浅谈医疗保障机构内部控制制度建设

肖艳冬

摘 要：近年来，由于有关部门对社保基金管理工作的加强，社保基金管理已经有逐渐规范的趋势，相较于以前，得到了更为全面的监督，社保基金的安全程度有了明显提高。但因为医疗保障机构的医疗保障制度启动较为缓慢，医疗保障制度中仍存在一些问题，制度并不完善，且管理及监督工作也没有全面落实，尤其是在县级医疗保障机构中，内部控制制度缺口较大，内部机构设置不合理，管理工作不到位。本文将深入探究医疗保障机构内部控制制度建设的基本原则，并在此基础上找到医疗保障机构内部控制制度建设中存在的具体问题，对完善医疗保障机构内部控制制度，及其具体实施方案进行研讨，旨在全面提升医疗保障机构内部控制制度建设水平及质量。

关键词：医疗保障;机构建设;制度建设;内部控制

医疗保障机构内部控制制度是指，以医疗保障机构内部牵制为基础，整个部门自我监督与自我调节的一种体系，是在医疗保障机构中的管理人员不断的管理实践，以及审计人员的理论浓缩形成的完整体系。完善医疗保障机构内部控制制度建设，意在保障医疗保障体系内部资产的安全性、财务账目的真实性以及相关资料的完整性，且负责医疗保障相关经济活动的顺利举办，所以医疗保障机构内部控制制度建設必须贯彻落实，并保证该制度的持续完善。

一、医疗保障机构内部控制制度建设的原则

（一）合法性

这是医疗保障机构内部控制制度建设中最基本的原则，任何机构的内部建设首先必须遵守法律的规定，医疗保障机构内部控制制度的建设也不例外，在建设和完善医疗保障机构内部控制制度时，务必确保每一条制度，及其规范的每一项经济活动，都符合法律的要求。

（二）适应性

实施因地制宜的原则，在建设医疗保障机构内部控制制度时，要充分考虑所建设的医疗保障机构的规模大小，及其服务范围与特点等因素，根据每个机构的具体情况，制定适合其发展的内部控制制度。并且，随着政策、法规以及行内相关规定的不断更新，应该对医疗保障机构内部控制制度也进行相应的更新，而不是保持其一成不变，以适应同时期社会的具体要求。

（三）制衡性

对各部门分工要做到妥善分配，使其各项任务及责任之间存在着相互监督、相互制衡的关系，从机构设置上，保证各部门及各岗位之间权责分明，在相互监督、相互制约的基础之上，保证每项工作能够落实到人，避免出现发生问题无人负责的现象。

（四）有效性

在内控管理模式落实的基础上，形成科学有效的工作机制，决策机制、执行机制以及监督机制之间能够科学配合，合理完成工作，保证医疗保障机构内部控制制度建设的有效性，更好地服务人民、服务社会。

（五）完整性

保证医疗保障机构内部的所有岗位、所有人员都在管理范围之内、每一项活动都在可控范围之内、内部控制制度建设对本机构内部进行完整管理及有效调节。

二、目前医疗保障机构内部控制制度建设中存在的问题

（一）对内部会计的控制过于松弛

内部会计的控制，与整个机构的发展相互制衡，人是日常工作中的主体，对人进行了合理有效的控制即是对该岗位工作的有效控制，对内部会计的控制过于松弛，会导致机构内部账目难以明晰的情况出现，而医疗保障机构中的财物安全是第一要务，所以我们必须对内部会计加强控制，确保机构内的基金安全及财务透明。

（二）机构内部人员缺口较大

部分医疗保障机构，尤其是县级医疗保障机构存在十分严重的人员缺口。一方面由于这个领域的专业人才较少，本就难以达到人才资源均衡分配的要求，另一方面，县级医疗保障机构的福利较为落后，难以留住专业性人才。且由于县级医疗保障机构对该工作并没有足够的重视，导致该机构内的岗位通常让非专业人员把持，又因信息落后，长时间无法得到信息更新，留存在县级医疗保障机构的专业人员也会逐渐无法跟上时代的发展。

（三）信息管理方式落后

对医疗保障机构内的基金资料及报销患者医疗资料，缺乏合理的收集与整理，且对于资料也没有较强的保护意识，通常不会为资料管理设置专项人员及岗位，导致对资料的翻阅不需要权限，随时都可以翻阅查看，在一定程度上增加了资料丢失的可能。并且，医疗保障机构成立年限较长，资料本就繁多，如果不进行科学合理的收集与整理，资料会失去其本身的参考价值，不利于后期医疗保障机构内部控制制度建设。

（四）岗位固定化严重

通常，在医疗保障机构中，所有岗位的负责人员长期不进行变更，久而久之，难以保障整个机构的合理运行。

三、如何完善医疗保障机构内部控制制度建设

（一）提高机构内工作人员对该制度建设的重视程度

只有提高了机构内所有工作人员对医疗保障机构内部控制制度建设的重视程度，才能够真正意义上建设出完善的医疗保障机构内部控制制度。监管部门无法时刻对其进行监督，此时，机构内工作人员的主观意识与工作自觉才是医疗保障机构内部控制制度建设的重要因素，只有当机构内工作人员真正意识到医疗保障机构内部控制制度建设的重要性，才能更加优质地完成自己的本职工作。

（二）建构完整严密的医疗保障机构内部控制制度体系

保障无论是在活动举办流程之中，还是岗位分责之中，都存在着相互监督及相互制衡的关系，尤其是在县级医疗保障机构内部控制制度建设之中，会出现严重的人手不足问题，在此情况下更应该合理对人力资源进行分配，严格执行相邻岗位不兼容的原则，既要保障机构的正常运行，还要保障能够构建完整严密的医疗保障机构内部控制制度体系。

（三）针对资料的收集与整理对计算机系统进一步完善

经上述缺陷的具体描述可知，医疗保障机构内资料的科学收集与整理，对医疗保障机构内部控制制度建设有着十分重要的作用。只有将科学技术与计算机技术完美地融入资料的收集与整理之中，才能够对机构内资料有清晰的认知，并方便对资料进行分析，为医疗保障机构内部控制制度未来的不断改善提供清晰的参考依据。

（四）实行定期轮岗制度

改善一人长期留守一个岗位的现象，实行定期轮岗制度，使机构内工作人员，对机构内的所有工作有更为全面的了解，并在轮换岗位的过程中，通过对比也能够察觉出医疗保障机构内部控制制度中的漏洞，并及时改善[3]。且如果机构内工作人员能做到对业务的全面熟悉，也能够在一定程度上改善人手不足所带来的缺陷。

四、医疗保障机构内部控制完善的具体方案

（一）信息系统的完善

在完善信息管理系统的过程中，安排专门人员对其进行管理，并规定负责信息系统的人员不得经办机构内的其他具体业务。

在建立信息管理系统的基础之上，还要建立权限管理制度，要改变从前对资料进行随意翻阅的不良习惯，加强数据资料的保护及监控，避免数据资料的泄露或丢失。

完成信息管理系统的建立之后，需对网络安全问题有所防范，凡是属于机密文件的内容，都需对其进行加密处理与病毒防护。

（二）結算业务的完善

对结算业务的全过程都进行规范，具体落实到各个岗位之上，保障追责到人。待遇审核人员根据自己所获得的现有资料，对前来申报的患者资料进行审核，资料齐全后，及时按要求输入医保结算系统并上报至复核人员进行审核;在复核人员进行审查确认无误后上报至主管领导进行审核，最终得出该申报通过或驳回的结果;若结果为申报通过则由会计部门支付款项。

（三）征缴业务的完善

对于参保人员的增加或减少的问题，须经办单位及时上报，并提供相关人员的信息表，由审查人员审查成功后再对数据予以录入。

对于征缴计划的制定，是基金专管员根据每个单位的具体情况进行的专项制定，需打印专用收据以及委托收款凭证作为证明材料，一同上交。

五、结语

医疗保障机构内部控制制度建设，是医疗保障体系内部资产的安全性、财务账目的真实性以及相关资料的完整性的重要保障，对于医疗保障机构内部控制制度的进一步建设是循序渐进的过程，我们需对医疗保障机构内部制度控制中现存的问题逐个击破，在不断的进步之中，最终达到完善建设医疗保障机构内部控制制度的目的，使国家对医疗保障机构更加放心，使人民对医疗保障机构感到安心。

参考文献：

[1]陈静.浅析补充医疗保险、职工供养亲属问题--以成都铁路局集团有限公司为例[J].赤子，2019，000（005）：149.

[2]田茜.社会保险经办风险与内控管理制度建设研究[J].中外企业家，2019，632（06）：47.

[3]王凤才.浅析社会保险经办机构内控制度[J].纳税，2018，12（26）：152-152.