隐匿阴茎的诊治进展*

高志翔 综述 刘晓龙 审校

苏州大学附属第二医院泌尿外科（苏州 215000）

隐匿阴茎是指阴茎体发育正常，但阴茎皮肤由于各种原因未能正常附着于阴茎体，使阴茎隐匿于皮下、导致阴茎显露不良的一种阴茎畸形，表现为阴茎外观短小，给患者带来心理和生理上的伤害。而部分基层医院对于该病的认识不足，经常将该病诊断为包皮过长或者包茎，误行包皮环切术，从而对患者造成更严重的伤害。近年来，关于隐匿阴茎的报道越来越多，但对于其病因、诊断及治疗尚未达成共识。本文通过复习2010年至2019年的相关文献，探讨关于隐匿阴茎的最新诊治进展。

一、病因

对于隐匿阴茎的病因，不同学者有着不同的看法。Joseph[1]、陈于明[2]等认为隐匿阴茎产生的主要原因是肉膜直接附着于阴茎体的前端甚至颈部，而Camper’s筋膜脂肪层的下移、肉膜与深筋膜间的脂肪组织异常堆积及肉膜的增厚、弹性差，加重了隐匿的程度。杨文增[3]等认同陈于明的观点，并指出隐匿阴茎的病理学基础是阴茎浅筋膜发育异常或形成纤维索带，从而造成阴茎皮肤不能地在其表面滑动，阴茎的舒张受限。李旭梁[4]等认为隐匿阴茎的病因大致可以分为两种，一是自幼即表现出阴茎短小，呈“塔尖样”或“鸟嘴样”，有时体表仅见一“皮丘”，但阴茎体发育正常，伴或不伴有肥胖，即先天性隐匿性阴茎，这与陈于明的观点大致相同；二是出生时阴茎外观无明显异常，随着后天肥胖而逐渐出现阴茎外观短小的外观，即后天获得性的隐匿性阴茎。此外，张兆祺[5]等通过复习相关文献发现，与正常人相比，隐匿阴茎患者的睾酮分泌水平较低，这可能与绒毛膜促性腺激素的分泌有关。综上所述，正是由于种种原因导致阴茎皮肤不能完整附着于阴茎体，导致阴茎显露不良，进而会出现阴茎短小、呈“鸟嘴型”的特征性临床表现。

二、诊断与分型

（一）诊断

目前国内外关于隐匿阴茎的诊断标准尚未达成统一的意见，复习文献发现，国内大多数学者支持陈于明[2]的五点诊断标准：①阴茎外观短小；②阴茎体发育正常；③向后推挤阴茎根的皮肤可见正常的阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩；④排除其他阴茎畸形，如尿道下裂或上裂、特发性小阴茎等；⑤排除肥胖患者阴茎体部分埋藏于耻骨前脂肪堆中这一情况。刘思洋[6]等通过循证医学的方法对国内小儿隐匿阴茎诊治方面的问题进行系统分析，对上述的第五点进行说明：除体检发现明显的纤维索带或肉膜组织牵拉情况外，对于肥胖患者应当更加重视其耻骨前脂肪堆积造成阴茎显露不良的可能，当先行保守减肥这一诊断性治疗手段排除肥胖因素后，再根据术前体格检查诊断法（preoperative physical examination,POPE）进行诊断。由此可见，隐匿阴茎的诊断证据主要来源于患者的临床表现及体检，因此，临床医师一方面应对怀疑隐匿阴茎的患者进行系统的体格检查，并与其他阴茎显露不良进行鉴别诊断；另一方面应明确病因，分清是先天因素还是后天因素所致，两者区分开有助于治疗方案的选择。

（二）分型

隐匿阴茎的隐匿程度与纤维索带到冠状沟的距离有关，距离冠状沟距离越近，隐匿的程度越严重[3]。目前多数学者同意根据其解剖形态学特点将隐匿阴茎分为以下三型：Ⅰ型，部分隐匿型（轻度）；Ⅱ型，阴茎头型（中度）；Ⅲ型，皮丘型（重度）[4,5,7]。以上分型是依照主观经验来进行判断，李圆[8]等研究发现，包皮口夹角角度越大，则提示包皮外板皮肤缺损越严重，阴茎体发育愈好，根据包皮口夹角角度，提出较为客观的分型标准，将其分为三型，见表1。

三、治疗

隐匿阴茎治疗方案的选择，一直存在争议。选用什么样的治疗方案，将直接决定着患者的预后及生活质量。

表1 隐匿阴茎的分型

（一）治疗的必要性

部分学者认为隐匿阴茎患儿在青春期由于睾酮释放的增加，肉膜受其影响由厚变薄，耻骨前的脂肪减少或重新排布，再加上阴茎自然伸长，隐匿阴茎会随着年龄的增加而自愈[5]。Matsuo等[9]曾报道在日本新生儿中，隐匿阴茎的发病率为2%～5%，但是到4～5岁时降至0.3%，他认为部分隐匿会随着年龄增长而自愈。而大多数学者研究发现，隐匿阴茎自愈的可能性不大：一方面，动物实验表明，阴茎长期隐匿于皮下包皮组织内，对阴茎海绵体无明显影响，但可引起阴茎体纤维结缔组织增多、平滑肌含量下降，从而影响阴茎体的静脉阻塞机制，而这正是阴茎体勃起的重要机制，因此，阴茎长期隐匿于皮下可能会对阴茎结构和功能造成一定影响[10]；另一方面，唐达星[11]研究发现，随着年龄的增长，阴茎外观短小会给患者带来越来越严重的心理压力，患儿家长也会因此产生严重焦虑。基于对患儿成年后性功能和生育问题的担忧，不少家长迫切要求手术治疗[7]。此外，隐匿阴茎大多会产生与包皮过长或包茎类似的并发症，如排尿困难、反复泌尿道感染等，尽早规范化治疗，是势在必行的。由此可见，对于诊断明确的隐匿阴茎患者，应积极制定个体化的治疗方案，采取个性化的治疗措施，可以减轻患者及其家属的生理和心理上的负担。

（二）治疗原则

隐匿阴茎的治疗，应以患者为中心，在明确诊断和分型的基础上，充分评估患者病情，针对患者产生隐匿阴茎的病因，制定相对应的治疗方案[12]。比如因肥胖导致的后天性隐匿阴茎，首选的治疗方案应以锻炼减肥为主，即使需要手术矫形，建议在阴茎生长发育后再择期进行[4,13]。另外，对于轻中度隐匿阴茎患儿，可以采用绒毛膜促性腺激素（HCG）辅以重组人生长激素（GH）的激素辅助治疗，必要时手术治疗[5]。目前大多数学者[14]认为隐匿阴茎的手术治疗是必要的，但应该严格控制手术指征。

对于隐匿阴茎的手术治疗指征，迄今为止一直存在着争议。目前较为公认的手术指征为：①包皮外口严重狭窄，经保守治疗无效；②除小阴茎和肥胖者外，阴茎外观短小，阴茎体发育正常者；③影响患者排尿，排尿时把持阴茎困难，包皮不能上翻影响阴茎头的清洁，导致反复泌尿系统感染；④阴茎体部皮肤严重缺失，阴茎外观严重短小，对患者及家属造成心理障碍[1,15]。值得重视的是，是否应将患儿和家属的心理需求和心理状况作为手术指征之一，值得商榷[11]。

隐匿阴茎的手术时机的选择尚未达成统一。复习国内外文献发现，多数学者同意在隐匿阴茎明确诊断后，对于具有手术指征的患者应尽早进行手术，最佳的手术时机在学龄前后，此时间段对患儿的身心健康及阴茎发育等最适宜。

（三）手术方式

手术方式多种多样，经典手术方式有：Shiraki术、Johnston术、Devine术、Brisson术、Borsellino术、Sugita术等，手术方式各具特色[3,10,16-25]，见表2。各类手术均围绕着分离、脱套、切除、固定及缝合五个关键步骤展开，手术的关键是祛除病因，即将阴茎脱套后切除限制阴茎伸长的病变组织，使阴茎体尽可能的延长，并在阴茎根部做合适的固定，防止阴茎体回缩，术中注意保护血管和神经。而各术式的差异与争议，主要集中在以下几个方面：①手术入路的选择；②病变组织的切除范围；③阴茎根部皮肤固定于何处；④阴茎皮肤缺乏的问题；⑤包皮内、外板如何合理保留与使用；⑥患者的手术体验、预后及术后心理的恢复。2016年，王复然等提出的阶梯治疗策略治疗小儿隐匿阴茎，简单易行，术后效果满意[26]。2018年，张林琳等提出基于阴茎皮肤整形技术平台的隐匿阴茎矫形策略，简化隐匿阴茎的治疗选择，为隐匿阴茎手术治疗方案的选择提供便利[27]。

近年来，随着对隐匿阴茎病因及病理机制的研究逐渐深入，不少学者在上述经典术式的基础上，不断优化手术步骤，提出各种改良术式，减少术后并发症，在临床上取得不错的疗效。改良Devine术和改良Brisson术因其手术操作简单，术后效果好，并发症少的优势，得到越来越多学者的青睐，逐渐成为隐匿阴茎治疗主流的手术方式。阎景铁[28]等研究表明，Devine术切开包皮狭窄环，切除发育不良的肉膜和纤维索带，有效祛除隐匿阴茎的病因，较适合轻、中度隐匿阴茎患者；对于重度隐匿阴茎，常推荐的手术方式有改良Shiraki术、Sugita术及皮瓣转移术，取得较好的治疗效果；刘项[29]等研究发现，以改良Shiraki术为代表手术方式，由于内外板皮瓣颜色不同且交叉位移较大，导致术后外观不满意，进而常造成患者自卑的心理，对于重度小儿隐匿阴茎，竖形带蒂皮瓣横置法能够充分利用包皮，且可以彻底解除包皮狭窄环，术后水肿轻，色差小，术后效果良好。总体来看，临床上越来越不拘泥于选用某一种单一的手术方式来进行隐匿阴茎的矫正，不断有学者提出个性化治疗方案，即根据患者阴茎的发育情况，设计和制定个性化的治疗方案，取长补短，联合多种手术方式之精髓，减少术后并发症，减轻患者痛苦，不仅使患者生理方面得以康复，更注重于患者的心理康复。值得注意的是，包皮环切术对于隐匿阴茎不仅没有治疗效果，反而会导致阴茎皮肤缺乏，加重隐匿的程度。

表2 隐匿阴茎经典手术方式比较

（四）术后并发症

唐达星[30]等研究发现隐匿阴茎术后并发症的发生率为13.6%，其中早期并发症主要为伤口渗血及皮下血肿、皮瓣坏死、包皮内外板严重水肿、痛性勃起、尿瘘、感染等，远期并发症主要是内板赘生、阴茎回缩和复发。其中，伤口渗血及皮下血肿是最常见的早期并发症，占所有并发症的25.4%[7]。术后水肿是隐匿阴茎术后较为常见的并发症，主要与局部淋巴循环障碍有关，大多数包皮水肿会在术后3-6周自行消退，少数顽固性淋巴水肿在术后3-4月自行消退，加压包扎或尽可能少的保留内板是有效的措施[31]。如何更好的预防和解决术后并发症，减轻患者心理负担，提高患者的生活质量，还有待于进一步研究。

四、结语

综上所述，隐匿阴茎势必会对患者造成极大的生理和心理创伤，做到“早发现、早诊断、早治疗”，对患者的预后是非常重要的。随着临床医师对隐匿阴茎的认识不断深入，尽早明确诊断，不断地优化手术方式，采用个性化治疗方案，将有助于减轻患者心理压力，提高患者的生活质量。然而，隐匿阴茎的病因、诊断、分型及治疗等方面，尚存在较多争议，给临床工作带来较多困难，还需进一步研究以达成共识。