H型高血压患者发生射血分数保留心力衰竭的危险因素分析

宋婷婷，刘丽，付志强，贾红丹

H型高血压是人体血中同型半胱氨酸（Hcy）处于较高水平（血Hcy≥10 μmol/L）的原发性高血压，其发生多和维生素B6、B12、叶酸摄入不足以及遗传基因、富含蛋氨酸蛋白饮食等因素有关[1]。以往关于H型高血压的研究多侧重于预防脑卒中方面，认为H型高血压是脑卒中发生的危险因素[2,3]。近些年临床发现，许多高血压尤其是H型原发性高血压患者存在运动耐量下降、体力活动受限等心功能不全症状，但心脏彩超检查却显示左心室收缩功能正常，临床中H型高血压患者射血分数正常或保留情况下发生心力衰竭（心衰）（HFpEF）并不少见[4]。目前医学上对HFpEF的发病机制尚未完全明确，常规心衰疗法难以取得满意治疗效果，因此积极探索H型高血压患者发生HFpEF的危险因素对改善患者预后具有重要意义[5]。本研究回顾性分析200例H型高血压发生HFpEF患者和80例H型高血压合并射血分数正常非心衰患者的临床资料，旨在探讨此类患者发生HFpEF的潜在危险因素，为指导HFpEF早期预防治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组入选2015年1月～2019年1月于秦皇岛市第一医院心血管内科门诊就诊及住院治疗的200例H型高血压发生HFpEF患者。纳入标准：均为原发性高血压，病程≥5年，均在本院接受药物治疗且保留完整的临床记录资料，血同型半胱氨酸≥10 μmol/L，窦性心律，心脏超声测量左室射血分数（LVEF）≥50%。排除标准：高血压合并射血分数减低的心力衰竭、各种继发性高血压、高血压合并严重感染疾病、冠状动脉狭窄＞50%、近3个月患急性心肌梗死、高血压合并心脏瓣膜病、高血压合并慢性肾功能不全及扩张型心肌病、肥厚性心肌病、风湿性心脏瓣膜病，先天性瓣膜畸形。HFpEF的诊断标准：参考2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏联合会（AHA）关于“心力衰竭”的诊断描述，包括具有明确的心衰症状或体征，如呼吸困难、肺部湿啰音、浮肿、乏力等；保留或正常的LVEF值；N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平≥125 pg/ml；多普勒超声、心脏导管检查明确左室舒张功能不全等。纳入的200例H型高血压发生HFpEF患者记为观察组，选取同期80例H型高血压合并射血分数正常非心衰患者作为参照，记为对照组。

1.2 方法

1.2.1 基础调查指标整理纳入患者的性别、年龄、身高、体质指数（BMI）、吸烟史、文化程度等人口学资料，统计肥胖症、糖尿病、冠心病、高血脂、慢性阻塞性肺疾病（COPD）房颤、睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）等合并疾病发生情况。BMI计算公式=体重×身高2（kg/m2），一般将BMI＜24 kg/m2作为正常分界值，BMI≥28 kg/m2即可确诊肥胖症的。糖尿病均符合世界卫生组织1999年制定的糖尿病标准，冠心病根据冠状动脉（冠脉）CT血管成像术和冠脉造影结果诊断。

1.2.2 高血压分级指标根据高血压防治指南和血压检测水平进行分级。高血压1级：收缩压140～159 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压90～99 mmHg；高血压2级：收缩压160～179 mmHg和（或）舒张压100～109 mmHg；高血压3级：收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，逐一记录两组患者高血压分级情况。

1.2.3 超声心动图指标所有患者均在本院由≥3年工作经验的超声心动图医师完成心脏相关参数的检测工作，仪器采用美国GE公司生产的Vivid 7超声心动仪，严格按照美国超声心动图协会（ASE）推荐的标准完成检测操作，逐一记录LVEF、左室舒张末期内径（LVDd）、左室舒张期末室间隔厚度（IVST）、左房容积（LAV）等。

1.2.4 实验室指标所有患者在血常规、肝肾功能检测项目基础上，记录血清N端脑钠肽前体（NTproBNP）、超敏C反应蛋白水平（hs-CRP）等指标水平。其中NT-proBNP作为心衰标记物，检测方法如下：采集空腹静脉血3 ml，置入乙二胺四乙酸（EDTA）试管中，加入2500 U抑肽酶，常规3000 r/min离心10 min，提取检测样本并置于低温-70℃冰箱中存储以备检测。检测仪器采用瑞莱生物工程有限公司 SSJ-2型多功能免疫检测仪及配套试剂，采用双抗体夹心法定量检测血清NT-proBNP表达水平。NT-proBNP的测定线性范围为0～15000 ng/L，正常参考范围0～250 ng/L。血清hs-CRP采用免疫增强比浊法检测，均由专业检验科人员严格按照试剂盒说明书完成操作。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。采用Logistic逐步回归分析H型高血压患者发生HFpEF的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线指标比较两组H型高血压患者受教育水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），但在性别、年龄、BMI指数、吸烟史、高血压分级及合并肥胖症、糖尿病、冠心病、COPD、房颤、SAHS方面差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者超声心动图和实验室指标比较两组LVEF、LVDd、IVST、LAV和NT-proBNP水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

2.3 H型高血压患者发生HFpEF的危险因素分析结合表1～2的结果，将可能影响H型高血压患者发生HFpEF的相关因素依次纳入Logistic回归方程，分析结果显示：女性、高龄、吸烟、高血压Ⅲ级以及合并肥胖症（BMI≥28 kg/m2）、糖尿病、冠心病、COPD均是H型高血压患者发生HFpEF的危险因素（表3）。

表1 两组H型高血压患者基线指标比较

表2 两组H型高血压患者超声心动图和实验室指标比较

3 讨论

心衰是心脏结构变化和（或）功能下降所致心室充盈、射血能力受损的临床综合征，老年人是心衰的主要发病人群，约占心衰死亡的80%[6]。根据LVEF变化情况，心力衰竭可分为射血分数下降的心衰（HFrEF）和HFpEF，其中HFpEF占心衰的比重为40%～71%。由于HFpEF的临床诊治相对困难，许多患者舒张功能异常但却无症状表现，相关心衰治疗指南也无证据表明任何治疗可减少HFpEF患者的病死率，因此早期预防是降低HFpEF发生率、病死率的重要途径[7]。

表3 H型高血压患者发生HFpEF的多因素Logistic分析

随着我国老龄化进程加快，H型高血压的发病率呈逐年递增趋势，且患者中老年人比重较大，病程持续时间长，老年H型高血压患者受器官组织生理功能自然衰退影响，发生心衰的风险增大，而且受血压升高影响，心脏和血流动力学负荷增大，易引起心室重构和功能异常变化，因此普遍认为高血压是发生HFpEF的重要诱因[8]。而且H型高血压发生HFpEF患者的预后较差，治疗困难，患者猝死风险加大，给社会造成沉重的疾病医疗负担。

本研究纳入的280例H型高血压患者年龄较大，符合其发病人群特征。结果显示，研究组患者在性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压分级及合并肥胖症、糖尿病、冠心病、COPD、房颤、SAHS、LVEF、LVDd、IVST、LAV和NT-proBNP水平方面和对照组比较，差异均有统计学意义。其中LVEF、LVDd、IVST、LAV差异反映了H型高血压发生HFpEF患者的心室结构变化，NTproBNP水平反映了H型高血压发生HFpEF患者的心功能变化[9]。值得强调的是，H型高血压发生HFpEF患者的SAHS发病率较高，二者发病可能互为因果关系，长期SAHS会导致心肺功能下降，睡眠时低氧血症的持续时间越长，氧饱和度越低，心功能受损越严重。

进一步多因素Logistic回归分析显示，H型高血压发生HFpEF可能和患者性别、年龄、吸烟史、高血压分级及合并疾病类型存在紧密联系，女性、高龄、吸烟、高血压Ⅲ级以及合并肥胖症、糖尿病、冠心病、COPD是HFpEF发生的危险因素，和文献报道[10,11]存在相同之处。女性绝经前雌激素可起到降低心肌丢失率的作用，由于女性H型高血压患者年龄普遍较大，大多已绝经或处于围绝经期，缺乏雌激素保护的机体条件下，血压升高引起的负荷增加相对男性更容易引起心室重构和舒张功能受损。长期吸烟也可增加HFpEF的发生风险，有报道指出，长期吸烟会损害心肌细胞，具体表现为运动负荷增加、心脏负荷增大和心肌收缩功能减低等。高血压分级根据SBP、DBP值划分，分级越高，高血压对血管的冲击和器官损害越大，病情严重的高血压Ⅲ级患者可出现器官出血，是颈动脉内膜增厚、斑块形成的重要原因，心血管疾病风险也随之增加[12]。肥胖症（BMI≥28 kg/m2）也有可能导致HFpEF发生，其相关影响机制尚未完全明确，但可确定的是肥胖对老年高血压患者左室肥厚起到促进作用，进而引起舒张功能障碍[13]。糖尿病、冠心病与心功能的内在联系已有较多报道，故不多作赘述。本研究显示合并COPD也是H型高血压患者发生HFpEF的危险因素，以往研究HFpEF时常常排除合并COPD患者，但实际上HFpEF患者中合并COPD并不少见[14]。COPD和HFpEF的内在关联尚缺乏相关报道，笔者认为COPD的炎症反应可促进粥样硬化斑块形成，而粥样硬化斑块是引起心肌缺血、左室舒张功能不全的重要因素。此外COPD还能引起右室压力负荷增大和室间隔向左室偏移，间接影响左室结构和舒张期充盈的顺应性等。

本研究也存在研究样本量偏少、研究准备仓促等不足，可能对研究结果造成一定偏倚。但总的来说，H型高血压患者发生HFpEF需引起临床重视，女性、高龄、吸烟、高血压3级以及合并糖尿病、冠心病和COPD是此类患者发生HFpEF的危险因素，建议根据H型高血压患者的上述情况酌情给予早期预防和治疗干预措施，对改善心功能、降低HFpEF发生风险和预后质量具有重要价值。