超声诊断颈动脉易损斑块的研究现状及进展

冯亚新

天津市津南医院超声科 (天津 300350)

在颈动脉粥样硬化的基础上，有破裂倾向、易发生血栓和(或)进展迅速的危险斑块被称为易损斑块。近年来，缺血性卒中发病率居高不下且呈逐年增高的趋势。Kolodgie等[1]的研究表明，易损斑块破裂后血栓形成是导致缺血性卒中的独立危险因素。因此，早期准确诊断颈动脉易损斑块，从而有效干预易损斑块及预防缺血性卒中的发生成了临床关注的重点。目前，超声已被广泛用于颈动脉易损斑块的临床诊断中，如二维灰阶超声、三维超声、超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、超声弹性成像、超微血流成像(superb microvascular imaging，SMI)等，均具有一定的诊断价值。基于此，本文主要从颈动脉易损斑块的组织学特征、超声在颈动脉易损斑块诊断中的应用两方面对超声诊断颈动脉易损斑块的研究现状及进展进行综述，以期为临床提供借鉴。

1 颈动脉易损斑块的组织学特征

颈动脉易损斑块是在动脉粥样硬化的基础上发展而来，Naghavi等[2]于2003年明确了颈动脉易损斑块的组织学特征。其主要特征为：(1)炎症；(2)薄纤维帽，伴有坏死脂质核心；(3)血管内皮剥脱且表面有血小板聚集；(4)斑块受损或破裂；(5)重度管腔狭窄。次要特征为：(1)表面钙化斑；(2)亮黄色斑块；(3)斑块内出血；(4)内皮功能受损；(5)血管正性重构。因而，临床可通过上述组织学特征诊断颈动脉易损斑块；而影像学技术可显示管腔狭窄情况，提示斑块的形态与成分，对评估颈动脉易损斑块具有重要的价值。

2 超声在颈动脉易损斑块诊断中的应用

2.1二维灰阶超声

有研究表明，二维灰阶超声诊断颈动脉易损斑块的声像图表现为斑块表面不光滑、形态不均匀、内部富含脂质和出血，内部回声为低回声，颈动脉斑块厚度变厚，斑块面积明显变大，而灰阶中位值显著降低，利用上述影像学征象可辅助诊断颈动脉易损斑块[3]。王文峰等[4]对绝经后颈动脉硬化斑块患者实施二维灰阶超声检查，结果显示，与未发生脑血管意外组比较，发生脑血管意外组的颈动脉斑块厚度较厚、面积较大、截面积狭窄率较高，表明二维灰阶超声对绝经后颈动脉斑块性质具有很好的评估价值。经分析，其原因为，二维灰阶超声分辨力较高，图像质量较好，可利用二维灰阶超声直接观察颈动脉易损斑块表面特征及内部回声，并可通过测量斑块厚度、面积、截面积狭窄率等指标提升诊断颈动脉易损斑块的准确性和有效性。

二维灰阶超声作为目前颈动脉易损斑块最为基础的超声诊断手段，在临床应用中具有一定的诊断价值，但也存在一定的不足：(1)在诊断颈部血管处于较深位置、体型肥胖或管腔透射性较差的患者时，由于二维灰阶超声伪影的存在，会遗漏某些低回声易损斑块；(2)二维灰阶超声的分辨力尚不能准确鉴别富含脂质的斑块、斑块出血及斑块内新生血管；(3)二维灰阶超声的声像图很难呈现斑块的三维空间位置和结构特征。鉴于上述不足，临床需寻求更为高效的超声诊断方案。

2.2三维超声

随着超声技术的发展，在二维灰阶超声基础上发展而来的三维超声可通过表面成像、多平面成像等技术重建斑块三维图像，为观察颈动脉易损斑块提供了新的视角。杨甲等[5]的研究指出，三维超声可呈现斑块形态、均质性及斑块内回声特征，可准确评估颈动脉斑块易损性。由此可见，三维超声在颈动脉斑块易损性评估中的可行性较高。陈慧贞等[6]的研究表明，与二维灰阶超声相比，颈动脉三维超声可全面观察斑块的立体形态，准确测量斑块体积及狭窄程度，有效提升颈动脉易损斑块的检出率。经分析，其原因为，三维超声是通过电子计算机技术将获得的二维图像重建形成三维图像，可获得清晰直观、立体感强、空间关系分明的三维立体图像；且三维超声可多角度、多切面切割感兴趣区域，进而获取感兴趣区域的整体空间分布状况，便于清晰、直观地观察斑块情况，进而提升颈动脉易损斑块的检出率。

此外，三维超声血管斑块定量分析技术在颈动脉易损斑块诊断中亦可发挥重要的作用。汝琦等[7]的研究指出，易损斑块组低密度脂蛋白及标准化管壁指数较稳定斑块组高，灰阶中位数较稳定斑块组低，表明三维超声血管斑块定量分析技术对易损斑块具有重要的诊断价值。由此可见，与二维灰阶超声相比，三维超声在颈动脉易损斑块中的诊断效能更好，且临床在实施三维超声检查时可辅助血管斑块定量分析技术。但需要注意的是，三维超声无法检出斑块新生血管，且钙化斑块后方声影可能会对图像分析结果产生影响。

2.3CEUS

近年来，CEUS技术逐渐被应用于颈动脉易损斑块的临床诊断中，且在反映颈动脉易损斑块内新生血管方面有其独特的优势。应虹等[8]的研究表明，利用CEUS检查中造影剂增强率、峰值强度、达峰时间、增强密度等参数诊断颈动脉易损斑块的特异度较高。Lezzi等[9]对50例拟行颈动脉内膜切除术的患者实施CEUS检查，并与术后颈动脉易损斑块病理结果对照，发现CEUS诊断的准确度、灵敏度、特异度均较高，表明CEUS的诊断价值高。于晶等[10]的研究指出，CEUS对易损斑块的检出率高于常规超声，且卒中组造影增强斑块数目多于健康对照组，增强斑块评分高于健康对照组，表明CEUS检查可更好地显示颈动脉斑块的影像特征。经分析，其原因为，与常规超声检查相比，CEUS检查利用超声造影剂微气泡在血液中产生的极强背向散射信号可明显提高超声诊断分辨力，更清晰地反映粥样斑块所处位置与性质，敏感地呈现斑块动态增强形式，并可反映斑块内新生血管特征，评估斑块的易损性效果更好。目前，低机械指数CEUS技术是未来的发展方向，临床仍需纳入更多的患者，深入研究新型造影剂及低机械指数在CEUS技术诊断颈动脉易损斑块中的价值。

2.4超声弹性成像

超声弹性成像技术可获取不同回声颈动脉斑块的弹性特征，以此对斑块的易损性进行评估。目前，临床上常用的超声弹性成像技术主要是声脉冲辐射力成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)和剪切波弹性成像(shear wave lastrography，SWE)。姚俊东等[11]的研究指出，ARFI技术对于粥样斑块的易损性有很高的评估价值，可作为可靠的量化评估手段。丁瑞花等[12]的研究指出，不同类型斑块的弹性图像特征与杨氏横量值不同，SWE技术可有效评估颈动脉斑块硬度。王艳红等[13]的研究指出，不均质斑块组整体斑块的最小、最大及平均杨氏模量值均较均质斑块组低，表明SWE技术可观察到斑块脂质核心的弹性特征，利于识别颈动脉易损斑块。经分析，其原因为，SWE对不同组织施加一个内部或外部的激励后，不同组织会产生不同的位移、应变，使生成的不同信息编码成像，并测定相应参数，可定性、定量地对组织的弹性信息进行分析；而组织分子细胞种类及构成等均与弹性密切相关，病理或生理改变会导致组织细胞成分、构成等微观结构发生改变，组织的弹性也会随之改变；具有破裂倾向的易损斑块以低均质性回声为主，而无症状性斑块以高且不均质回声为主，因此易损斑块的平均、最小及最大杨氏模量值均明显升高。由此可见，SWE技术可通过测量杨氏模量值进行易损斑块的量化分析。

2.5SMI

SMI可显示颈动脉易损斑块内微细血流分布及微循环情况，利用SMI检查有助于评估斑块的易损性。谢霞等[14]的研究指出，与常规超声相比，SMI检查可清晰地显示斑块轮廓及形态、新生血管情况，有效诊断颈动脉易损斑块。顾婷等[15]的研究指出，SMI评估斑块易损性的准确度为95.58%，灵敏度为87.50%，特异度为97.75%；SMI评估斑块内新生血管情况的准确度为98.23%，灵敏度为95.83%，特异度为98.88%。由此可见，SMI可清晰地反映斑块内新生血管情况，有效评估斑块的易损性。经分析，其原因为，SMI可应用自适性信号计算方法消除组织运动的干扰，且不会对超声探查角度产生依赖，可较为敏感地计算斑块内新生血管的微小或低速血流影像，有效提升诊断斑块易损性的准确性。目前，SMI应用普及性不高，临床研究样本量较小，未来需纳入更多的样本量证实其诊断颈动脉易损斑块的价值。

3 小结

对于颈动脉易损斑块的诊断，各种超声技术各有优势，如二维灰阶超声可有效呈现斑块二维平面信息，三维超声可呈现斑块立体形态，CEUS及SMI在检出斑块内新生血管方面具有优势，超声弹性成像技术可获取斑块弹性信息，但上述超声技术亦有其局限性。因此，临床可联合应用多种超声技术对颈动脉易损斑块进行诊断，有利于提升诊断准确性，为后续干预及治疗提供重要的参考。