腹腔镜下腹壁疝修补术的应用现状

2021-04-04 00:12王大柱
医疗装备 2021年8期
关键词:补片疝囊腹壁

王大柱

天津市武清区中医医院 (天津 301700)

腹壁疝是指腹腔内脏器或组织通过薄弱、缺损区域进入另一部位的疾病,手术修补是治疗腹壁疝患者的主要方式,而不同手术方式各有优缺点,因此,临床治疗腹壁疝患者更应重视手术的安全性。传统的开放性手术需建立较长切口,术中出血量多,术后疼痛严重,并发症多,恢复慢,安全性有待提升[1]。腹腔镜手术是外科领域常用的微创术式,具有切口小、并发症少、康复快等优点,近年来,采用腹腔镜下腹壁疝修补术治疗成功的患者不断增多,该术式已逐渐成为腹壁疝修补的主流术式,更加体现出腹腔镜在腹壁疝患者治疗中的有效性和安全性[2]。现就腹腔镜下腹壁疝修补术的治疗效果及并发症进行综述。

1 手术类型

1.1 经腹腔镜腹膜前补片修补术(transperitoneal preperitoneal,TAPP)

TAPP是目前最常用的疝修补术之一,除了具有腹腔镜手术的优点外,还具有其独特优势。大多数腹壁疝患者伴有腹横筋膜薄弱或腹内压升高现象,尤其是老年患者,其自身调节较差,还可能伴有便秘、慢性咳嗽等其他腹内压升高因素,腹横肌更加薄弱。TAPP可清晰显示腹股沟区耻骨肌孔结构,符合修补原理,术中将足够大的补片置于腹横筋膜后方,覆盖整个耻骨肌孔,起到重建腹横筋膜的作用[3]。此外,TAPP操作空间更大,学习曲线较短,容易掌握。周志涛等[4]的研究结果显示,TAPP治疗腹股沟疝患者的术后恢复时间、住院时间均短于对照组,并发症发生率低于对照组,表明TAPP可缩短患者术后康复时间,减少并发症,缩短住院时间。闫治波等[5]的研究结果显示,TAPP治疗复发性腹股沟疝患者,术后平均住院时间为(2.4±0.6)d,随访3~39个月无1例复发,表明TAPP不仅可缩短住院时间,还可有效控制腹股沟疝复发率。TAPP不仅可缩短术后康复时间,减少并发症,还可控制远期复发率。

1.2 腹腔镜下切口疝修补术

腹壁切口疝是开腹术后出现的腹壁疝,发病率较高。腹腔镜下切口疝修补术在遵循无张力修补的同时,也充分体现微创的优点,因手术切口小,无须过多分离原手术切口组织,可最大限度保留原疝环的强度,补片置入腹腔可使腹压分散至整个补片,故有助于减少切口并发症,缩短康复时间[6]。张贤坤等[7]的研究结果显示,腹腔镜下切口疝修补术治疗78例切口疝患者,术后随访3~24个月,发生血清肿2例、膨出1例、疼痛9例,无其他并发症发生,表明腹腔镜下切口疝修补术虽可减少并发症,但对于术后疼痛的控制仍需进一步研究。吴启潭等[8]的研究结果显示,腹腔镜下切口疝修补术治疗17例切口疝患者,术后7例出现腹壁术野区疼痛,进一步反映腹腔镜切口疝修补术后疼痛情况较严重。腹腔镜切口疝修补术虽可减少术后并发症,但术后疼痛现象仍需进一步改善,未来在治疗切口疝患者时,应从补片或术式方面进行改善,减轻患者术后疼痛。

1.3 完全腹膜外补片修补术(total extraperitoneal prosthetic,TEP)

TEP同样为腹膜前修补,但与TAPP比较,TEP仅进入腹膜前间隙而不进入腹腔,基本不会引发肠粘连等腹腔内并发症,且TEP采用的“超高位”游离疝囊,可做到精索腹壁化,有效预防术后复发[9]。此外,因TEP无须使用网片植入所要求的防粘连补片及TAPP所需的固定器,更具经济优势。李义亮等[10]比较TEP与Lichtenstein无张力疝修补术的临床效果,结果显示,两种术式手术时间相近,但TEP组术后视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分低于Lichtenstein组,术后康复时间短于Lichtenstein组,且术后随访5~16个月仅有1例复发,表明TEP可减轻术后疼痛,缩短康复时间,控制术后复发率。马人杰等[11]的研究结果显示,31例患者行TEP治疗,术后VAS评分为(1.59±0.23)分,随访6个月复发率仅3.23%,表明TEP可减轻术后疼痛,缩短康复时间,降低远期复发率。TEP在预防术后并发症中更具优势,还可减轻术后疼痛,有效降低复发率,但TEP难度大于其他修补术式,学习曲线长,对医师资质要求较高,未来对于TEP的手术操作仍需进行优化,以便于医师快速掌握。

1.4 腹腔镜下造口旁疝修补术

造口旁疝是一个治疗难度较大,相对棘手的疾病,可引起皮肤刺激、局部钝痛等症状而影响患者生命质量,且随着疝囊不断增大,还可能引发肠梗阻、肠坏死等严重疾病,危及患者生命[12]。腹腔镜造口旁疝修补虽具有污染率低,恢复快等优点,但对于补片质量及操作娴熟度有较高要求,且需加强重视术后复发情况[13]。目前,腹腔镜造口旁疝修补术主要包括以下3种:(1)Sugarbaker术,采用合适的补片修补造口肠管及旁疝;(2)Keyhole术,将补片剪一个侧口,近补片中央处做一个与造口肠管大小近似的孔隙,补片围绕造口肠管修补疝环;(3)Sandwich术,依次行Keyhole术、Sugarbaker术,两种术式结合可有效降低复发率,之后还纳疝内容物,关闭疝囊,再行Sugarbaker术,即完成Sandwich术[14]。李伟东等[15]的研究对11例造口旁疝患者采用Sugarbaker术,对6例造口旁疝患者采用Keyhole术,结果显示,术后随访4~19个月,所有患者均恢复腹壁形态及造口功能,无造口并发症,无复发,表明Sugarbaker术、Keyhole术均可预防术后并发症,降低复发率。因此,对于造口旁疝患者,选择Sugarbaker术、Keyhole术均可起到理想的手术效果,而目前对于Sandwich术的临床研究仍较少,未来仍需深入探索Sandwich术的优缺点,进一步提升造口旁疝患者的治疗效果。

2 并发症

出血、血清肿、肠管损伤是腹壁疝修补术的常见并发症,腹腔镜疝修补术中置入Trocar时可能伤及腹壁血管,其中腹壁下动脉损伤最为常见,与暴力穿刺和穿刺位置、方向错误密切相关,一旦发生,则需中转开放手术止血,因此,在置入Trocar时,应小心谨慎,注意控制力度和角度。血清肿是分离组织后空腔、残余疝囊内的积液,腹腔镜手术多不切除疝囊,仅缝合小疝囊,而残余疝囊可增加积液风险。术中应合理处理疝囊,预防积液形成,降低血清肿风险。有研究认为,术中烧灼疝囊,可促进补片与疝囊粘连,减少渗出,进而降低血清肿发生率[16]。肠管损伤可发生于手术的各个环节,其可导致广泛粘连,产生肠瘘,对需再次手术的患者造成极大影响,肠管损伤与手术操作、补片材质均有关[17]。因此,术前确保肠道通畅,术中注意操作力度,选择安全性较高的材质有助于预防肠管损伤。费阳等[18]的研究结果显示,56例耻骨上切口疝患者行腹腔镜耻骨上疝修补术治疗,围手术期发生并发症8例,其中,小肠浆肌层膜破损3例、腹壁下动脉损伤出血1例、血清肿2例、膀胱破损1例、慢性疼痛1例,表明在腹腔镜疝修补术中,出血、血清肿、肠管损伤是常见并发症,术前应针对此类并发症做好预防措施,最大限度避免其发生。腹壁疝修补术还伴有其他并发症,如肠梗阻、阴囊气肿、慢性疼痛等,发生率虽相对较低,但临床医师需明确其发生原因,做好预防措施,进一步提高腹腔镜疝修补术安全性。

3 小结

腹壁疝可分为多种类型,绝大多数患者需通过手术治疗才可痊愈。腹腔镜为一种微创术式,在治疗腹壁疝患者中具有显著优势。TAPP是最常用术式,适用于腹内压升高,腹横肌薄弱患者;TEP与TAPP比较,无须进入腹腔,在预防并发症方面更具优势,且TEP可明显减轻术后疼痛,在治疗切口疝患者中也有不错效果;造口旁疝患者的治疗难度较大,手术操作要求较高,Sugarbaker术、Keyhole术可有效预防术后并发症,降低复发率,但对于Sandwich术仍缺乏相关研究。尽管腹腔镜可做到最小创伤,但围手术期仍可能发生出血、血清肿、肠管损伤等并发症,临床应明确每种并发症的发生原因,提前做好预防措施,进一步提高腹腔镜疝修补术安全性。

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