昆明市某三甲医院基本医疗保险住院费用拒付原因及对策分析

锁珍静 俞群俊

摘 要：随着我国医疗保险制度的深化改革和发展，参保人群的覆盖范围逐步扩大，医疗费用不断增长，医保拒付现象也越来越突出，医保基金的管理面临巨大的压力。对昆明市某三甲医院基本医疗保险住院费用的拒付情况进行拒付原因的分析，并据此提出减少拒付的合理化建议，旨在促进医生合理诊疗，有效减少医保拒付现象，建立良好的医保环境。

关键词：医疗保险;住院费用;拒付原因;对策

中图分类号：F840        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2021）36-0068-03

中共中央发布的关于推进国家机构改革的相关文件中明确强调，医疗保险制度在维护广大人民医疗健康需求、减少医疗成本负担、改善广大人民健康等方面起着非常重要的作用。因此，进一步加强医保基金的管理，提高医保基金的使用效率尤为重要。但随着我国医疗保险制度的深化改革和发展，参保人群覆盖范围逐步扩大，医保基金的管理面临巨大的压力。同时，大量医保拒付现象的出现，不仅降低了医保基金的使用效率，而且影响了医院整体良好形象。所以，如何减少或避免医保基金不合理使用的情况，让医保基金的使用合规合法，降低医疗保险拒付的金额，对定点医疗机构的医保管理来说至关重要。

以昆明市某三甲医院2019年1月至2020年8月基本医疗保险住院费用拒付情况为例，分析基本医疗保险住院费用拒付的现状及原因，并据此提出减少医保拒付的对策。本文所指的住院费用医保拒付是医务人员违反医保政策或医保协议而产生的不合理费用在病历审核时被医保拒付的费用。

一、资料与方法

（一）研究对象

1.資料来源。由昆明市某三甲医院医保科提供，共9 890例有效数据。

2.资料内容。主要包括患者的基本情况：姓名、拒付时间、医保机构三大目录名称、拒付项目是否属于药品、拒付金额、科室、拒付类型。

（二）研究方法

1.使用Excel进行描述性分析。对昆明市某三甲医院2019年1月至2020年8月患者基本医疗保险住院费用医保拒付情况，如拒付科室、拒付金额、拒付类型等分类汇总，进行描述性分析。

2.文献研究法。根据研究的课题，查找相关文献资料，全面了解研究内容的背景、意义;同时收集有关政策信息，结合数据资料进行整理。

二、住院费用医保拒付的现状分析

（一）医疗保险拒付金额现状

2019年1月至2020年8月，该三甲医院普遍存在医保住院费用拒付的现象。在研究时间范围内，月拒付金额曲线的波动没有规律性，但拒付情况几乎每个月都有发生，医保拒付金额累计高达2 100 085.44元。

（二）医疗保险拒付类型分布

2019年1月至2020年8月该三甲医院不合理费用拒付的类型共有九大类，拒付金额占比较大的前五类分别是：无支付依据、超限定支付条件用药、三单不符、重复收费、套高收费，其中拒付金额占比最大的类型是超限定支付条件用药，拒付金额达 864 482.67元，占拒付总额的41.16%;其次是无支付依据类型的拒付，拒付金额达 650 525.96元，占拒付总额的30.98%，具体见下页表1。

（三）医疗保险拒付情况发生的科室分布

2019年1月至2020年8月期间，该三甲医院基本医疗保险住院费用的医保拒付情况，遍及医院各科室，但主要分布在肝胆胰外科和胃肠外科，拒付金额共为460 559.78元，占拒付总额的21.93%，两个科室导致拒付的主要原因类型都是超限定支付条件用药和无支付依据。

三、导致住院费用医保拒付的原因分析

（一）不合理用药导致的拒付

1.医保政策的调整导致医保拒付。按照“基本医疗保险保基本”原则，部分药品使用有明确的限制条件，并记录在医保《药品目录》备注栏中。在研究时间范围内，该三甲医院莫西沙星氯化钠注射液拒付金额占超限定支付条件用药拒付总额的25.12%，占比最大，其主要原因是相关部门对医保政策进行了更新调整，而临床医生依旧基于之前对此类药品的用药习惯和用药说明使用该药品，忽略了新版《药品目录》中规定的限制条件和药品使用的程序。

新版医保《药品目录》中对这类药品的使用范围和程序做了进一步明确，目录中规定“莫西沙星氯化钠注射液限用于有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、复杂性的腹腔感染”，患者如需要使用该药进行治疗，就有相关的药敏试验，而此前并不需要。

2.医护人员的原因导致的拒付。首先，临床医生习惯于按照药品的说明书或临床指南用药，给病人开药的过程中容易忽视医保目录的规定;其次，临床医生面临巨大的工作压力，这很容易导致医生无法准确把握医保制度更新调整的动向和详细规则。例如，该三甲医院生长抑素药品拒付的发生，其主要原因一是没有用于限定的病种和症状，二是适用于限定病种和症状，但使用天数超过了医保可以支付的天数，这些都是因医护人员对该药品使用的相关规定不熟悉而导致。

（二）不合理收费导致的拒付

1.重复收费导致医保拒付。重复收费的情况：一是某些手术收费已含材料费，但在计费时又把材料费单独分项列出计费。如该医院手术科室行“经皮肝穿胆道引流术”时，会常把手术中需要用的“穿刺针PTC”单独分项计费，但在医保目录中并没有规定该手术可以收取除外的耗材费用。二是指同次诊疗过程中，对同一或类似的项目重复使用。例如“特殊病床费”和“普通监护室床位费”，医护人员已收取“普通监护室床位费”，但同时又收取“特殊病床位费”，医保政策规定床位费的收取次数应与住院总天数相吻合。

因重复收费导致医保拒付究其原因，一是医护人员在上传记录时粗心大意，导致上传的数据与医保中心不匹配，同时医院信息系统不完善，没有相应的预警提示;二是由于医保“三个目录”涵盖的内容繁杂，医护人员对此掌握不准确，造成诊疗项目和医疗服务重复收费。

2.套高收费导致医保拒付。2017年公立医院全面取消药品加成，打破了医院“以药养医”局面，医院维持经营的资金补偿渠道减少，这使医院的生存和发展面临巨大的经济压力。而且医疗服务价格管理体系已经跟不上医院服务的发展，医疗服务收费标准与医疗服务本身的价值不相匹配，造成部分诊疗项目套高收费。例如，神经内科常用的两个项目“睡眠呼吸监测”和“睡眠呼吸监测过筛试验”，该三甲医院一般都是按“睡眠呼吸监测”的收费标准来收取费用，而根据患者的实际病情，该患者应为“睡眠呼吸监测过筛试验”，这就造成套高收费现象的出现。另一方面，医疗服务的价格由卫生行政部门直接管理，现有收费标准中不包括新技术、新项目，医院如使用到新项目就需要及时申报，如果没有申报，就只能套用其他类似诊疗项目的收费标准。

（三）检查及治疗方面的拒付

1.无支付依据导致医保拒付。病程记录是医生对患者病情和治疗过程的不间断记录。记录内容包括病人病情的变化、诊疗项目的使用和效果以及医生根据患者病情变化更改医嘱的依据。该三甲医院因无支付依据导致医保拒付的金额高达650 525.96元，究其原因，主要是医护人员对病历资料书写不严谨，病程记录中对患者的病情分析不到位，药品的使用不能够找到对应的依据;个别科室可能还存在病程记录交由实习生书写的情况。医保审核时，如果病历资料中无法体现用药、诊疗的依据，就会导致医保拒付。

2.三单不符导致医保拒付。三单是指医嘱单、检查报告单、费用清单。该三甲医院因三单不符导致医保拒付主要是因为患者住院期间的检查报告单，在病历资料归档移交前未能及时归入。医保审核时，部分检查有收费项目但没有相应的检查报告，或医生的医嘱、检查报告单与收费单据不一致，导致拒付。如“螺旋CT扫描（64排及以上）”检查项目的拒付基本都是因为未见报告单导致拒付，病历资料归档不完整大多都是由于医院内部病案管理体制不够完善造成的。

（四）不符合住院标准导致的拒付

该三甲医院不符合住院标准而导致的拒付主要有两类，一是分解住院。分解住院虽然在医保拒付项目中的数量占比不大，但每例拒付的金额都比较高，主要原因是医保患者的住院费用超过了医保规定可为患者支付的各项住院费用的上限，超出的部分只能由医院承担。因此，将一个住院分成几个住院，这样医院就可以获得更多医保支付额度。二是低标准入院。虽然医保政策对住院标准进行了严格的规定，但在实际的治疗过程中，仍会出现一些非医生意愿的情况，如入院检查后，部分患者因各种原因自愿放弃手术治疗，造成患者的病历资料在醫保审核时达不到入院标准而导致医保拒付的发生。

四、减少住院费用医保拒付的对策建议

基于上述原因分析，针对有效减少该三甲医院医保住院费用拒付现象的发生，提出以下建议。

（一）结合临床情况，及时修改和补充医疗保险条款，使其更加科学合理

随着科学技术的发展，医疗技术水平不断地提高，相关检查设施越来越先进，所以，医保管理部门在制定医保政策时，应了解临床治疗的动态和需求，结合实际情况完善管理部门与定点医疗机构的协商谈判机制，在尊重医疗法律的基础上，制定各方都认为合理可行的医保政策。

（二）相关部门制定客观公正的医疗项目和服务的收费标准

新医疗项目、技术以及药品新适应症时有出现，而现有的收费标准中却尚无与之相匹配的价格。医保管理部门应协调与有关部门的沟通工作，及时有效地对新出现的技术、项目制定科学合理的收费标准，使医疗服务的收费标准与医疗服务的成本相匹配，用合理的价格和科学的政策来规范医疗服务。

（三）完善医院信息管理系统，进行系统预警提示

在当今信息化时代，定点医疗机构要重视医院信息化的建设，完善医院信息系统的功能，加入防止医保拒付的预警系统，对可能导致拒付的情况进行风险预警提示，利用信息科技手段规范和约束医生的治疗行为，有效地减少医保拒付的发生。

（四）加强医院内部管理，提高精细化管理水平

医保科应与各科室建立有效的沟通机制，做好医保宣传工作;对科室拒付问题及时反馈，督促各科室进行自查自纠;完善医院内部管理体系，建立医院内部病历审核制度，对患者病历资料、医生的医疗行为等进行精细化管理，细化到每张检查单的开具、每种药品的使用。

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[4]  赵玉娇.医疗保险费用拒付的原因探讨及应对建议[J].漯河职业技术学院学报，2016，（4）：86-88.

Abstract：With the deepening reform and development of Chinas medical insurance system，the coverage of the insured population has been gradually expanded，the medical expenses have been continuously increasing，and the phenomenon of non-payment of medical insurance has become more and more prominent，the management of the health insurance fund is under great pressure.Analyzes the reasons for refusal of payment of hospitalization expenses of basic medical insurance in a third-class hospital in Kunming，and puts forward some reasonable suggestions to reduce the refusal of payment.The aim is to promote doctors reasonable diagnosis and treatment，effectively reduce the phenomenon of medical insurance refusal to pay，and establish a good medical insurance environment.

Key words：medical insurance;hospitalization expenses;reason for refusal;countermeasure