大体病理评分在超声引导下前列腺活检中的价值

李 成 詹维伟 江文君 罗方秀 张敏光

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科（上海 200025）；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科（上海 200025）；3.复旦大学医学院附属华山医院泌尿外科（上海 200040）

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤。在美国和西欧国家其发病率占男性恶性肿瘤的第一位[1-4]，随着生活水平的提高和人口老龄化，我国前列腺癌发病率迅速增高。超声引导下前列腺穿刺活检是临床确诊前列腺癌的主要方式，穿刺标本病理结果依然是临床术前诊断前列腺癌的金标准[5]。超声引导下前列腺穿刺方法有6点穿刺法、12点穿刺法和饱和穿刺法等。随着穿刺针数的增多可明显提高穿刺结果的阳性率，但并发症的发生率也相应提高，并有可能发生一些严重的并发症。为减少并发症，应当减少穿刺针数，而减少穿刺针数则会降低穿刺结果的阳性率，为解决这一问题，本研究对前列腺癌穿刺标本应用病理大体检查的标准，从硬度、颜色、饱满度、透明度和均匀度等五方面对标本进行评分，评分结果与其病理结果相对照，找出其相关性，其目的在减少穿刺针数的同时提高穿刺标本的阳性率。本文研究对象为2018年10月-2020年6月间在我院行超声引导下前列腺穿刺活检患者的前列腺标本，现报告如下：

资料与方法

一、资料

本组为2018年10月～2020年6月间在我院怀疑患有前列腺癌而接受超声引导下经会阴前列腺穿刺活检的患者，共268例，患者年龄72±8岁。所有患者均住院，并进行常规住院检查及凝血指标检查。前列腺穿刺的适应证为：血清PSA＞4ng/ml，或B超、MRI检查发现可疑结节，或临床肛门指检触及质硬结节。因血清PSA＞4ng/ml而做前列腺活检的患者247例（其中4～10ng/ml之间者61例，10～20ng/ml者89例，＞20ng/ml者97例），因直肠指检触及前列腺质地较硬或可疑结节而PSA＜4ng/ml者8例，常规超声检查发现结节及不均质回声而PSA＜4ng/ml者5例。MRI检查发现异常结节而PSA＜4ng/ml者8例。每例取六条前列腺穿刺标本，共计1608条标本。所有标本均有病理结果。

二、方法

（一）穿刺方法

应用意大利百胜公司MyLab Twice超声诊断仪，经直肠双平面探头，使用美国BARD公司一次性使用全自动16G活检针，标本槽长度设置为2.2cm。患者取截石位，臀部垫高，嘱患者协助托起阴囊以充分暴露会阴部，先使用探头前方的凸阵探头横向扫查，测量前列腺的左右径及前后径，再用探头侧面的线阵探头纵向扫查前列腺，扫查时注意观察前列腺有无结节、囊肿及钙化等，并选择合适的穿刺点。会阴部消毒后，在尿道球部与双侧坐骨结节之间、距肛门1.5-2.0cm、中线两侧分别用1%利多卡因共10ml在超声引导下从皮下做浸润麻醉至前列腺包膜。然后用标准6点穿刺法穿刺前列腺取得标本，并观察患者有无发生术后并发症。

（二）评分方法

前列腺组织标本由一位超声科主治医师、一位泌尿外科主治医师和一位病理科主治医师对所取标本目测观察，从硬度、颜色、饱满度、透明度和均匀度等五方面对标本评分。评分原则：硬度：标本能够自然弯曲，置于指间轻压可自然变形者为软，评分为0分，反之为硬，评分为1分；颜色：标本置于白色垫巾上，显示为白色者，评分为1分，显示为其他颜色者，评分为0分；饱满度：标本饱满圆润为饱满，评分为1分，标本纤细或呈细丝状评分为0分；透明度：标本置于白色垫巾上，可看见标本后面垫巾纹路为透明，评分为1分，反之为不透明，评分为0分；均匀度：为标本质地的均匀度，标本置于白色垫巾上，标本未掺杂其他组织者，评分为1分，反之评分为0分。标本的观察和评分在盲法条件下进行。汇总三个人对标本的评分，评分不一致者取平均值，采用四舍五入取整数。

四、统计分析(Statistical Analysis)

采用SPSS19.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差标示。使用独立样本t'检验分析对数据进行统计评估，以比较病理学证实的前列腺癌组和非前列腺癌组。进行Logistic回归和ROC曲线分析，以分析目测评分和PSA值之间关系。P＜0.05为差异有统计学意义。使用Spearman相关系数分析来确定目测评分与PSA之间的相关性。

结果

一、病理结果及并发症

本组超声引导下经会阴前列腺穿刺活检的患者共268例，穿刺后病理诊断为前列腺癌143例（占53.4%）。术后并发症，尿道出血57例（占21.3%），排尿困难6例（占2%），未发生急性尿潴留、血管迷走神经反射、血精及感染等并发症。

二、目测评分和PSA测量值

所有组织条的目测评分和PSA值见表1，前列腺癌患者标本的目测评分值高于非前列腺癌，前列腺癌病例的血清PSA也高于非病例。对目测评分和PSA进行相关性分析（Analysis of Correlations），相关系数为0.348（P＜0.01），两者具有直线相关关系。图1为前列腺癌穿刺标本图，图2为该标本HE染色病理图×5，图3为前列腺癌手术标本。

表1 前列腺癌与非前列腺癌组织条对应的目测评分和PSA

图1 前列腺癌穿刺标本图

图2 该标本HE染色病理图（×5）

图3 前列腺癌手术标本

三、Logistic回归分析

以PSA和目测评分为自变量，以是否患有前列腺癌为因变量，进行Logistic回归分析（Logistic Regression），如表2所示：PSA和目测得分在区分前列腺癌与非前列腺癌病人的诊断中均具有统计学意义。

表2 Logistic回归分析（Logistic Regression）结果

四、受试者工作特征曲线

为了分析PSA和目测评分在诊断前列腺癌方面的临床价值，进行受试者工作特征曲线分析（ROC Curve）结果见图4和表3：目测评分的ROC曲线与PSA曲线比较更加趋近平滑曲线，曲线特征较好，而且比较面积ROC曲线下面积可见，目测评分大于PSA的曲线下面积，因此目测评分的临床诊断价值好于PSA。

图4 受试者工作特征曲线分析

表3 目测评分和PSA所得的ROC曲线下面积

五、灵敏度与特异度

进一步计算目测评分法诊断前列腺癌的灵敏度和特异度见表4，可见当以目测得分为“2分”作为诊断点时，灵敏度和特异度相对较高，因此在临床病理标本采集时，高于2分的病例应作出“高度怀疑前列腺癌”的参考诊断意见。根据表5资料，即以目测评分≥2为诊断界值时，诊断的阳性预测值为83.6%，阴性预测值为91.0%。

表4 目测评分诊断前列腺癌的灵敏度和特异度

表5 以目测评分≥2为诊断界值

讨论

病理大体检查认为[6-9]，前列腺癌标本肉眼观察为实性，坚硬，质地均匀，多为灰白色，亦可谓橙黄色等，肿瘤组织少有肉眼可见的出血及坏死，而其周围正常前列腺组织通常为棕褐色多孔状。

超声引导下前列腺穿刺活检是临床确诊前列腺癌的主要方式。前列腺穿刺方法经历多次变革，有六点穿刺法、12点穿刺法和饱和穿刺法等。标准6点系统穿刺法是hodge等[10]1989年首先提出，并一度成为标准操作，但随着以后的研究发现6点穿刺法由于穿刺针数太少，检出率仅有20-30%。后来在6点穿刺法的基础上，分别在前列腺两侧外周带的底部、中部和尖部各增加一个穿刺点，共计12针，形成了12点穿刺法，12点穿刺法阳性率为44%[11]。Takenaka等[12]曾进行前瞻性研究发现经会阴径路12针穿刺法活检的阳性检出率为47%，明显较6针法提高，自2000年开始经直肠12点穿刺法成为前列腺穿刺的金标准。前列腺饱和穿刺法为pepe等[13]提出，穿刺针数24-37针，平均29针，结果显示饱和穿刺法比12点穿刺法检出率提高一倍。由上可知，随着穿刺针数的增加，检出率也相应提高，甚至大幅提高[14]。

前列腺穿刺活检是有创性检查，前列腺癌好发于老年患者，这些患者常同时合并多种疾病，高血压、冠心病、糖尿病等，穿刺后可能出现并发症，轻微的并发症无需治疗，可痊愈，严重的并发症也需要外科干预[15]。穿刺过程中常见的并发症有血管迷走神经反射、尿道出血、排尿困难、急性尿潴留、血精及感染等，血管神经反射为穿刺过程中患者出现心悸、出冷汗、血压下降等，操作时间越长，发生的机率越高，尿道出血则是穿刺过程中损伤了尿道海绵体及尿道粘膜而发生，有时甚至是大量出血，需外科干预[16]。另有文献报道严重的并发症如会阴直肠瘘。根据多变量分析结果，并发症的发生与穿刺针数有关。随着穿刺针数的增加，并发症也相应提高，并有可能发生一些严重的并发症[17-19]。

因此，穿刺针数越多，诊断的阳性率就越大，但并发症的发生率也就越大，甚至可能发生严重的并发症。本研究通过对前列腺活检标本外观肉眼观察进行评分，将评分结果与病理相对照，获得其相关性，通过对比发现以目测得分“2分”作为诊断点时，灵敏度和特异度相对较高。本组中144例穿刺标本的目测得分为阳性（6条穿刺标本中有1条以上评分≥2分），其中89例为前列腺癌，占61.8%。因此我院常规使用六点穿刺法，对于穿刺法标本评分均小于2分，而PSA检测或影像学检查高度怀疑前列腺癌的患者，则增加穿刺针数，采用12点穿刺法或饱和穿刺法，以获得更多标本，增加阳性率。对于在6点穿刺法获得的标本中有评分在2分以上的患者，则不再增加穿刺针数，以减少并发症发生率及重复穿刺率。

既往研究[20，21]表明，传统超声引导下前列腺癌穿刺活检的阳性率为34.8%，术后血尿发生率为30%左右。而采用本文所述方法后，我院前列腺癌活检阳性率提高为53.4%，术后血尿发生率减低为21.3%。因此，将大体病理评分法应用于前列腺活检中，可在同创伤情况下显著提高前列腺癌活检阳性率，并在相同前列腺癌活检阳性率的情况下，其术后并发症明显减低，无严重并发症，重复穿刺率也明显减低[22]。