刺激治疗联合康复护理对精神分裂症恢复期患者康复效果的影响

牛军娅 徐晓杰 赵华丽

精神分裂症(schizophrenia,SP)指临床常出现的精神紊乱或心理障碍，在感知觉与思辨层面产生异常的持久性、慢性严重精神类疾病[1]；我国该病日趋老龄化，发病率约占人群1%，存在较高致残、复发及病程迁延、预后不良发生率[2]。Tollefson率先指出[3]阴阳性症状与认知功能损伤为SP核心症状，自我效能感、服药依从性均与认知存在密切关联，同时迟发性运动障碍(TD)也证实[4]有4.85%以上发病风险致SP高发病与致残。单纯抗精神病药物治疗无法缓解SP上述症状，对其认知、社会功能改善存在局限，越来越多学者倡导辅助非药物治疗[5]，尤其对于症状部分缓解但仍存在高复发概率的恢复期SP。多感官刺激训练(MSS)是借助电脑、多媒体等工具行真实的触感、灯光效果、芳香或冥想音乐等多种感觉刺激训练，并融合肢体运动，或精细动作、平衡协调性功能训练办法，在国外文献中广泛用于神经发育障碍、阿尔茨海默病、慢性疼痛患者的治疗以及教学等领域，但国内尚无将其作为恢复期SP的相关研究[6]。此外近几年重复经颅磁刺激(rTMS)物理性治疗手段利用物理性电磁脉冲，影响神经元细胞去极化程度，达到兴奋性突触后膜稳定机制、改善病情效果[7]，但单独运用时效果不全面。鉴于此，本研究将头皮触觉刺激、实物触摸训练、嗅觉记忆刺激、睡眠嗅觉刺激、重复经颅磁刺激联合下的刺激疗法运用于SP研究对象中，探讨其对恢复期SP康复效果影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年6月在医院住院的恢复期SP患者112例为研究对象，纳入条件：符合我国精神疾病防治指南中关于ICD-10精神分裂症诊断标准[8]，且在本院首次经临床确诊；在医院住院系统治疗后，精神症状消失、自知力基本恢复，病情稳定且处于恢复期3个月以上；认知清晰、智力正常；年龄18~75岁；患者与家属自愿参与本次调查研究。排除条件：合并智力障碍、严重躯体疾病、或其他脑气质性疾病；存在酒精或药物依赖、副作用或不良反应者；配合度低或遵医行为薄弱。

将符合上述入组条件的112例患者按照性别、年龄、病程匹配的原则分为对照组和观察组，每组56例。对照组：男27例，女21例；年龄38~73岁，平均51.72±6.49岁；病程4个月~10年，平均5.62±1.90年。观察组：男24例，女32例；年龄36~74岁，平均52.16±6.01岁；病程6个月~11年，平均5.49±2.13年。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规康复治疗与护理，包括药物治疗(奥氮平、利培酮等)，常规疾病相关知识、用药、饮食、并发症防护及注意事项指导，心理疏导与放松训练。并由医院专业培训合格护理人员定期对其病情评估，予以个体化、系统化精神康复干预。 ①生活技能干预：专业护士示范衣、食、住、行等不同方面生活操作或技能，指导患者独立学习、定期评估与纠正错误或缺失项。②体能训练：患者根据自身意愿，选取乒乓球、跑步、太极拳、散步、慢跑等类型运动锻炼身体，以改善体能、释放情绪。③劳动技能训练：布置日常生活劳动技能集体指导活动室，按照扫地、拖地、擦桌子、洗碗、独立手工等由易至难顺序强化患者劳动能力锻炼，养成优良生活规律。④社交技能：按照患者或家属协助填写的“基本资料、兴趣爱好调查问卷”，组成3~5名/组兴趣团队，组织共同学习、评价与问题处理活动，强化病友间沟通交流，提升人际交往水平。

1.2.2 观察组 在行病区常规康复训练基础上，每周三、五在科室专门设立的多感官病房接受1次刺激治疗，该病房布置融合屏幕投影仪、芳香设备、音响、聚光灯、振动水床、小型球面反射镜、动感彩轮等设备或器械，提供从头皮触觉刺激、实物触摸训练、嗅觉记忆刺激、睡眠嗅觉刺激、重复经颅磁刺激5方面干预支持平台。持续1个月，60~90 min/次。具体方案如下：

1.2.2.1 头皮触觉刺激 下午15:00—16:00，指导患者与家属练习手指合拢、中指按于太阳穴，顺时针按揉6 次后逆时针6 次，接着双手四指并扰，指腹整齐列于额前，自眉心沿延中线按压经过头顶中央百会穴，反复按揉10 次，继续按压至发根的风池穴，按揉10 次，最后双手指腹，由前额至后轻柔梳理，再自耳前两鬓梳理至头顶正中，掌心轻摩头顶6 次。

1.2.2.2 实物触摸训练 头皮刺激训练后研究人员按照训练计划，头皮触觉刺激结束后，研究员指引患者佩戴眼罩，放入预先准备的纸箱内，含2或3种物品，如蔬菜水果、日常生活用品(卫生纸、水杯等)、食物(大豆、蛋糕等)，通过双手触摸感知物品材质、温度、大小，2 min内患者正确说出物品名称，必要时可给出提示，最后摘下眼罩确认物品，反复训练。

1.2.2.3 嗅觉记忆刺激 专业人员从常用味道精油试纸中，随机选出2类，让患者识记第1种精油试纸 20 s，间歇2 min更换第2种精油试纸让其嗅，5 min后让患者描述所述味道与精油名称，记录后，讲解正确精油类型与顺序。

1.2.2.4 睡眠嗅觉刺激 化疗期护士指导患者每晚8:00—9:00床头放置静心安神类薰衣草等香薰蜡烛，播放舒缓音乐，双眼平躺放松，保持10 min腹式呼吸。曲目固定1周。时间安排：期持续5天，每天上午5 min记忆嗅觉刺激、下午10 min睡眠嗅觉刺激，练习4个周期。

1.2.2.5 rTMS治疗方法 采用Mag Pro R30型经颅磁刺激器(产自丹麦Tonica Elektvonik A/S公司)，由蝶形线圈MCF-B65组成，设置指标参数有：5、10 Hz频率，250、750 Hz基波频率，3～10 V电压，每个序列刺激时间4~10 s范围间，连续刺激30~45 min，序列间隔约10 s。开机检测运动阈值(MT)，线圈正面置于左侧背外侧前额叶皮质(DLPFC)部位，强度设置为80%运动阈值，以患者舒适为宜，电脑自动控制完成此次治疗刺激。

1.3 观察指标

（1）临床疗效评估：对患者采取阳性与阴性症状量表(PANSS)[9]评估其精神症状，由阴性症状、阳性症状两部分，其中阴性症状包括言语贫乏、注意缺陷、情感迟钝、情感淡漠、社会性退缩，阳性症状包括幻觉、妄想，各条目评分采用1~7级，评分高低与症状严重度呈正比。

（2）社会功能评定：采用社会功能评定量表(SSFPI)[10]，由专业培训且经验丰富护士评定，该量表涵盖日常生活能力、动性和交往情况、社会性活动技能3个方面，12项指标，各项指标0~4级评分，累计总评分0~48分，评分高低与社会功能缺陷严重度呈反比。

（3）不良反应：比较两组患者恶心、腹泻、心率异常、失眠、肝功能异常等不良反应发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验；计数资料计算百分率，组间率比较采取χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者精神症状评估比较

观察组患者阴性和阳性因子评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明观察组症状严重程度轻于对照组，见表1。

表1 两组患者PANSS评分比较（分）

2.2 两组患者社会功能水平评估比较

观察组患者日常生活能力、动性和交往情况、社会性活动技能评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）,见表2。

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

观察组不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）,见表3。

表2 两组患者SSFPI评分比较（分）

表3 两组患者不良反应发生情况比较

3 讨论

恢复期SP患者康复效果受心理、遗传及社会因素所致思维、情感、行为分裂的高致残、高复发慢性迁延性精神疾病，带给家庭社会极大负面影响[11]。单纯抗精神病药物治疗取得一定疗效，但长期病程及疾病特点使患者阴性症状、认知功能缺损预后不良。文献报道[12]，恢复期SP有不同程度述情障碍，理解、情绪区别及机体感受不良，大部分患者思维处于过度具体且僵化封闭状况，内在感受、态度表达，与社会适应能力缺失。何晶等[13]指出预防改善患者注意力、语言、记忆、抽象思维、信息整合、空间与社会认知障碍复发成为恢复期SP近远期重要目标。李博等[14]报道，通过视听觉为主的MSS可一定程度稳定精神疾病生理行为，原因是多数阿尔兹海默病等疾病患者感官平静与刺激活动间存在失衡，而借助灯光、音乐、香气及现实物体等工具可调控听、视、触、嗅、味觉等感官刺激强度与数量，进而改善社会、机体与行为功能，满足患者恢复期需求，弥补非药物治疗缺陷。

本研究针对我科室恢复期SP复杂症状，包括常见动机缺乏、情感淡漠、意志减退、行为懒散及退缩等未完全改善的阴性症状，及其与认知功能受损相关性，在常规康复护理基础上实施联合头皮触觉刺激、实物触摸训练、嗅觉记忆刺激、睡眠嗅觉刺激为主的MSS和rTMS，大量文献研究指出MSS疗法在改善不适行为、促进身心健康作用积极，但尚未在SP病患中展开大规模研究。此外越来越多学者认为[15]不同刺激参数rTMS会一定程度增强或减弱运动皮质的兴奋性，作为新型物理性治疗形式，低频rTMS (<1 Hz)抑制或高频(>1 Hz)诱导兴奋，可实现异常运动表征改善，促进损伤神经元细胞蛋白合成，提升修复能力及神经突触连接稳定性、完整性，对感官刺激形成补充[16]。结果显示，观察组患者阴性因子、阳性因子的评分均低于对照组(P<0.05)，表明恢复期SP内心情感体验、意识缺陷等损伤指标显著改善；观察组患者日常生活能力、动性和交往情况、社会性活动技能及总分评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组恶心、腹泻、心率异常、失眠、肝功能异常等不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，证实针对恢复期仍存在的意志匮乏、情感淡漠等持续症状，以及诱发的相关不良反应风险明显降低，上述采取的刺激疗法促进积极行为，舒缓精神神经症状，该结果与刘琳等研究[17]采取的“一对一”活动疗法配合MSS辅助提升患者对四周环境注意力，调动参与康复训练积极性，提升生存质量关联紧密。

本研究所采取的护理措施具备优势如下：①恢复期SP与环境等多种因素长期相互影响，自我能力和意识实现自我能动性匮乏，本研究增设配套放松、舒适多感官刺激房间环境助于患者增强环境注意力与功能康复效果，这是因为头皮触觉刺激、实物触摸训练、嗅觉记忆刺激、睡眠嗅觉刺激等MSS疗法以多组合形式感官刺激，利用自身感官优势弥补恢复期症状缺陷，利于增进经验分享与医护者正确引导。②神经递质和神经元电活动相互影响已经大量研究证实。SP认知功能损伤神经生物学基础为脑内神经递质水平异常，此次研究在刺激疗法中加入高频重复经颅磁刺激疗法，借助参数调节高频刺激激活神经元活性，兴奋性显著改善认知功能，这与毛艳[18]优势显示rTMS对提升患者言语流畅性等症状作用显著。

综上所述，刺激治疗联合康复护理可有效缓解恢复期SP阳性和阴性症状，改善社会功能状况，有效降低恢复期SP不良反应风险，值得临床参考借鉴。