高值医用耗材带量采购政策的利益相关者分析

陕西省公共资源交易中心 （陕西 西安 710061）

内容提要： 分析了高值医用耗材“带量采购”政策从利益集团形成期到博弈期的全过程，剖析各利益集团结构特征、政策诉求与互动机制，对政策变化后的利益团体博弈及结果进行预测，分析利益团体间的矛盾点，提出矛盾调和的思考与建议。

2018年，上海阳光医药采购网发布《4+7城市药品集中采购文件》。北京、上海、西安等11市作为试点城市，把通过仿制药一致性评价的31个指定规格的品种作为试点药品，在规定采购量的基础上进行带量采购，结果显示药品价格明显降低，远远超过预期。在药品带量采购取得突破后，高值医用耗材的带量采购加速推进。7月31日，国务院下发《治理高值医用耗材改革方案》，明确年底前取消高值医用耗材加成，开始带量采购试点，随即安徽、江苏等地相继开展高值耗材带量采购试点工作。从方案的发布、安徽和江苏两省的试点看出高值耗材带量采购已是大势所趋。

药品带量采购政策施行以来，学界对于政策实施效果后医药市场的格局重塑，带量采购降价效应的连带影响利用模型和相关理论进行了深层次的分析[1-3]。本文在药品带量采购政策实施效果研究的基础上，结合已开展高值医用耗材带量采购相关省份（联盟）的实施方案和中标结果，基于利益相关者视角分析，高值医用耗材带量采购从问题潜伏期、利益集团形成期，再到博弈期的全过程，剖析各利益集团结构特征、政策诉求与互动机制，并对政策变化后的利益团体博弈及结果进行预测，分析利益团体间的矛盾点，提出矛盾调和的思考与建议。

1.高值医用耗材招标采购现状

近年来，高值医用耗材采购模式多变，但自2012年国家卫计委《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》（卫规财发[2012]86号）明确规定以省政府为主导，以省为单位，高值医用耗材必须集中采购的严格规范后，高值医用耗材采购的规范化和以省为单位集中化就呈加速态势。2015年以来，各省区结合自身实际情况，逐步探索形成江苏、浙江等省“双信封+专家议价”、陕西、内蒙等省限价挂网、重庆药交所模式等三种主要集中采购模式[4]。带量采购是在集中采购的基础上提出的，指在集中采购过程中开展招投标或谈判议价时，要明确采购数量，让企业针对具体的产品数量进行报价，带量采购，以量换价。之前招标只看价格，而带量采购在招标阶段即承诺销量，且保证1年内用完。以量换价指量价联动使高值医用耗材主动降价而扩大市场份额。

2.高值医用耗材带量采购利益相关者分析

带量采购政策中，利益相关者主要有：医保部门、医疗机构、生产企业、流通企业、患者。

医保部门：高值医用耗材费用一部分由医保买单，通过带量采购不仅降低了价格，大大减少政府医保开支，还进一步压制了公立医院规避政策的模式。

医疗机构：医保局通过带量采购控制了医用耗材价格，压制了公立医院规避政策的模式，即供应链模式。原先公立医院不仅把成本推脱给供应链，还需供应链企业根据相应比例交出固定收益或分成收益。

生产企业：带量采购实施后，因中标企业数量有限，集中度加大，未中标企业即面临被边缘化的风险。如安徽省要求参加带量采购的耗材是分别占2018年省属公立医疗机构骨科植入类和眼科类采购量70%、90%的高值医用耗材，导致中标企业数量少，从而获得大额订单，以巨额销量弥补售价降低导致的利润损失[5]。而未中标者意味着直接退出带量采购市场，如短期无法找到替代市场，或将面临生存危机。

流通企业：社会公众常把高值医用耗材价格虚高归结于流通环节太多、雁过拔毛。带量采购实施后，对流通企业的压力远大于早前的“两票制”[6]。取消医用耗材加成、建立耗材院内准入遴选机制、严禁二次议价、制定医保支付标准和上网采购等都是针对流通环节“瘦身”的有力措施。不合规经销商、代理商生存空间大量减少，高值医用耗材生产企业与医疗机构之间的通道将被贯通，这样下去，高值医用耗材暴利时代将一去不返，这对广大患者和医保都是利好消息。

患者：带量采购主要是为有效降低高值医用耗材价格，减轻患者医疗负担。如江苏带量采购冠脉支架平均降价幅度超过50%[7]。现在，高值医用耗材带量采购正在初步探索阶段，需将能否帮患者减轻医疗费用负担为主要检验指标，以此判断该政策成功与否。

3.“带量采购”利益团体衍生与博弈

3.1 利益团体形成时期

高值医用耗材集中采购政策，是国家围绕高值医用耗材价格过高和采购过程中出现的腐败问题而制定的改革方案。然而，该方案落实后相继出现很多问题，究其根本，是高值医用耗材市场、医疗服务市场和医保部门与患者在内的多方利益主体产生了冲突，而这三方利益团体的形成也是有因可循的。

3.1.1 涉及高值医用耗材市场的共同利益集团形成期：有效竞争，创新驱动

实施带量采购前，高值医用耗材的“高定价、高回扣”是形成看病难，看病贵的原因之一。国产高值医用耗材在材质、功能、临床适用性等方面与进口耗材存在较大差距。另外国内一些中小企业的产品结构单一，销售规模小，投入生产成本有限导致的产品技术含量低、质量差的情况，也短期投机式投标，可能会使高值医用耗材市场出现恶性竞争甚至是“劣币驱逐良币”的局面。生产企业如果顺利中标，可以抢占一定的市场份额，用低价遏制后进者，形成有效的竞争机制，虽然目前的利润空间不是很大，但通过以价换量的方式，可以产生规模效益，薄利多销。同时带量采购对医院采购总量有要求和限制，可以使生产企业资金回流和持续生产，激励企业继续研发创新，可持续性发展。

3.1.2 涉及医疗服务市场的共同利益集团形成期：摆脱传统销售业务

医疗机构在这个过程中主要有两种利益倾向：一是声誉利益——行医救人，拯救患者生命；二是金钱利益——即维系机构本身正常运转所需要的资金。利益的维护能够促进医疗机构提供更多公共产品，从而使政府及社会期待得到满足，这种利益是长远性的。由于医疗服务行业具有一定的“马太效应”，即患者更愿意去等级高、名气大、医生专业素养好的医院就医，因此声誉越高的医院吸引的患者也就相对较多。还有，政府优惠政策对声誉高，患者多的医疗机构会有更大程度的偏移。所以，医疗机构在经营与发展时，必须权衡好金钱利益和声誉利益，确保公共政策能够顺利落实。然而在短时间里，医疗机构想要摆脱利益的诱惑是很困难的。带量采购可以减少高值医用耗材高价与医疗机构利益挂钩的局面，让医疗机构摆脱高值医用耗材销售的角色，同时通过去除流通利润空间倒逼医疗机构进行改革，按照临床路径规范使用高值医用耗材，提高医疗机构使用的透明度。

3.1.3 涉及医保部门与患者的共同利益集团形成期：降低高值医用耗材价格，提高高值医用耗材质量

带量采购由于确定了量价之间的合同关系，在用量提升的同时，价格也随之下降，这样患者以相对较低的价格用到医用耗材，医保部门也节省了大量医保基金。以陕西省为例，冠脉支架按50%降价幅度测算，根据省医保中心2019年度PCI手术费用结算金额测算，一年可节省6000万医保基金。各地试点的高值医用耗材带量采购在品种选择上以国产替代率高、进口与国产质量差异小，价格差异明显为特征标准，一定程度上保证了产品质量优先，不影响临床使用。

3.2 利益团体博弈时期

利益不同的高值医用耗材市场、医疗服务市场、医保部门与患者进一步结合后，利益集团进一步分化，原本形成的利益集团在市场与利益的驱动下，进行博弈不可避免，虽然带量采购试点方案仍然处于试点阶段，但市场已发生了巨大的变化。

一方面，对于生产企业来说，分化成中选企业与非中选企业。中选企业独占该品种上一年度所有公立医院60%～70%的市场份额，而非中选企业只能争夺剩余的少部分，而医疗机构为了规避行政风险，在剩余的30%～40%中也选择中选企业的产品[5]。所以企业一旦中标，就能迅速占领大量市场份额，前提是要给出最低的价格，即要经历一个以量换价的过程。一方面能保证产品的市场份额，另一方面能节省回扣成本以及流通成本。若一旦未中标，就只能看着别的企业“占领”市场，收入也将呈现断崖式下降。因此维系价格和市场的平衡，成为带量采购中最为关键的博弈。

另一方面，对医疗服务市场来说，被纳入带量采购的医疗机构与医保部门成为另一博弈关键点。对于医疗机构来说，带量采购结果落地后医生的自主选择权被剥夺，医疗机构对高值医用耗材收入的依赖将逐渐降低。对医保部门来说，医疗保险基金支出得以控制，也能腾出更多空间用于医疗服务价格的提升及创新类医用耗材的纳入。医保部门尚处于博弈的主动方，但随着市场的优胜劣汰，未中选企业减少，由买方市场向卖方市场波动，高值医用耗材价格降低幅度减弱，同时医疗机构从其他渠道获益，医保部门该如何权衡，还需进一步观察。对患者来说，从表面看自付费用降低，是一项解决看病难看病贵问题的利好政策。但从实际情况看，带量采购仍处于试点阶段，具体实施效果还需长时间观察。

4.矛盾调和的思考与建议

构建和谐共生的医疗行业利益共同体是推行高值医用耗材带量采购政策的最终目的，高值医用耗材集中采购在我国经历十年之久，成效有限，各利益集团矛盾难以调和是导致政策实施效果不理想的重要原因，以下从各个利益团体角度，给出矛盾调和的思考与建议。

第一，政府是政策推行的主导力量，要找准自身定位，采用高效的监管手段确保中标品种在低价的同时拥有较高的质量；制定考核体系，从而保证中标品种用量；法律部门需要对采购合同的签订流程进行规范，提供法律保障；引入第三方评价机制，对政策效果进行追踪与测评，如发现问题需及时改善。政府需要密切关注生产企业的生存发展情况以及获利情况，加快推进高值医用耗材质量评价标准；设立备选企业，防止中选品种供应短缺，不断优化市场竞争机制，防止中标企业利用规模效应形成垄断。

第二，企业是政策实施的关键利益方，应迅速调整产品结构，优化资源向研发倾斜，促使临床代表职业转型，临床技术咨询、技能培训、学术推广是临床代表的角色回归之路，企业也不应将销售绩效作为其唯一考核标准。

第三，加速公立医疗机构改革，完善医生激励机制。高值医用耗材带量采购政策以去除流通利润空间的方式推动医疗机构改革，加快经验医疗向精准医疗转化；使用高值医用耗材应严格依据临床路径规范；构建科学的薪酬分配体系，改革激励约束机制，从而使医生对待工作的积极性得到明显提高；同时应全程跟踪、管控患者的就医过程。