NNN-链接模式护理在神经内科偏瘫患者中的护理效果

胡佳炜 谢振英

神经内科因损伤中枢神经系统而引起的偏瘫主要指同一侧上、下肢运动功能障碍，下肢伸直、上肢屈曲，行走一步下肢划半个圈，严重影响躯体平衡能力以及步行功能[1]。目前主要采用药物治疗配合康复护理，但普遍存在康复时间长、见效慢等情况，如何使用标准的评估方法、护理方案进行康复护理成为神经内科偏瘫患者提升护理结局的重要因素[2]。NNN-链接是将护理诊断(NANDA-I)、结局分类(NOC)、措施分类(NIC)三项护理程序结合的护理模式，旨在为临床护理提供更加清晰的概念及框架指导[3]。Dehkordi等[4]认为，NNN-链接模式能够从理论上完善护理措施的实施，可在护理中为某个患病群体制定详细、科学的护理临床路径。因此，为进一步改善神经内科偏瘫的护理结局，医院神经内科开展NNN-链接模式下的康复护理，获得了一定的临床运用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入条件：脑梗死、脑出血、脑炎等神经内科疾病；经积极内科治疗后病情控制；存在明显的偏瘫；无严重的认知、语言功能障碍；年龄18~70岁；无颅内肿瘤、颅脑创伤等进行外科治疗者。排除条件：患病前存在运动功能障碍；合并下肢骨折史。选择2018年4月—2020年4月医院神经内科偏瘫患者120例为研究对象，根据NNN-链接模式运用前后进行分组，2018年4月—2019年4月60例患者设为对照组，接受常规护理，2019年5月—2020年4月60例患者设为观察组。对照组中男34例，女26例；年龄45~68岁，平均57.11±4.91岁；脑梗死32例，脑出血18例，脑炎10例。观察组中男38例，女22例；年龄42~67岁，平均57.76±4.48岁；脑梗死33例，脑出血17例，脑炎10例。两组患者性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 康复护理方法

1.2.1 对照组 采用常规康复护理，遵医嘱给予降血压、降血糖、抗血小板聚集等治疗。常规康复锻炼以循序渐进的方式进行：①上肢训练。仰卧位下协助患者进行肩臂上举、握手交叉、屈肘摸顶等，逐步可开展提物、握力等力量训练。②下肢训练。先在仰卧位下帮助患者进行踝关节、膝关节背屈、外翻运动，下肢上抬、下落训练；逐步进行步行训练、肌力训练以及平衡训练等，以耐受为度，保持循序渐进；期间针对患者康复情况进行针灸、推拿等辅助治疗。

1.2.2 观察组 采用NNN-链接模式康复护理，具体内容如下：

（1）护理诊断(NANDA-I)：入组时基于瑞典学者Brunnstrom的偏瘫程度分级进行诊断，纳入患者为Brunnstrom分期[5]Ⅰ~Ⅲ期者，即急性发作阶段（肢体运动失去控制，大部分运动功能丧失）、痉挛阶段（患侧肢体运动伴痉挛、联合反应以及连带运动）、连带运动阶段（患肢能随意运动，但始终伴随着连带运动）。

（2）结局分类(NOC)：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]，将神经内科偏瘫早期康复护理结局设定为平衡、生活能力以及步行能力的恢复，涉及改良Lindmark平衡反应测试量表（Lindmark）、Barthel指数量表（MBI）、Berg平衡量表（BBS）、Fugl-Meyer评定量表（FMA）以及步速、步频等评估指标。

（3）措施分类(NIC)：基于NANDA-I中Brunnstrom分期进行护理措施分类：①Ⅰ期患者，在常规关节肌肉主被动屈伸的基础上进行运动想象疗法，保持放松，取舒适体位，放松四肢，想象自身正常活动，开展“运动想象”疗法，想象自己正在使用患侧手拾物、下肢移动、慢跑等，想象内容针对患侧肢体失去的能力进行。同期开展低频重复经颅刺激，取舒适位，采用“8”字形治疗线圈，频率1Hz，强度90%RMT，磁场强度为3T，单个序列刺激2 s，间歇8 s后再次刺激，每次治疗20~30 min，刺激部位为初级运动皮质区（M1）。②Ⅱ期患者，进行等速肌力训练，使用下肢等速肌力测试训练系统，屈膝屈髋90°，躯干与患肢采用固定带固定，双脚踩于治疗踏板，训练肌力、肌耐力，肌力训练角速度设置为60°/s、90°/s、120°/s三档，耐力采用180°/s角速度档位，自主收缩10次，30次为1组，每天1组。③Ⅲ期患者，开展动静平衡训练，使用动静态平衡测试训练系统（美国，CSMI），患者站于传感器平台并注视屏幕，静态模式下进行简单的水平、垂直方向训练，逐渐过渡到转移重心、姿势稳定等复杂训练动作。④Ⅳ期患者，该时期患者已具有分离运动，可增加主动步行训练，视患者具体情况可增加抗阻训练，本组患者采取水疗法康复，即患肢在37℃温水下进行前进、左右摆动等，单次训练时间20~30 min。根据NANDA-I的Brunnstrom分期进行偏瘫动态评估，以选择各时期的主要训练措施。

1.3 观察指标

护理后采用改良Lindmark平衡反应测试量表[7]评估平衡反应能力，包括站立、坐、单腿站立等5项，每项0~3分，得分越高平衡反应能力越好；采用Barthel指数评定量表（MBI）[8]评估日常生活能力，包含穿衣、如厕等10项，总分100分，分值越高表明日常生活能力越好；采用Fugl-Meyer评定量表（FMA）[9]评估下肢功能，包括踝关节跖屈、迈步等17项，每项0~2分,分值越高下肢功能越好；步速、步频在水平地面测试。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.00统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两组患者Lindmark、MBI评分比较

干预后，观察组患者Lindmark、MBI评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 干预后两组患者Lindmark、MBI、BBS评分比较

2.2 两组患者步速、步频、FMA评分比较

干预后， 观察组步速、步频、FMA评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者步速、步频、FMA评分比较

3 讨论

有数据显示，神经内科偏瘫患者患病1年时，仍有28%的患者步行时需要工具协助或依赖，对于该类患者的康复护理，往往需要长时间、科学、规范的康复措施，但由于当前国内相关康复指南护理措施仍较为笼统，缺少详细、科学的护理临床路径[10]。NNN-链接护理是源于欧美国家的一项标准化护理语言的链接，由护理诊断、结局分类、措施三部分组成，护理语言标准化便于为护理措施提供清晰的概念与定义，有利于护士、家属、患者使用统一、规范程序的护理内容，为护理工作的开展提供便利与理论指导[11]。

本研究结果显示，观察组患者Lindmark、MBI评分均高于对照组（P<0.05），观察组步速、步频、FMA评分均高于对照组（P<0.05），提示NNN-链接模式的康复护理能够提升神经内科偏瘫患者的康复效果。护理诊断(NANDA-I)时采用瑞典学者Brunnstrom的偏瘫程度分级进行诊断，该评估工具通过6级分级法按患肢运动障碍程度及特点进行了划分，以便在措施分类时提供适当的护理内容。结局分类(NOC)时以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》为指导，护理结局设定为平衡、生活能力以及步行能力的恢复，通过各项量表评估提供清晰的护理目标。措施分类时Brunnstrom分级Ⅰ期患者由于肢体运动失去控制，大部分运动功能丧失。此时采取盲目的主被动功能锻炼是无效且实施难度较大，该阶段采用运动想象疗法能够激活运动行为相关皮质区域，增加感觉输入，促进休眠神经突触活化、改善脑血流，进一步促进神经功能恢复[12]；低频重复经颅刺激能够促进皮质重组，使皮质脊髓兴奋束，使突触间传导阈值降低，增加突触兴奋性促进新的传导通路形成，从而加快运动功能恢复[13]。Ⅱ期患者等速肌力训练兼顾了主、被动训练，通过训练仪的带动抑制肢体运动伴痉挛、联合反应以及连带运动，顺应性阻力促进下肢肌肉发出最大张力与力距输出，提升患侧肌肉做功，进而肌力恢复[14]。Ⅲ期患者患肢能伴随着连带运动进行随意运动，但平衡能力较差，该阶段着重进行平衡训练，平衡仪上运动能够根据重心分布给予患者视觉反馈，在姿势、重心变换期间记录运动轨迹，增加足底支持，促进神经信号传入，增强躯体稳定性[15]。Ⅳ期患者已具有分离运动，进行水下运动训练利用水的浮力、阻力、压力、冷热刺激等，在活动过程促进本体感觉功能提高，配合主动步行训练能进一步改善肢体功能[16]。

综上所述，NNN-链接模式的康复护理能显著改善神经内科偏瘫患者护理结局，提升其平衡、生活能力以及步行能力，是偏瘫患者较为有效的康复护理模式。