三种不同囊袋切口的胸壁完全性植入式输液港术式对比

王少川,唐韩妃,黎文杰,黄子诚

2018年1月至2019年7月期间,广州市第一人民医院南沙医院介入诊疗中心对209例患者分别采用3种不同的港体囊袋建立方式,实施锁骨下静脉完全植入式输液港植入术。现从手术时间、术后并发症等方面对3种术式的效果做一对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2019年7月期间于我院接受锁骨下静脉完全性植入式输液港(total implantable venous access devices,TIVADs)植入术的患者资料209例,其中数据不全46例,失访5例,最终纳入158例。本研究方案经医院临床研究伦理委员会批准。所有病例均为需要接受长期静脉化疗的肿瘤患者,同意接受完全植入式输液港手术,术前检查未见明显手术禁忌证,出、凝血功能正常。排除血小板功能低下,深静脉穿刺点和胸部皮瓣皮肤感染者。所有手术均在DSA数字减影血管造影机(Siemens,德国)辅助下进行,术者均由完成输液港植入术50例以上的医师担当,植入港体类型为巴德单腔标准型静脉植入式输液港(n=111,70.3%)和贝朗埋入型输液港(n=47,29.7%)。术后1～3 d内使用港体,化疗期间,出院后每月于我院静脉护理门诊行肝素盐水冲管护理,随访时间至术后6个月,记录治疗过程及随访内容。

1.2 手术方法

1.2.1 隧道针-横切口组 患者取平卧位,肩部垫高,头偏向术野对侧,充分暴露锁骨及锁骨下胸壁。常规消毒铺巾,2%利多卡因局麻满意后,穿刺锁骨下静脉,回抽静脉血证实穿刺成功后,送入导丝、皮肤扩张器及可撕脱鞘,DSA数字减影血管造影机透视下证实导丝进入上腔静脉。于穿刺点下方约1.5 cm处作一长约3 cm横切口,深达浅筋膜,向下钝性分离皮下组织,制作一直径约2.5 cm的囊袋。透视下修剪内置导管长度,使其末端位于上腔静脉,避免进入右心房。隧道针自囊袋至穿刺点切口连通皮下隧道,将导管套入隧道针头并沿隧道将导管牵引至囊袋切口。连接港体后埋入囊袋,回抽静脉血,肝素盐水冲管封管,证实输液港通畅。彻底止血后,5-0可吸收缝线逐层关闭切口。切口消毒包扎。

1.2.2 穿刺点-纵切口组 锁骨下静脉穿刺置管方法同前。穿刺成功后自穿刺点向下作一长约3 cm纵切口,远端分离皮下组织,得一直径约2.5 cm的港体囊袋,透视下修剪内置导管长度使其末端位于上腔静脉,连接港体,肝素盐水冲管封管,充分止血,关闭切口。

1.2.3 穿刺点-横切口组 锁骨下静脉穿刺置管方法同前。穿刺成功后以穿刺点水平作一长约3 cm横切口,向下分离皮下组织,得一直径约2.5 cm的港体囊袋,透视下修剪内置导管长度使其末端位于上腔静脉,连接港体,肝素盐水冲管封管,充分止血,关闭切口。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。手术相关指标的比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t检验,术后并发症发生率等比较采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料 详见表1。

表1 隧道针-横切口组、穿刺点-纵切口组和穿刺点-横切口组患者的临床基本资料

2.2 术中及术后情况比较

158例手术均顺利完成。术中透视及术后定期胸片复查显示,导管末端均位于T6～T8水平之间。3种术式的对比见图1。

图1 穿刺点-横切口(1A、1D)、穿刺点-纵切口(1B、1E)和隧道针-横切口(1C、1F)的术中囊袋切口与造影图

手术时间方面,隧道针-横切口组平均手术时间最长为(31.36±1.10)min;其次为穿刺点-横切口组,平均为(28.65±1.07)min;穿刺点-纵切口组平均手术时间最短,为(26.70±0.93)min;3组手术时间的差异具有统计学意义(Z=20.9,P<0.05)。

术后并发症分为围手术期并发症和远期并发症[1-2]。①隧道针-横切口组并发症共5例(10.4%),其中围手术期并发症为2例局部血肿；远期并发症包括港周感染1例,术侧上肢疼痛不适1例,夹闭综合征1例。②穿刺点-纵切口组并发症共10例(16.7%),其中围手术期并发症包括局部血肿3例,切口延迟愈合1例,切口感染2例,术区疼痛1例；远期并发症包括静脉血栓形成1例,港周感染1例,夹闭综合征1例。③穿刺点-横切口组并发症共7例(13.7%),其中围手术期并发症包括切口感染1例,纤维蛋白鞘形成1例,导管堵塞2例；远期并发症包括导管弯折不畅2例,静脉血栓形成1例。3组间并发症总发生率差异无统计学意义(χ2=0.875,P=0.646)。

3 讨论

完全性植入式输液港,于1982年首次由Niederhuber提出在肿瘤患者的治疗中应用[3]。经过30余年的不断改进,现已广泛应用于需要接受化疗的肿瘤患者[2]。锁骨下静脉是静脉植入式输液港常用的血管入路之一,尤其在DSA环境的支持下,选择锁骨下静脉置港,具有方便可靠,术后并发症少的优势[4]。常见的港体囊袋切口有以下几种:一种是在穿刺点下方作横切口,再通过隧道针引出导管连接港体[5];另外有学者提出直接沿穿刺点向下作纵行切口的方法建立囊袋[6];此外,还见有沿穿刺点作横向切口,再向切口下方分离囊袋的术式报道[7]。不同的植入技术,对术后并发症的影响不同[8],目前对于这3种切口术式效果的对比研究尚不多。

手术时间方面,本研究穿刺点-纵切口组手术时间最短,隧道针-横切口组最长。结合笔者手术心得,分析原因:穿刺点-纵切口组,沿穿刺点直接向下作纵切口后,稍钝性分离皮下组织,即可形成囊袋。较之隧道针-横切口组,此术式免去了隧道针在皮下长程钻探的操作步骤,是缩短手术时间的重要原因。穿刺点-横切口组,切口上方组织为导管出处,需要在切口下方充分分离囊袋才能埋入港体,在连接港体并植埋的步骤上耗时较多,手术时间居中。

并发症方面,总体并发症率在3种术式间的差异无统计学意义。进一步总结3种术式的并发症特点发现:穿刺点-纵切口组并发症多为感染。分析其原因,多为术后1～3 d内使用港体,注射部位距离手术切口较近所致。产生这种弊端的解剖基础,一是术后患者由于肢体活动导致的港体局部偏移[9-10];另外还可能由于采用纵行切口术式时,向切口两侧和下方钝性分离少许,即可完全埋入港体,或将造成囊袋向下分离不充分,进而导致关闭切口后港体部分位于切口下方。而采用横切口的术式,切口上方为导管出处,受此限制,必须向切口下方充分扩张才能完全埋入港体,一定程度上避免了上述问题。穿刺点-横切口组并发症主要为血栓形成、导管弯折、不通畅等。分析其原因,此术式直接在穿刺点横向作囊袋切口,较之另外两种术式,港体更靠近锁骨,导管自港体发出后与锁骨下静脉走形方向成角较锐,可能是导管弯折不畅、血栓形成的结构基础[11-12]。根据2017年乳腺癌输液港植入技术专家共识的提出,为减少产生摩擦的可能,港体的置放应避免靠近锁骨下方[13]。因此,选择此种术式需要根据患者的具体情况,向下充分分离组织来制作囊袋,使港体植入后距离锁骨下缘有一定距离,避免长期使用中港体位移接近锁骨下缘。此外,也有学者提出反向囊袋的术式[14],亦不失为一种新型囊袋建立方式的有益探索,但其研究样本量较小,随访时间较短。笔者单位尚未开展此类术式,故本研究未纳入比较。

综上所述,沿穿刺点直接作囊袋切口的术式值得推广。采用穿刺点-纵切口方式建立输液港囊袋,减少了手术时间,减轻了患者术中痛苦,且简便易行,适合初学者掌握,但需要注意把握囊袋的深度,尽量避免港体植入后位于切口下方,造成术后感染等并发症。穿刺点-横切口建立囊袋的术式,在港体植埋位置上更加安全,但要求术者具有一定熟练度，才能保证手术效率,其效果也有待进一步前瞻性随机对照试验论证。