社区“以医助养”模式对老年人营养健康和生活质量的影响

颜艳魁

2019 年1月，国家统计局最新人口数据调查显示：我国年龄>60周岁人口在2018年末将达到 24 949万，占总人数17.9%[1]。可见目前我国处于“未富先老”、“老年慢性病高发”状态，问题严重，大量伴有慢性病失能或半失能老年人的养老问题成为家庭及社会的难题[2-3]。多项研究表明，采取健康管理方式可提升老年人健康水平，延缓老龄化带来的社会疾病负担和失能[4-5]。传统居家养老模式弊端重重，家庭压力大，老人（尤其是伴慢性病老人）营养健康及生活质最差[6-7]。社区“以医助养”模式是在人口老年化影响下，养老模式的创新。目前我国关于社区“以医助养”模式的相关研究较少，尚处于探索阶段，研究进展缓慢。本次研究的开展有助于明确此种养老模式在伴有慢性病老人养老中的应用价值，切实解决当前老人养老问题，减轻家庭养老负担，优化老年人的营养健康状况及生活质量，促进社会稳定发展。且通过开展系统性的“以医助养”模式深化理论分析，有助于丰富理论研究基础，为相关研究的进一步发展奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年2月王母社区和大鹏社区的90例伴有高血压或糖尿病的老年人为研究对象，其中男47例，女43例；年龄60~89岁，平均75. 41±5.39岁；文化程度：小学及以下45例，初中28例，高中12例，大专及本科5例。

1.2 干预方法

干预前实行常规社区养老护理，即建立个人健康档案、定期进行社区随访、定期检测，随机家访。自2019年1月以后，实施社区“以医助养”干预方法：

1.2.1 创建家庭签约式服务队伍，一对一安排家庭医生团队 ①主要成员为社区医生、社区护士以及养老中心工作人员等。社区医护人员主要负责患者病案整理，给予用药安全指导及家庭药箱指导；提供安全防护指导；心理咨询；家居环境评估与改建；开展个体化健康教育；安宁疗护；临床常规护理技术；营养饮食指导；生活起居指导；提供紧急救助；照顾者指导；护理指导等工作。社区医院与养老中心签订服务协议，签约完成后定期随访，有效记录患者身体状况、慢性病服药情况；②一对一安排家庭医生团队，每周提供1次上门医疗服务，上午予以全科门诊检查、病情讲解，下午针对患者的身体及病情状况配药、发药。

1.2.2 开展健康教育，指导患者展开自我健康管理 经过健康管理培训，由沟通交流能力强的专职护士或者其他养老院的工作人员开展自我健康管理，专科医师职责为：①建立养老中心老人的慢性病完整健康档案，引导、促进、协助养老中心的老年人与全科医生签约；②针对性为每位患者制定健康管理方案，指导患者强化自我健康管理意识与能力；③引导协助门诊及签约合并有慢性病患者做好在养老中心的体格检查及信息采集，并录入健康档案；④指导患者展开自我健康管理，针对性为每位患者制定健康管理方案，指导患者强化自我健康管理；⑤开展健康教育，组织专题讲座、社区宣教、网络媒体宣传、针对性随访教育，提升患者对相关健康知识的掌握程度。

1.2.3 积极心理干预，营造养老机构温馨的养老环境 ①老年人进入到养老中心后，围成圈落座，逐个自我介绍，相互认识，营造养老中心良好的社会联系和互动氛围；②引导养老中心的老年人说出自己生活中的3件影响生活事件及应对方式；记录每天感恩1~3件事，并深入写出更多细节；养老中心每日组织感恩分享互动、播放音乐《感恩的心》。 ③组织老年人一起观看亲情电影或视频，引导其讲出3个愿望，鼓励老年人的亲友帮助其实现愿望。④组织丰富的社区活动，每周组织1次社区活动，内容以合唱、谈心、下棋、太极等老年人普遍接受的活动为主，丰富老年人生活。

1.2.4 饮食管理 为每位患者安排1位营养师，根据饮食偏好制定饮食方案，保健师每周随访，观察患者饮食状况，提出针对性改革意见。饮食标准依据热量制订: Wt=体重(kg)、Ht表示患者身高(cm)；A=表示患者年龄(年)，每天摄入总热量(kCal)=基础能量消耗 (BEE) ×活动系数+ 200，再根据BEE (女) = 6 5.5 +9.6Wt + 1.7×Ht -4.7A；BEE (男) = 66+ ( 13.7×Wt ) + (5×Ht ) -(6.8×A ) ，活动系数=1.6，依据每天摄入总热量(kCal)的计算结果合理安排老年人每日碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量。每天中等强度户外运动，如徒步走、慢跑等。 生活需协理的养老中心老年人，指导其每日餐后坚持30 min上肢运动，以微汗、轻松、食欲良好为准。

1.3 观察指标

（1）社区服务利用率：依据上文分层抽样结果，在患者入组前1d及干预6个月后进行问卷调查，问卷现场发放现场回收。回收率100%，剔除填写不完整无效问卷，有效问卷率100%。调查内容主要包括：老年人健康评估与规划、建立社区健康档案、参与健康教育活动、领取教育资料、接受社区养老服务等。

（2）健康知识掌握程度评分：采用医院自制的健康知识水平调查问卷，包括常见疾病防治知识、生活卫生、心理卫生、保健知识4个方面问题，每个条目从掌握、了解、知道、不知道分别计0、l、2、3分。

（3）干预前、干预6个月后检测血清白蛋白 (ALB)、血红蛋白(HB)、转铁蛋白(TRF)、前白蛋白(PAB)等营养健康指标变化。

（4）老年患者自我效能感、幸福度、家庭功能、社会支持得分：①自我效能感参考一般效能感量表，包括10个项目，根据完全、多数以及有点正确、不正确分别赋值4分、3分、2分、1分，总分40分，得分越高表示患者的自我效能感越强。②幸福度参考纽芬兰纪念大学Kozma等设计的幸福度量表(MUNSH)[8-9],包含正、负性情感（PA 、NA），正负性体验（PE、NE）4个方面。 幸福感总分= PA - NA + PE-NE ，共24个条目 ,采用0~2分计分法，总分为 0 ~ 48分。量表得分≤12分表示患者处于低水平主观幸福感。③家庭功能评估量表(APGAP)：其内容由家庭适应度、合作度、成长度、情感度及亲密度构成，每个条目采用0 ~2分3级计分法。从很少-有时-经常赋值0~2分，得分7 ~10 分表示家庭功能无障碍，4 ~6分中度障碍，0 ~3分为重度障碍。④社会支持评定量表 (SSRS)：包括客观、主观的支持度以及社会支持利用度，一般总分<20分为获得社会支持较少，20~30分为一般社会支持度，31~40分为满意社会支持度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，干预前后均数比较采用配对t检验；计数资料构成比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 90例老年人干预前后社区卫生服务利用率比较

干预6个月后，老年人健康评估与规划、建立社区健康档案、参与健康教育活动、领取教育资料、接受社区养老服务等社区卫生服务利用率均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 90例老年人干预前后社区卫生服务利用率比较

2.2 90例老年人干预前后健康知识掌握程度比较

干预6个月后，老年患者常见疾病防治知识、生活及心理卫生、保健知识及健康知识掌握程度总分均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 90例老年人干预前后营养健康指标比较

与干预前比较，90例老年患者干预6个月后ALB、HB、TRF、PAB营养健康指标均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 90例老年人干预前后自我效能感、幸福度、家庭功能、社会支持得分比较

干预6个月后，老年患者自我效能感、幸福度、家庭功能、社会支持得分均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表2 90例老年人干预前后健康知识掌握程度比较（分）

表3 90例老年人干预前后营养健康指标比较

表4 90例老年人干预前后自我效能感、幸福度、家庭功能、社会支持得分比较（分）

3 讨论

目前关于老年人养老问题、伴慢性病老年人养老问题的相关研究较多，往往注重分析传统养老模式的不足、改进方案，对于创新养老模式的研究很少[10-11]。相比之下，国外关于养老问题的研究开始较早，部分西方国家与上个世纪初出现老龄化问题，由此产生的老龄化问题得到关注。德国早已建立系统完善的“长期养护”模式，涉及内容丰富，上门服务机构与居家服务机构相结合，为老年人提供系统的养护、医疗服务。英国提出“整合照料”理念，针对具有相同、相似需求的人群，制定详细、周到的照料服务计划，其中包括医疗照护、长期照料等内容[12-13]。

“以医助养”作为老龄化背景下衍生出的新型养老模式在西方国家也早有研究应用。据相关研究资料显示美国早已将“医养结合”纳入养老政策中，并提出综合性老年健康护理计划(PACE)，为社区失能或半失能的老年人提供医疗、养护服务。吴金花等[14]以老年高血压合并糖尿病患者为例，分祈社区“以医助养”模式的应用效果，研究结果显示：经过干预，患者的日常生活能力评分、社会支持情况评分、健康风险指标评分、 精神健康状况评分均明显改善，低于干预前，差异具有统计学意义（P<0.05)。陈英杰等[15]以调查分析证实社区老年人对于医养结合的养老模式需求度高。

本研究通过调查开展“以医助养”干预的机构，通过观摩、分析，总结经验，在此基础上注意借鉴国外成果经验，最终汇总相关资料，制定社区“以医助养”干预方案。社区 “以医助养”作为一种新型养老横式，相关研究资料匮乏，仅有的研究资料涉及的内容也相对局限，多数研究为理论性分析，实践性研究少，观察指标单一，未综合考虑此种新型养老模式对老年人营养健康、生活质量的影响，研究实用性不高。本次研究在深入分析以往研究资料基础上，选择社区“以医助养”模式对老年人营养健康和生活质量影响研究为课题，展开研究。结果表明，干预6个月后，老年人社区卫生服务利用率、健康知识掌握程度评分、营养健康指标均明显优于干预前（P<0.05）。干预6个月后，老年患者自我效能感、幸福度、家庭功能、社会支持得分均高于干预前（P<0.05）。通过干预前后相关数据的对比，分析社区“以医助养”模式，更能真实反映此种养老模式的实际应用情况，突破了理论研究的局限性；以伴有高血压或糖尿病常见老年慢性病患者为例，展开研究分析，更有助于解决当前伴慢性病老年人的养老问题；一对一安排家庭医师团队，节约老年人到医院就诊的时间成本，提高其医疗就诊效率，并且便于收集、整理、分析研究老年人群体的医护需求、病情状况及用药依从性。已有研究指出，失能老年人本身存在较大心理压力，生活满意度低，自理能力缺陷，还在生理上体验更多疼痛，不仅降低了生活质量, 幸福感亦会明显下降[16-17]。而指导老年人展开自我健康管理，通过专题讲座、社区宣教、网络媒体宜传，提升患者对相关健康知识的掌握程度，强化自我健康管理效能，有利于提升老年人的幸福感和生存质量。组织丰富的社区活动，丰富老年人生活，饮食管理，改善了老年患者饮食状况，这些均有利于患者生活质量的改善。

综上所述，“以医助养”模式应用于伴有慢性病老年人的社区养老管理，能提高老年人健康知识掌握度，改善老年慢性病患者对社区卫生服务的利用率，进而提升老年人的营养健康状态、幸福度和生活质量。