程度，可以反映疾病状态[16]。相关研究发现先兆子痫孕妇胎盘LOX-1表达水平高于正常孕妇[17]。本研究结果显示，孕24～28周，3组外周血LOX-1随病情进展逐渐升高，两两比较差异有统计学意义，与上述研究观点相符。说明外周血LOX-1检测可为子痫前期筛查提供一定依据。PAPP-A属于金属蛋白酶，主要分布在绒毛滋养细胞层，因为PAPP-A是一种大分子蛋白，一般难以透过胎盘组织，故整个孕期都能检测到外周血PAPP-A[18-19]。本研究结果显示，孕24～28周，外周血PAPP-A随病情进展逐渐降低，两两比较差异有统计学意义。表明子痫前期患者孕中期末PAPP-A水平呈现降低趋势，与Di Lorenzo等[20]的研究结论“子痫前期患者发病早期血清PAPP-A水平稍高于健康孕妇，但至孕中期末血清PAPP-A水平低于健康孕妇”一致。分析其原因主要为子痫前期发病早期，尽管胎盘功能降低，但机体能够启动代偿机制，使外周血PAPP-A维持平衡或者稍升高，但随着病情发展，这种代偿功能降低，造成外周血PAPP-A持续下调。本研究ROC曲线分析结果显示，外周血LOX-1、PAPP-A和超声检查子宫动脉PI三者联合预测子痫前期的曲线下面积高于单独预测子痫前期的曲线下面积，敏感度为96.6%，特异度为90.2%。提示外周血LOX-1、PAPP-A联合超声检查子宫动脉PI对子痫前期预测价值较单项指标高。

总之，外周血LOX-1、PAPP-A联合超声检查子宫动脉PI对子痫前期有较高预测价值，能够为子痫前期筛查提供可靠依据。