宫腔镜冷刀治疗子宫黏膜下肌瘤的临床效果及安全性

陈艳洁 李琼 张霞

[摘要] 目的 探讨宫腔镜冷刀治疗子宫黏膜下肌瘤的临床应用效果。 方法 选择2019年6月至2020年2月在我院行宫腔镜冷刀治疗的子宫黏膜下肌瘤患者30例为观察组，另选择2018年6月至2019年2月在我院行宫腔镜电切术治疗的子宫黏膜下肌瘤患者30例为对照组。比较两组手术时间、术中出血量、膨宫液用量、膨宫液吸收量、围术期及术后不良反应发生情况。 结果 观察组术中出血量、膨宫液用量、膨宫液吸收量均显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组0型肌瘤患者手术时间、术中出血量、膨宫液吸收量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组Ⅰ型与Ⅱ型肌瘤患者术中出血量、膨宫液用量、膨宫液吸收量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组腹痛发生例数显著少于对照组，阴道排液时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 宫腔镜冷刀作为一种新技术治疗子宫黏膜下肌瘤，具有操作简便、创伤小、术后恢复快等优点。

[关键词] 宫腔镜;冷刀;子宫黏膜下肌瘤;宫腔镜电切术

[Abstract] Objective To explore the clinical application effect of cold knife under hysteroscopy in the treatment of uterine submucosal fibroids. Methods A total of 30 cases of uterine submucosal fibroids who underwent cold knife under hysteroscopy in our hospital from June 2019 to February 2020 were selected as the observation group， and 30 patients with uterine submucosal fibroids treated by electrosurgical resection under hysteroscopy from June 2018 to February 2019 in our hospital were selected as the control group. The operation time， the amount of intraoperative blood loss， the amount of uterine distention fluid， the uterine fluid absorption amount， and the adverse reactions in perioperative period and after the operation were compared between the two groups. Results The operation time， the amount of uterine distention fluid， and the uterine fluid absorption amount in the observation group were significantly less than those of the control group （P<0.05）. The operation time， intraoperative blood loss， and uterine fluid absorption amount in patients with type 0 fibroids in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）. In the observation group of type Ⅰ and Ⅱ fibroids， the amount of intraoperative blood loss， the amount of uterine distention fluid and the absorption of uterine fluid were significantly less than those of the control group（P<0.05）. The cases of abdominal pain in the observation group was significantly less than that in the control group， and the vaginal discharge time was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Cold knife under hysteroscopy is a new technique for treating uterine submucosal fibroids. It has the advantages of simple operation， less trauma， and quick recovery after surgery.

[Key words] Hysteroscopy; Cold knife; Submucosal fibroids; Electrosurgical resection under hysteroscopy

子宮肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，多见于30～50岁女性。子宫黏膜下肌瘤发生率为10%～15%，肌瘤向宫内生长、突出于宫腔、表面被黏膜覆盖，可引起子宫收缩，还可经宫颈口进入阴道。宫腔镜冷刀是以机械为主、电切为辅的一种手术器械，该手术方法具有精准、安全、创伤小、恢复快等优点，患者可更快进入孕期，最大限度地保护子宫内膜及子宫，目前用于宫腔内占位病变的治疗，包括子宫黏膜下肌瘤[1-2]。我院自2019年6月开展宫腔镜冷刀技术，并取得了较好的效果。本研究通过对我院开展宫腔镜冷刀治疗子宫黏膜下肌瘤的经验进行总结，分析其临床效果，以期为今后的治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至2020年2月在我院行宫腔镜冷刀治疗的子宫黏膜下肌瘤患者30例为观察组，选择2018年6月至2019年2月在我院行宫腔镜电切术治疗的子宫黏膜下肌瘤患者30例为对照组，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准：年龄18～60岁;子宫黏膜下肌瘤诊断明确[3];0型（带蒂，肌瘤未向肌层扩展）、Ⅰ型（内凸>50%，无蒂，肌瘤向肌层扩展<50%）、Ⅱ型（内凸≤50%，无蒂，肌瘤向肌层扩展≥50%）;直径≤3 cm;子宫体积<10孕周;有明显的临床症状，要求手术治疗并保留子宫;对手术方法知情同意;临床资料完整。排除标准：恶性肿瘤;其他类型子宫肌瘤;有手术禁忌证;不同意手术治疗。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

观察组采用宫腔镜冷刀治疗。宫腔镜下冷刀器械为HEOS系统（平行视野宫腔镜双重手术系统）及配套的手术器械。静吸复合全身麻醉下手术，患者取膀胱截石位，外阴及阴道消毒，放置窥阴器，扩张器逐步扩张宫颈，置入宫腔镜，采用HEOS系统冷刀切除病灶。具体步骤：确定肌瘤位置，0型肌瘤：完整切除肌瘤蒂根部;Ⅰ型肌瘤：确定肿瘤位置，剪开子宫黏膜下肌瘤表面，暴露肌瘤与假包膜，注射缩宫素使肌瘤突向宫腔，用剪刀将肌瘤分为4部分，用分离钳彻底分离基底部，将肌瘤分次取出;Ⅱ型肌瘤：明确肌瘤位置及肌壁层次，分开肌瘤包膜，注射缩宫素使肌瘤突出宫腔，使肌瘤从瘤床分离，分离基底部，取出瘤体，瘤体较大者，可先将瘤体分为几部分，然后再抓取，直至肌瘤切除干净。切除后观察宫腔及内膜形态，明确无出血后结束手术。所有手术操作均在超声监控下进行。

对照组采用宫腔镜电切术治疗。静吸复合全身麻醉下手术，患者取膀胱截石位，外阴及阴道消毒，放置窥阴器，扩张器逐步扩张宫颈，置入宫腔镜。超声下观察肿瘤位置及与基层的关系，确定切除范围、深度、方向。0型肌瘤：使用电切环从肌瘤蒂根部完整切除。Ⅰ型肌瘤：顺行切割肌瘤，注射缩宫素使肌瘤突向宫腔，使用切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出操作技巧逐层切割，直至基底部完全切除。Ⅱ型肌瘤操作手法同Ⅰ型肌瘤。切除后观察宫腔及内膜形态，对有出血的部位进行电凝止血，明确无出血后，结束手术。

1.3 观察指标

统计两组手术时间、膨宫液用量、膨宫液吸收量、术中出血量。记录两组围术期不良反应发生情况，包括子宫穿孔、术后出血、低钠血症。比较两组不同肌瘤分型患者的手术时间、膨宫液用量、膨宫液吸收量、术中出血情况。膨宫液用量为全自动膨宫机监测膨宫介质用量。膨宫液吸收量为膨宫液用量减去回收量。术后1周、2周进行电话随访，记录患者的术后不良反应发生情况，包括发热、腹痛，记录阴道排液时间。

1.4 統计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、膨宫液用量、膨宫液吸收量比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中出血量、膨宫液用量、膨宫液吸收量均显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组不同肌瘤分型患者手术时间、术中出血量、膨宫液用量、膨宫液吸收量比较

两组0型肌瘤患者膨宫液用量比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组0型肌瘤患者手术时间、术中出血量、膨宫液吸收量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组Ⅰ型与Ⅱ型肌瘤患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组Ⅰ型与Ⅱ型肌瘤患者术中出血量、膨宫液用量、膨宫液吸收量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3～5。

2.3两组患者围术期及术后不良反应发生情况、阴道排液时间比较

两组均未发生子宫穿孔、术后出血、低钠血症情况;对照组发热1例;观察组腹痛例数显著少于对照组，阴道排液时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生形成的良性肿瘤，其病因不明，可能与遗传、激素等有关。部分患者可无症状，部分患者出现月经异常、腹部肿块、白带增多、下腹坠胀等情况，影响患者的生活质量及身体健康。子宫黏膜下肌瘤的发生率为10%～15%，肌瘤向宫内生长，突出宫腔，其表面被黏膜覆盖，可引起子宫收缩，还可经宫颈口挤入阴道。子宫肌瘤的治疗方案应根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤的部位、大小等综合考虑。宫腔镜下肌瘤切除术是治疗黏膜下肌瘤的主要方法之一[4-5]。宫腔镜电切术是妇科常用的微创手术之一，是治疗黏膜下肌瘤的成熟手术技术，与传统手术比较，其具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、子宫无切口、手术预后佳等优点，且对于有生育要求者，能够减少其日后剖宫产的概率[6-7]。彭凡平等[8]的研究结果显示，宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤患者手术时间、术后排气时间、下床时间、住院时间短，术中出血量少，并发症发生率也显著低于开腹治疗。本研究中，对照组采用宫腔镜电切术治疗，手术时间为（42.3±6.0）min，其中0型肌瘤患者的手术时间最短，Ⅱ型肌瘤患者的手术时间最长，提示0型肌瘤手术操作更简单。

但宫腔镜电切术对子宫内膜有一定的热损伤，而宫腔镜冷刀技术能够最大限度地保护子宫内膜，并且具有手术时间短、无电损伤、术后恢复快等优点[9-11]。宫腔镜冷刀技术是一种全新的无创治疗，可在直视下切除病灶，并且冷刀系统没有热传导，应用抓取、扭转、牵拉等机械动作完成宫腔镜下手术，几乎不损伤内膜，能保持子宫的完整性，不影响患者的性生活，对于有生育要求的患者，不影响其生育要求;手术定点靶向切除病灶，能够彻底根除病灶，降低复发风险;治疗无痛苦，出血少或不出血;手术时间短;术后恢复快，不影响患者的工作与生活;不损伤正常组织，安全更高[12-14]。周静等[15]研究宫腔镜冷刀技术在宫内疾病治疗中的应用优势，结果显示，宫腔镜冷刀技术可以替代传统宫腔镜电切术治疗大部分宫腔内疾病，并且手术成功率高、对子宫内膜保护好。魏江霞等[16]的研究结果显示，宫腔镜冷刀技术治疗子宫肌瘤，对患者局部微循环有较好的保护作用，炎症反应也更轻。在本研究中，两种手术方式的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但是0型肌瘤患者应用宫腔镜冷刀术治疗的手术时间要显著短于宫腔镜电切术，提示宫腔镜冷刀技术治疗0型肌瘤操作更简便、手术时间更短。观察组术中出血量显著低于对照组，在不同分型的患者中结果一致，提示宫腔镜冷刀技术对子宫内膜的保护作用更好、术中创伤更小。两组膨宫液用量、膨宫液吸收量比较，差异有统计学意义（P<0.05）。膨宫液在宫腔手术中发挥膨胀宫腔、冲洗血液及降温的作用，手术时间、膨宫压力、手术类型、膨宫液种类等均可影响膨宫液的吸收情况，而宫颈扩张时的创伤及子宫穿孔均可导致膨宫液过量吸收[17]。膨宫液进入血液循环的途径主要是子宫腔内创面上开放的静脉、输卵管内膜及盆、腹腔腹膜[18]。子宫内膜血管暴露的数量直接影响术中液体的吸收量[19]。本研究中，观察组膨宫液吸收量更少，可能与手术时间短、子宫黏膜创面小有关。宫腔镜冷刀技术对子宫内膜的损伤更小，在王珊[20]的研究中，术后第3个月随访，冷刀组患者宫腔形态正常，手术创面内膜均匀覆盖，内膜呈粉红色，光滑平整，而电切组有部分患者电切除创面粗糙，内膜凹凸不平，部分患者内膜颜色灰白，还有1例宫腔粘连。本研究因时间有限，未对患者术后宫腔内膜恢复情况进行分析，期待在今后的研究中收集数据，进行进一步研究。

综上所述，宮腔镜冷刀作为一种治疗子宫黏膜下肌瘤的新技术，具有操作简便、创伤小、术后恢复快等优点，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2020-05-15）