医改政策指引下三甲医院绩效改革考核应用现状分析

王艳

徐州市第一人民医院医改与考核办，江苏徐州 221000

为了更合理分配医疗资源，推进三级医院管理现代化制度的进程，国务院以三甲医院为试点，颁布了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（简称意见），标志着三甲医院绩效考核工作正式开展[1]。 加快了三甲公立医院绩效改革发展的进程[2]。从发展方式上看，能有效提升服务质量，不再盲目追求规模上的扩张，而转向为更注重医疗服务质量；从管理方式上看，也可充分做好各个部门间的考核，不再以传统的粗放式行政管理为依据，而转变为注重全院各部门以科学化考核机制的管理新方式[3]。管理方式与发展方式的同步优化，有助于提升绩效评价指标考核客观水平，从而带动全员整体医疗服务水平的提升，为医改政策的深入落实打下良好开局[4]。在公立医院改革政策指引下，该院通过《意见》为导向，将考核指标进行分解建立该院专用绩效考核评估体系。 课题开展时间为2018 年6 月—2020 年6 月比较核心指标应用前后效果。 旨在通过“改革为先、评改结合、以评促改、以评促建”的方式，探寻出一条三级公立医院改革的有效路径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究以徐州市某三甲医院为调查样本，该医院以意见建议为先导方向，自2018 年开始启动绩效考核与分配制度改革。从临床科室逐步向与临床科室相关的科室过渡。在改革推广过程中，结合《意见》为基础，通过多方调研，咨询医改专家对既往绩效指标考核体系予以了统一梳理， 对每项考核指标对应的权重分配及考核主体，分配模式予以了更新整改，并对该医院改革前（2016 年6月—2018 年 5 月）改革后（2018 年 6 月—2020 年 6 月）的经营状况开展回顾性分析。

1.2 方法

以问卷调查法为该次研究数据收集方式，分别对病案统计中心、合作发展处、医务处、设备处、护理部、门诊部人员进行书面意见调研，调查问卷数据采用PEMS 3.0统计学软件录入分析，以统计学形式分析该次调研结果。

1.3 绩效考核年度综合评价指标构建

以推动绩效改革效果为指标赋分权重，对每项指标分别以KPI 量化的形式，拟订了最科学合理的考核权重值。 考核细则中充分贯彻了意见要求，不再以经济指标作为绩效考核的重点，而与可提升医疗质量的科研教学成果、疾病难易程度、医德医风、成本调控、医疗服务质量、不同岗位工作时长、患者评价满意度等要素相关。

通过细化分解三级公立医院绩效考核任务，细化考核指标内容。 其中一级指标共含4 个维度，分别为医疗质量（45分）、运营效率（27 分）、持续发展（25 分）、满意度评价（3分）；二级指标共含14 个模块：功能定位、质量安全、合理用药、服务流程、资源效率、收支结构、费用控制、经济管理、人员结构、人才培养、学科建设、信用建设、患者满意度、医务人员满意度；三级指标中运营效率方面新增一指标，即重点监控高值医用耗材收入占比，由采购办负责。 其中细化了考核内容，并对指标细则予以了详细说明，针对医院经营过程中涉及各科室，如门诊科室、独立核算单元、医技科室、管理部门、信息部门、等进行分层分类考核。有效管理是推动医改进行的中坚力量，临床及临床相关部门是落实改革推进的主要执行部门，在这其中各部门所发挥的效能有一定差异，涉及内容也有所不同。 故采用权重考核方案效果最佳。 内容详见表1。

表1 2020 年度三甲公立医院绩效考核评估指标

1.4 构建医改小组成员工作满意度评分机制

推进绩效考核评价结果与奖惩机制相结合。按照如下机制评定医改小组工作有效度：召集全院职工，包括编制内人员与合同制员工，对医改小组工作满意度予以评分。借助信封法收集有效调查问卷，以匿名形式计分，分别评定医改小组成员作风、廉洁自律、依靠职工群众、工作绩效、组织领导决策、组织决策能力、领导政策理论水平7 个维度指标。每项指标分为4 个等级及其系数分别为优秀（1.0）、良好（0.8）、一般（0.6）、不佳（-0.5），依照百分制换算，计算满意度评分。 医改小组工作满意度水平计算公式=[“优秀”人数×1+“良好”人数×0.8+“一般”人数×0.6+“不佳”人数×（-0.5）]/有效问卷份数×100%。 以考核分数，激励医改小组成员有效工作。 针对评定为“优秀”的医改小组成员，将作为医疗机构医改小组成员提拔的依据；针对评定为“良好”的成员，要予以鼓励，力争短时间内整改尚存不足之处；针对评定为“一般”的，组内成员应予以业务重点强化，力争提升满意度水平；针对评价为“不佳”的，一年内不得提拔使用。

2 结果

2.1 对绩效考核组织构成人员体系予以了全盘梳理

徐州市第一人民医院在既有绩效考核基础上，根据三甲公立医院绩效考核要素所涉及科室，全盘梳理了并细化了绩效管理所涉及临床科室。重新调整了城市公立医院综合改革领导小组人员构成（医改小组），由院长、副院长担任组长，副组长则由各分管院长担任；小组成员则为各职能部门负责成员。为强化各部门间的有效联系，领导小组下设办公室（医改办），委派专人为办公室管理主任；其中组长负责下发下一阶段工作目标，分管领导负责实施，医改办负责三甲公立医院绩效考核协调联络并承担具体事务性工作，为做好三甲公立医院绩效考核工作建立了完善的组织架构打下坚实基础。通过医改小组具体落实改革方案的各项措施，病案统计中心、合作发展处、医务处、设备处、护理部、门诊部、信息处、人事处、财务处、科教处、党政办、行风办、采购办对日常进行考核和分配在执行过程中也进行了有效监督，保证了改革过程中的信息公开与透明。

2.2 绩效管理制度与规范得到进一步完善

徐州市第一人民医院根据绩效考核细则要求，对各职能部门月、季度、年绩效考核制度予以了再度完善，新版内容均印刷成册，电子版与纸质版均下发给各小组成员，重点围绕医疗质量、持续发展、运营效率、满意度评价方面分别予以了详细探讨，并以指标分解的形式，将各领域工作任务下分给各个职能部门。各项指标的考核部门与牵头部门分别行使考核与监督职能。并将每次工作结果以报告的形式在医改小组月度大会议上予以全员讨论。根据各部门对推动绩效考核效果的力度，明确考核权重，拟定考核结果。为强化绩效考核赋分的科学性与透明度，特于各临床科室间构建“高效信息交互”制度，强化各科室间的有效沟通，培训与医改考核标准指导。

2.3 有效缓解了看病难、看病贵的问题

这次改革的目的在于在提升三甲医院医疗质量的同时，也让医疗重新回归公益性。绩效改革前、改革后在门急诊费用、人均住院费用、药品收入占医疗收入占比均有所下降。这充分证明新绩效考核制度推进公立医院改革效果显著，另一方面由于领导班子的满意度评价制度指引下，有助于强化医改推进进程，在提升医疗质量的同时，也可显著缓解看病贵的问题[5-6]。

2.4 有效提升了公立医院综合实力

改革后该院四级手术台数较改革前有着显著提升，这也在一定程度上提示本院医改临床诊疗水平得到显著提升。在医改政策指引下，该院医疗成本显著降低，见表2。 由数据分析可知，医改政策指引下三甲医院绩效改革评估体系的构建与应用对提升医院综合实力具备显著增益效果。

表2 2018—2020 年徐州市第一人民医院综合改革关键绩效指标变化趋势

2.5 有效提升了群众就医满意度

从2018—2020 年门诊患者就医满意度与住院患者就医满意度分析可知，随着医改政策的逐年应用，满意度不断提升，且显著高于改革前。 见表2。

3 讨论

3.1 绩效考核指标分解构建应遵循科学发展价值观

该医院绩效考核指标一方面强调就诊患者量的提升，也注重医保、质控、财务等部门发展。 以考核评价细则为标准，结合该院发展战略，以科学发展观为指引，重视以满意度提升、医疗质量提升、患者就医满意度提升来推动医院向着公益性医疗方向发展[7]。 将薪水（财务）与医疗业务相结合，可充分激发医务人员主观能动性，以更饱满积极的态度投入至工作中，用良好的医德医风提升医院整体价值[8]。 当然，上述指标的确定并非一成不变，而是随着医院经营状况、战略发展趋势及政策指引变化动态修正的。 例如在当今信息化诊疗趋势下，可以尝试将“微信挂号”预约率纳入绩效考核中[9]。

3.2 职位变动应与绩效考核相关联

绩效考核在外科诊疗中的应用效果显著，表现在数据中即为诊疗量与医疗质量的同步提升。但仍有部分科室响应程度较差，究其根本与科室带头人管理习惯有关[10]。考核指标中涉及到的人员结构、人才培养、学科建设等都是考察的重点内容[11]。 如果上述指标评分占比高，则标志着医疗技术水平的提升，根据评分适当引入高精尖技术，参与更多疑难疾病诊疗，表现在运营效率多维度指标自然得分会增加[12]。 可见为了从本质上推动绩效考核取得应用效果，应从科室负责人开始，逐步优选出愿意干、会干的人才带领医院发展[13]。

3.3 多方收集有益意见，及时发现改革中尚存不足之处

推动绩效考核有序落实的无形之手即为有效沟通，包括横向与纵向的[14]。 若发现考核指标普适性过差、不公平、数据可靠性低等问题，则必须第一时间予以识别[15]。 为降低内外部因素对意见传递的影响，可充分借助“匿名意见箱”机制，让医疗人员能将对改革的真实见解予以表达[16-17]。一方面医改小组可及时整改，另一方面也可培养医疗人员的组织归属感，有了绩效的加持，员工个人会主动创造绩效，表现在整体即为医院总体绩效的提升[18]。 通过每月召开医改会，将相关问题与解决意见以文件的形式下发给各人员，让每一位成员都能加入到绩效改革的进程中。