江门地区老年专科护理联盟平台的建设与实践

区秀丽 陈玉珍 高娟碧 刘雪琴 黄 静 赵爱兰

《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中指出，预计到2020年，全国60岁以上老年人口将增加至2.55亿人左右，约占总人口比重17.8%，高龄老年人将增加到2 900万人[1]，而广东省60岁及以上老年人口将达1 539万，占比升至15.9%以上[2]。老年人口的快速增加，导致老年人的生活照料、康复护理、医疗保健、精神文化等问题日趋突出，给医疗护理带来沉重压力。为了更好的应对上述困难，为诊断明确而病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者等提供治疗、康复、护理服务，医康护养的理念应运而生。近年来通过省级或以上单位培训，我市已有老年专科护士15名，成为地区老年专科护理建设和发展的重要基石，但各种主观、客观原因制约了我市基层医院老年专科护理的发展，如存在疑难、复杂的老年专科护理问题无法在基层医院得到解决，患者在不同等级医疗机构接受的护理质量水平有差异等情况。因此，基于提升市基层医疗机构护士护理老年患者的实践能力的目标，在市护理学会及护理质控中心的指导和监管下，我院联合其他医院共同构建老年专科护理联盟，培养老年护理专科人才，建立专科领域实践交流平台，以达到保证地区医院老年专科护理的同质性的目的。现总结如下。

1 对象与方法

1.1 实施对象

建立江门地区老年专科护理联盟，纳入本地区不同等级医院和社区卫生服务中心共34所，其中三甲医院4所、二级医院16所、一级医院6所，社区卫生服务中心8所。

1.2 实施具体步骤

1.2.1 建立老年专科护理联盟，制定联盟职责及工作内容

2016年7月我市护理学会牵头筹建地区老年专科护理联盟，共纳入本地区34所医疗机构，前期采用自行设计的问卷调查各医院老年患者接受医疗及护理情况、老年护理发展情况等(表1)，以此为依据，经医院间多次沟通协作，构建联盟组织架构及制订联盟管理制度。联盟的主要工作内容及工作职责为：协助医院建立老年专科小组，建立专科工作制度、专科技术流程和指引，实施老年专科护士培训、专科技术培训考核及跟踪实施效果，开展联盟医院个案讨论，进行老年专科疑难、复杂护理问题的会诊，医院老年专科护理质量指标的收集、分析及反馈等，为医院间资源的统一及整合提供了基础。

1.2.2 专科联盟运作模式

(1)培训联盟医院老年专科护士。以单位推荐的形式筛选出30名学员，其中来自一级医院6名，二级医院16名，社区卫生服务中心8名。学员年龄为24～49岁, 平均年龄(31.2±4.75)岁，其中20～29岁11名(36.70%)、30～39岁16名(53.30%)、40～49岁3名(10.00%)；女性29名(96.7%)，男性1名(3.30%)；本科14名(46.70%)，大专13名(43.30%)，中专3名(10.00%)；副主任护师1名(3.33%)，主管护师5名(16.67%)，护师18名(60.00%)，护士6名(20.00%)； 参加过老年专科培训的仅有3名(10.00%)，其内科工作年资均在10年以内。培训采用“2+4+6+N”的管理模式：2周理论学习+4周基地医院实践+6周专科临床实践+持续效果跟踪、评价。理论培训知识架构参考广东省老年专科护士培训及香港医管局与广东省卫计委合办的(老年)专科护士培训课程，以知信行模式及高级护理实践能力为导向的老年专科护士理论培训课程架构[3]为依据设计，内容包括老年呼吸系统常见疾病预防及治疗、误吸风险评估、老年患者营养评估与需求、个案管理要点等；以及简易膀胱测压、吞水测试及吞糊测试、简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评估、画钟测试、肌力及肌张力评估操作练习等[3-5]。理论学习授课师资为来自3所三甲医院的临床医师，及经过省级或以上培训的专科护士，临床营养师或心理治疗师，所有老师均具备副高以上职称及5年以上教学经验。基地医院带教老师均由获得省级卫生行政部门认可的专科护士培训合格证书的人员担任。学员需完成《老年专科护士实践教学培训手册》的填写，参与并组织个案护理、查房、门诊、会诊及健康教育讲座等临床实践，手册由导师进行审核及评价。随后6周学员回原单位进行老年专科实践，根据手册规定的目的及工作内容开展临床实践，定期向导师汇报工作情况，可向联盟申请协助及支持。6周实践完成后回联盟汇报工作情况及下一步工作计划。学员结业后，联盟继续跟踪学员工作情况，提供交流平台、技术支持等，并定期召开地区个案分享、疑难病例讨论、护理会诊等。每年评价1次联盟运作成效。(2)提升基层管理者的能力。建立联盟机构护理管理者沟通制度，邀请护理管理者加入市护理学会老年护理专业委员会，定期组织培训，不断提升理念、思维、实践能力。(3)建立组织。指导和协助联盟机构以专科护士为基础，建立老年护理小组，推动老年专科技术的临床实践。(4)建立规范。指导建立老年专科护理技术工作指引、工作制度、人员培训、临床查房计划，在联盟医院开展个案讨论、查房等形式，提升基层老年专科护理水平。(5)持续提升水平。建立沟通制度，采用互联网、微信、电话、现场观察指导等模式，提出和发现问题和困难，进行分析讨论，给予现场指导、组织培训、必要时组织骨干到联盟医院进修学习等，不断提高专科水平和能力。

1.3 评价标准

1.3.1 专科护士能力评价

专科护士能力评价包括学员自评、理论和技能考核及管理者评价3个部分。(1) 学员自评。培训前后采用自行设计的调查问卷让学员对老年专科能力进行自我评价，内容包括对老年专科知识的掌握等15个项目(表1)。该问卷的Cronbach′s α为0.88，KMO值为0.85。每个项目最高分为5分，最低分为0分；得分越高，表明护士自评老年专科能力越好。(2)理论和技能考核。学员在培训前、后以及临床实践结束后均进行理论及技能考核。理论考核内容包括老年护理学的基础知识、老年综合评估、老年人各系统疾病护理等，题型分为选择题(单选、多选)、填空题及病例分析题，满分为100分。技能考核内容包括老年综合评估、跌倒与压疮评估、体位转移、良姿位摆放、吞水及吞糊测试、简易膀胱测压等，通过抽考形式确定考核项目，满分为100分，由2位老师根据学员操作情况进行评价。(3)管理者评价。采用自行设计的问卷在培训前、后对学员所在科室的护士长进行学员临床实践专科能力评价，评价内容包括组织本专科领域危重、疑难病例护理讨论的能力等10个项目，该问卷的Cronbach′s α为0.83，KMO值为0.88。每个项目最高分为5分，最低分为0分；评分越高，说明护理管理者对该护士的老年专科临床实践能力评价越高。

1.3.2 老年专科联盟运作情况评价

采用年度工作报表的形式，由各医疗机构护理管理部门填写老年专科运作情况，提交到市护理学会邮箱。统计联盟成员老年专科小组是否建立和正常运作；评价每年老年专科流程、指引建立/完善数量，不良事件的报告和处理，专科护理指标上报情况(如跌倒例数、跌倒发生率、重入院数等)，个案分享、疑难病例讨论、护理会诊、护理查房的举行情况等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 培训前后老年专科护士学员能力自评得分比较

培训后学员老年专科能力自评得分均高于培训前。见表1。

表1 培训前后学员自身能力评价比较 [n=30，M(P25,P75)，分]

2.2 培训前后学员理论及操作考核得分比较

培训后，学员专科理论及操作考核得分均高于培训前。见表2。

表2 培训前后学员理论及操作考核得分比较分)

2.3 培训前后学员临床实践能力比较

培训后，学员临床实践能力好于培训前。见表3。

2.4 老年专科联盟运作情况评价

联盟建立前，6家医院尚无老年专科护理相关流程，仅14家医院建立了老年专科小组；联盟建立后，所有医疗机构均制定老年专科流程指引， 28家医院建立了老年专科小组。联盟内医院老年专科护理质量指标(如跌倒发生率等)上报率达100%，实现医院-质控中心-医院的质量控制环；老年护理个案累积数由运作前7例增加至72例；形成地区专科知识的交流、共享平台：2018年联盟共组织全市老年护理巡查2次、疑难病例讨论17次，护理个案讨论会31场次，参加讨论人数约5 000人次。

3 讨论

3.1 专科联盟有助于提升专科理论及技能

调查[6]发现，老年慢病患者缺乏慢病防治、护理、康复知识，健康需求突出，但我国老年护理发展起步较晚，临床上老年专科护士人才较稀缺，与目前急剧增加的老年护理需求存在矛盾，而且医院内从事老年护理工作的护士大多由一般临床护士转型而来，基本上没有接受过老年护理教育[7]，未充分具备老年护理专业人员应具备的专业知识和专业技术[8]，因此不能满足临床老年患者的护理需求。鉴于老年护理领域的专门人才非常匮乏的现状，专科护士培养正处于探索阶段，因此广东省从2005年开始采取委托培训、借鉴国内外经验进行培训等多形式的探索，培养老年专科护士，取得了很好的成效[9-10]。

我市医疗机构同样面临老年患者医疗、护理需求与专科发展不匹配的问题，2017年底，我市60岁以上户籍老人有76.52万人，占全市户籍人口的19.4%，远高于全国和全省平均水平，老龄化特征明显、程度日趋加深[11]。各医院专科发展程度不一致，部分医院尚未建立规范的老年专科指引、规范监控质量指标及专科护理人才等，导致为患者提供的服务质量不一，因此如何发展地区老年专科值得探讨。就人才培养方面而言，对于基层医院及护士而言，参加省级培训的可行性仍需提高，因此地区性的老年专科护理联盟为基层医院老年专科护理发展、护理人才的培养提供了平台。老年专科护理联盟借鉴了省级的老年专科课程及培养方式，聚合了本地区的老年专科的医疗资源，结合地区的实际情况，使地区的老年护士培养具有科学性、可行性；采用“理论技能培训+基地临床实践+专科临床实践+督导及监控”培训模式，能有效提升护士的老年专科护理能力，在学员自评及管理者评价方面，均认为学员的专科技能得到提升。因此说明了老年专科联盟的培训方式具有适应性及成效性，能有效提升护士的老年专科系统理论及技术操作技能。

表3 培训前后学员临床实践能力比较 [n=30，M(P25,P75)，分]

3.2 规范临床行为

在联盟的指导下，结合地区老年专科力量，联盟医院均已按规范制定老年专科护理流程。在统一流程的指导下，护士的临床行为具有统一性及规范性；同时又能兼顾各医院特点，得到各医院的认可，增强了流程的可执行性。因此，医院层面看，专科联盟能促进各医院老年专科技术、护理流程及指引的建立及完善，有助于保障临床行为的规范性。

3.3 构建交流、沟通平台

通过个案分享、疑难病例讨论、护理会诊、临床督导等，收集每个医院的典型老年病例，建立分享、讨论平台，从临床实践中深化专科理论，有助于专科新理论、新技能传递及分享。目前，老年专科护理不仅仅局限于老年专科，还涉及到心血管科、骨科、康复科等不同专科，因此，专科联盟也为其他专科的交流提供平台，互相渗透，实现真正的专科联盟。

3.4 建立质控标准，保障地区护理专业同质性

通过学会和护理质控中心的指引和调配，有助于规范、同一本地区的指引、流程、质量控制模式，保证本地区老年专科护理的同质性，而且通过对各专科护理指标的横向和纵向比较，能达到监控各医疗机构老年护理质量的目的，并以质量数据为依据，实现持续改进。目前专科护士培训基地对于区域内民众健康水平的提升作用已得到体现[12]，随着老年专科联盟的深入开展，参与的社区医院/门诊等基层医疗机构数量的增多，接受规范培训的专业护士人数也随之增多，这有利于老年患者居家延续护理的开展及落实，专科护士的规范指导可协助老年患者更好、更快地回归家庭、社区，更好地落实医康护养政策。

老年专科护理联盟是基层医疗机构培养老年专科护士的一种尝试，通过培养老年专科护士，规范本地区老年专科护理流程指引，临床督导，跨专科的技术支持及思维碰撞，老年专科护理质量指标收集、反馈及措施改善，能有效提升基层地区老年护理专科水平，为护理专业的发展提供参考思路。