中央区淋巴结阴性甲状腺乳头状癌实施中央区淋巴结廓清的疗效分析

郑永华 刘国常

甲状腺癌是一种常见的内分泌肿瘤,今年国际发病率呈现逐年上升的趋势,我国的发病率变化与国际上基本相同,亦呈现逐年增长的趋势,是发病率增长最快的恶性肿瘤之一,这与先进的超声技术发现病灶和日常接触的电离辐射增多有关系,因为放射性因素是甲状腺癌的主要发病因素之一［1］。常见的甲状腺癌包括甲状腺未分化型癌和分化型癌,其中绝大多数为分化型甲状腺癌,分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌及甲状腺滤泡状癌,其中又以甲状腺乳头状癌最为多见。临床上大部分甲状腺癌为乳头状癌,故研究乳头状癌具有临床普遍性的意义。乳头状甲状腺癌的治疗方式仍以手术及放射性碘治疗为主,由于任何一种手术方式都有其缺陷,所以临床上对手术方式的讨论从未停止,手术治疗大的趋势是逐渐精细,注重术后功能恢复,术式已逐步的到统一,但关于淋巴结清扫问题临床就存在一定的争议,这其中主要包括颈侧区淋巴结清扫及中央区的淋巴结清扫问题。本次研究回顾研究本院80 例中央区淋巴结阴性甲状腺癌患者,探讨实施中央区淋巴结廓清的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 月1 月本院80 例中央区淋巴结阴性的甲状腺乳头状癌患者,根据治疗方法不同分为对照组和研究组,各40 例。80 例患者年龄25～65 岁,平均年龄(44.87±7.85)岁,其中男10 例,女70 例。肿瘤大小5～35 mm,其中10 例癌症为多灶性。以上病例术前超声和(或)CT 均未发现中央区淋巴结有异常转移情况。通过术前穿刺或术中冰冻病理确诊为甲状腺乳头状癌。

1.2 方法 80 例患者均采取全身麻醉,麻醉后行仰卧位,肩下垫枕或背板上折,充分显露颈部,取低位颈部横切口,游离颈阔肌,切开颈白线,显露患侧甲状腺腺体,分明结扎甲状腺上动脉、中静脉及下动静脉,显露患侧喉返神经及甲状旁腺,并予以保护,注意避免牵拉、捻挫及钳夹喉返神经,保留甲状旁腺血运,如果术前未做穿刺,先取病理行术中冰冻病理确诊,已穿刺确诊的可以直接行根治手术。先切除患侧甲状腺及峡部甲状腺,如果肿瘤＞1 cm 不属于微小癌,同时切除对侧甲状腺,行甲状腺全切,并保护对侧甲状旁腺及喉返神经。

对照组行根治性手术但未廓清中央区淋巴结。研究组行根治术同时行患侧中央区淋巴结廓清。清扫患侧中央区淋巴结,小心解剖下旁腺及喉返神经,清扫锁骨上窝的淋巴结脂肪组织及喉返神经喉返及淋巴脂肪组织。此处淋巴管较多,主要多结扎,减少应用电切及超声刀防止淋巴瘘的出现,以上标本均送术后病理检测。术后监测甲状旁腺素及血钙指标,判断甲状旁腺功能；通过声音判断及喉镜检查声带运动情况,判断喉返神经情况(患者术前均查声带运动情况利于术后对比)；观察引流情况,保留引流量及颜色,了解淋巴瘘情况,如果有甲状旁腺功能低下(手足麻木及抽搐)及喉返神经损伤(声音嘶哑)者随诊1 年。术后统计病理情况,了解多灶性情况及淋巴结转移情况。术后随访甲状腺超声,胸部CT 及甲状腺球蛋白(TG),评估转移情况,怀疑淋巴结转移的行穿刺活检,病理确诊,对于转移情况随访1 年。

1.3 观察指标 比较两组患者手术情况(手术成功率、中央区淋巴结转移、病理情况),术后1 周、1 个月、6 个月、1 年手术并发症发生情况,术后1 个月、6 个月及1 年转移情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者均手术成功,其成功率均为100.0%。中央区淋巴结转移情况：研究组12 例(30.0%),对照组未作清扫。术后病理情况：对照组多灶性4 例,研究组多灶性6 例。

2.2 两组患者术后手术并发症发生情况比较 术后1 周时,研究组甲状旁腺功能异常8 例(20.0%),对照组甲状旁腺功能异常5 例(12.5%)；研究组喉返神经功能异常6 例(15.0%),对照组喉返神经功能异常5 例(12.5%)。两组甲状旁腺功能异常及喉返神经功能异常比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者远期绝大多数已恢复。术后1 周,对照组出现淋巴瘘1 例(2.5%),研究组出现淋巴瘘4 例(10.0%),研究组术后淋巴瘘发生率高于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。两组出现术后淋巴瘘患者1 个月后均消失。见表1。

表1 两组患者术后手术并发症发生情况比较(n)

2.3 两组患者术后转移情况比较 术后1 个月内两组均无转移。对照组随访术后6 个月发现淋巴结转移4 例(10.0%),术后1 年发现淋巴结转移2 例(5.0%),共6 例(15.0%)。研究组随访术后6 个月无淋巴结转移,术后1 年时发现淋巴结转移1 例(2.5%)。淋巴结穿刺活检确诊或手术后病理确诊淋巴结转移,表示复发。研究组复发率明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

关于甲状腺乳头状癌的手术,一般甲状腺微小乳头状癌(肿瘤≤1 cm)建议行单侧甲状腺切除,如果肿瘤＞1 cm,建议双侧甲状腺全切［2］,此手术方式大部分专家已达成共识,下面分析一下中央区的淋巴结廓清问题。

很多研究证明,甲状腺乳头状癌容易发现中央区淋巴结的转移,其发生的几率能达到30.7%～49.2%［3］。而且中央区淋巴结位置深,这就决定了术前超声及CT 不容易发现,术前检查误差率较高［4］,而Ⅰ～Ⅴ淋巴结由于位置浅表,术后检出率很高,这就导致术前对中央区淋巴结的转移情况容易被辅助检查干扰,产生误判,从而隐匿性中央区淋巴结转移的患者淋巴结未得到廓清,故通过以上数据看,术后病理中央区淋巴结转移的阳性率达到了30%,此数据低于研究数据30.7%～49.2%,主要是因为有一部分可以被术前检查发现,另外不廓清淋巴结术后淋巴结转移的可能性明显增加,而且以上只是随访1 年的结果,随着时间的推移,发生转移的几率可能进一步增加,以上均说明虽然术前检查未发现中央区淋巴结有转移,但实际上隐匿性的未被发现的中央区淋巴结转移率较高。

常规性中央区淋巴结廓清降低术后的复发率,本文研究结果显示,研究组复发率明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。临床疗效满意,虽然术后淋巴结转移可以再次手术清扫或放射碘治疗,但这将会增加患者经济及心理负担,也降低了治愈率,同时有形成医疗纠纷的危险。患者手术后短期并发症,廓清淋巴结时会略有增加,其中淋巴瘘增高明显,但1 个月后的远期效果看无明显差别,故虽然廓清了中央区淋巴结,但远期并未增加患者的手术并发症发生率。如果因术后淋巴结转移而二次手术,发生并发症的几率更大。手术技术的进步可以大大降低手术并发症,在解剖喉返神经时应该注意避免牵拉神经、捻挫及钳夹,并且尽量多保留神经周围的脂肪组织,可以增加血运［5］。对于切除甲状腺及淋巴脂肪组织,术中常规薄层切片,因为有时候甲状旁腺位于甲状腺内［6］,如发现有甲状旁腺组织,将其移植到胸锁乳突肌中,要充分重视甲状旁腺,从而减少甲状旁腺功能低下的发生率。另外,随着新技术及新材料的出现,如喉返神经探测仪、甲状旁腺试纸等的出现,甲状旁腺及喉返神经的发生率已经逐渐降低,未来新技术及新材料逐渐在基层普及,手术并发症发生率会逐渐降低［7］。

综上所述,对于中央区淋巴结阴性甲状腺乳头状癌,在进行根治性手术的同时行患侧中央区淋巴结廓清,不会增加手术并发症的发生,可以有效降低甲状腺乳头状癌复发率,切实可行值得临床推广。