浅析OCTA检测视网膜色素变性血流变化的研究

李雁 蒙欣欣 王伟娟 天津医科大学总医院滨海医院 （天津 300480）

内容提要： 视网膜色素变性（Retinitis pigmentosa，RP）作为一种视网膜退行性遗传性疾病，与光感受器损伤有关，眼底特征表现为视网膜血管减少、视网膜萎缩、血管周围出现骨细胞色素沉着。RP的遗传学背景相对比较明确，在疾病发展过程中需要研究人员深入研究是否参与其临床表现当中，其中眼部血流变化备受关注，且多个研究结果证实这类患者的眼部血流存在减少的情况。尽管RP晚期视网膜组织存在萎缩的情况，会降低血供需求和减少继发血流，在研究中更倾向于原发性血流改变因素，疾病早期临床表现缺乏典型性，但是会对疾病的发展速度、程度造成直接影响。当前，尚未明确视网膜血流减少机制，而光学相干断层扫描血管造影术（OCTA）作为血管成像技术的一种，具有一定无创性，可将视网膜、脉络层的各层血管状态显示出来，能够对RP患者病情做出更为科学、合理、准确的评估。这是一种新型眼底影像检查技术，在识别视网膜脉络膜血流运动信息时能够提高分辨率，可以对活体组织视网膜脉络膜微血管成像，在治疗一些疾病中具有独特优势。

在众多检测方式中，观测视网膜色素变性（Retinitis Pigmentosa，RP）视网膜血流的常用检查方式就在于荧光素纳眼底血管造影（FFA），但是这种方式劣势明显，如有创性、造影剂过敏等副作用，无法有效地观察各层视网膜、脉络膜毛细血管网的血流情况。而OCTA是一种新型无创成像技术，能够可视化、量化成像分析视网膜各层、视乳头的正常与病理血管形成过程，能够为各种视网膜、脉络膜疾病做出科学的诊断，临床优势显著[1]。当前，OCTA仪器经常采用SSADA这一常用算法，可以采用相关振幅来科学、合理的区分动静态组织，且对于横纵向血流非常敏感，在一定范围内与流速具有线性正相关，而其范围深受测量时间间隔记忆的影响，若流速过快或者过慢，都极有可能减弱血流信号，甚至会造成信号丢失的情况。

1.RP的OCTA表现

1.1 视盘周围OCTA表现

RP患者视盘周围毛细血管网呈明显的放射状，血管密度不大、视网膜神经纤维层厚度小，且尚不明确其具体机制。在神经纤维层中，视盘周围放射状毛细血管网（RPC）的发出主要源自于视网膜中央动脉主干或其分支，能够平行于与视网膜神经节细胞轴突方向上的毛细血管段。在健康人群中的视乳头旁中RPC血管密度最高，与黄斑具有一定趋向性并日渐缩小，在一定程度上会直接关系到RNFL厚度。有学者认为，造成RPC血管密度减少的原因与新陈代谢需求减少有关，而RP患眼感光细胞受损极易降低内层视网膜厚度，且RPC血管参数会直接关系到RP患者病情的严重程度[2]。

1.2 视网膜OCTA表现

内层视网膜浅层部分可将视网膜浅层血管丛（SCP）显示出来，深层部分可将视网膜深层血管丛（DCP）显示出来。SCP中存在动脉、大静脉，而DCP的组成通常包括各种致密毛细血管网。RP患者中心凹的血流密度与健康人相比存在很大不同，且缺少血管区。

1.2.1 中心凹无血管区（FAZ）

与健康人相比，RP患者的平均FAZ面积相对较大，然而在层次方面存在不小的争议。FAZ中所存在的视锥细胞密度高，随着FAZ的增大相应的会减少黄斑区血供。研究发现，在SCP FAZ、DCP FAZ面积的对比上，RP患者明显大于健康人，且患者深层FAZ明显增大，但是也有学者指出在患者、健康人之间，深层FAZ之间的差异并不明显。FAZ边缘和神经节细胞层内缘之间具有一定相似性，FAZ越大、中心凹厚度越薄，二者具有反比例关系。换言之，晚期患者黄斑区视网膜萎缩越薄，相应的会进一步扩大FAZ面积，且这一观点已经得到相关研究的进一步证实。

1.2.2 血流密度

RP患者的SCP、DCP血流密度少且关于具体机制存在许多假说。第一，随着新陈代谢需求的减少，相应的会减少血流；第二，血流减少与光感受器变性脱不了干系。研究表明，RP患者的血管损伤仅仅局限于DCP，究其原因与脉络膜毛细血管、DCP提供光感受器有关，这一感受器变性极易减少血流。对于黄斑区血流密度，可以细化为两种，即中心凹、旁中心凹血流密度，且后者具有更为良好的中心视觉功能，这表明RP患者即便ERG显示反应降低，也能够很好地保留中心凹功能与中心视觉；中心凹血流密度会直接关系到视觉参数，且各种参数、黄斑之间所具有的关联比视盘更为密切。黄斑区血流密度在一定程度上取决于RP患者的中心视力，与DCP中心凹血流密度关系最为密切的当属VA，为确定患者是否可以开展白内障手术，可以利用OCTA对深层中心凹血流密度进行科学的评估；针对并发黄斑水肿患者，为显示视网膜内水肿可以充分借助OCTA，进而可将SCP血管网局灶性错位明确下来，以此可以更好地对应内丛状层、外丛状层，因此相比较于SCP，DCP往往会先受到损伤[3]。

1.3 脉络膜OCTA的表现

在脉络膜毛细血管血流密度的比较上，RP患者、健康人之间所具有的差异不大，这说明RP病变位置并非脉络膜，而在于光感受器或RPE上。研究发现，与健康人相比RP患者脉络膜的血流速度更慢，至少可以降低26%，而二者在血流量方面具有一定相似性。究其原因就在于RP患者的RPE萎缩，会随着时间的推移而进一步发展改变，晚期OCT会增加渗透性，也能够获得图像更为清晰的毛细血管层。在某种程度上RPE的减少，都值得深入研究毛细血管内的血流值，再加上深入研究毛细血管的血流特征，方便更加科学地诊断一般微血管异常。另外，随着毛细血管局部灌注的减少，相应会增加视网膜色素上皮的危险性，从而会对脉络膜毛细血管造成显著损伤。

2.RP的病理血管改变

现如今，对于RP血管减少变细的机制尚处于研究阶段，RP患者极易出现诸如血管痉挛、血流灌注调节紊乱等典型症状，且在疾病早期患者的血浆内皮素1较之前相比会显著增加。随着氧和营养物质消耗的减少，萎缩组织中的血流量也会获得相应减少。通过开展组织病理学研究发现，血管壁进行性收缩、闭塞性血管瘤是造成血管狭窄、硬化的主要原因。换言之，RPE细胞从Bruch膜上分离并迁移到内层视网膜血管周围时，会对细胞外基质致密层产生一定刺激作用，导致其在小静脉、毛细血管内皮壁下方逐渐出现沉积的情况。血管周围细胞外基质增厚和血管腔完全闭塞，会对视网膜血流造成严重影响。

神经节细胞死亡后代谢负荷降低会直接导致造成视网膜出血血流减少的情况，由此会对光感受器产生很大消耗，还会致使毛细血管出现收缩。研究发现，SCP、DCP血流减少与视网膜神经节细胞复合体变薄密切相关。假设SCP、DCP血管密度降低所表现出来的血管衰减，则这是疾病早期事件，从而极易导致出现组织损伤和局部缺血的情况。若这个假设成立，则血管衰减所造成的局部缺血，极易造成神经节细胞出现死亡的情况[4]。

3.RP的血流改变原因

各项研究表明，RP早期缺乏典型的临床症状与体征，此时会极大地减少眼部血流，且还会降低眼动脉、睫状后动脉的收缩期峰值流速，这一解释很难运用一般调节紊乱。同时，血流改变除了在眼部表现出来之外，还在周围循环系统中体现出来，如手指毛细血管峰值血流基线明显降低，在受到寒冷刺激的情况下会直接延长恢复时间。另外，患者的血清内皮素1水平较之前相比获得显著升高。上述改变在RP病变早期阶段发生，尽管RP晚期视网膜组织极有可能出现萎缩，也会减少继发血流，但是许多学者一致认为RP视网膜组织血流减少与原发性因素密切相关，且这一因素极易对疾病的进展与转归造成直接影响[5]。

4.小结与展望

通过开展多项研究可知，在RP患者的OCTA表现中存在很大的FAZ面积和视网膜血流密度小，能够和RP患眼的病理组织学保持一致性。为更好地评估RP患者的视功能，可以利用FAZ面积、视网膜黄斑区的血流密度。OCTA可以通过多次扫描同一横断面，利用得到的OCT信号变化科学地探测血管腔中的红细胞运动，只能将限定速度范围内的血流信号显示出来，且不适用于全部患者，只有那些固视较佳、屈光间质清晰的患者，所获得的OCTA图像质量最高。OCTA是一种新型的无创检查方式，能够对RP做出科学、合理、确切的诊断，特别是对于视网膜各层血管状态的观测、视功能方面的检测中。今后，还需进一步深入的研究RP血流减少机制，如果积极的开展长时间的纵向研究，便可以更好地确定RP患者血流减少、光感受器损伤之间的先后顺序，方便提供更为有利的证据来研究与明确RP的发病机制。未来，还需进一步研究与发展涉及各个致病基因、位点的视网膜、脉络膜血管情况[6]。

综上所述，RP细胞变性的眼底特征有很多，如视网膜萎缩等，遗传方式往往涉及X染色体连锁遗传、常染色体显性遗传等，眼底所具有的视网膜骨细胞样色素沉着具有一定广泛性，且视网膜血管相应的会减少。RP在许多方面都存在基因异质性，如临床症状、眼底改变、病程进展以及预后。OCTA主要是一种光学相干断层扫描血管成像技术，在黄斑变性、视网膜微血管瘤等眼底病变的检查中具有很高的应用价值。本文利用OCTA对RP患者的眼底血流表现进行了科学的检测，并取得了与各项参数有关的临床指标，能够提供一定参考依据来更好地研究RP血流变化机制。