肠内外营养支持治疗对机械通气患者营养状况及预后影响的系统评价

杨玉媛， 李雅林， 张国栋

（1.青岛大学附属医院老年医学科， 山东 青岛266000； 2.山东第一医科大学基础医学院； 3.桂林医学院公共卫生学院）

机械通气是呼吸功能不全患者在临床上的重要治疗方法， 有研究表明， 机械通气患者产生的高代谢反应将导致患者机体的高能量消耗， 且发生率极高， 从而可引起患者呼吸肌萎缩， 机体免疫功能下降， 因此对机械通气患者及时合理地给予营养支持具有重要意义［1-2］。 目前临床主要有两种营养途径， 即肠内营养 （EN） 与肠外营养（PN）， 对于行机械通气的患者来说， 患者早期究竟行何种营养途径对其更具有应用价值， 尚无可靠性证据。

近年来国内外研究者开展了EN 与PN 治疗对机械通气患者营养状况及预后影响临床试验［2-15］，但由于各地区研究及研究者所存在的差异， 其研究结论尚未明确。 本研究通过系统评价的方法综合分析EN 与PN 治疗对患者营养状况及预后的影响。

1 材料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准： （1） 研究方法为随机对照研究（RCT）， 文章语种限定为中文和英文； （2） 研究对象为成年机械通气患者，试验组与对照组患者干预治疗前年龄组成及结局指标差异无统计学意义； （3） 干预措施除常规治疗外给予EN 为试验组， 给予PN 为对照组； （4）结局指标主要包括血清白蛋白（ALB）、 血红蛋白（HB）、 呼吸机相关性肺炎（VAP）。

排除标准： 相关的综述性文献； 原始数据无法转化为用于研究分析的文献； 出现同一数据重复报告的文献取质量较高者。

1.2 文献检索 检索Medline、 Web of Science、The Cochrane Library、 WanFang Data 和CNKI 数据库， 查找有关早期EN 与PN 治疗机械通气患者的RCT 文献。 中文检索词： 肠内营养、 肠外营养、营养支持、 机械通气、 血清蛋白及VAP； 英文检索词： enteral nutrition （EN）、 parenteral nutrition（PN）、 nutritional support、 mechanical ventilation、serum proteins、 VAP。 检索时限截至2018 年4 月。

1.3 文献评价与基本资料提取 对于符合纳入标准的文献， 使用Jadad 量表对其进行评价， 总分为5 分， 其中1 ～3 分为低质量研究， 4 ～5 分为高质量研究。 资料提取分别由2 名研究者独立进行，数据库检索时进行初次筛选， 导入文献管理软件再次进行阅读筛选， 最后阅读全文选择符合纳入标准的文献。 本文提取的基本资料包括： 第一作者、 发表年份、 例数以及各指标相关数据。

1.4 统计学分析 采用Review Manager 5.3 或Stata 12.0 进行数据分析。 利用卡方检验定量判断异质性大小， 若P＞0.1 且I2＜50%认为各研究间同质性较好， 采用固定效应模型分析， 否则采用随机效应模型分析。 计量资料效应量用加权均数差（WMD） 及其95%可信区间（CI） 表示； 计数资料效应量用优势比（OR） 及其95%CI 表示。

2 结果

2.1 文献检索结果及基本特征 最初检索到文献521 篇， 经过逐层筛选， 最终纳入文献14 篇， 共915例患者（EN 组450 例， PN 组465 例）。 其中低质量文献9 篇， 高质量文献5 篇。 文献筛选流程见图1， 文献基本信息见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 EN 与PN 对机械通气患者血清白蛋白的影响 共纳入7 项研究［4，6-8，10-11，15］， 异质性检验发现P ＝0.01， I2＝63%， 表明研究间存在明显异质性。随机效应模型结果显示， EN 较PN 能更有效提高机械通气患者血清白蛋白水平， 且差异具有统计学意义（WMD ＝2.08， 95%CI： 0.89 ～3.28， P ＜0.01）， 见图2。 敏感性分析显示本研究具有较好的可靠性。

2.2.2 EN 与PN 对机械通气患者血红蛋白的影响

共有4 项研究［2，5，8，12］报道了EN 与PN 对机械通气患者血红蛋白的影响， 各研究异质性检验显示P＜0.01， I2＝85%， 说明研究间存在明显异质性。随机效应模型结果表明， EN 较PN 能更有效改善机械通气患者血红蛋白水平， 差异有统计学意义（WMD ＝14.74， 95%CI： 7.54 ～21.94， P＜0.01），见图3。 敏感性分析显示本研究具有较好的可靠性。

2.2.3 EN 与PN 对机械通气患者VAP 的影响共有7 项研究［2-3，5，9，12-14］报道了EN 与PN 对机械通气患者VAP 的影响， 各研究异质性检验显示P＝0.32， I2＝15%， 说明研究间异质性较小。 固定效应模型结果表明， EN 较PN 可更有效降低VAP的发生率， 且差异具有统计学意义（OR ＝0.62，95%CI： 0.40 ～0.96， P ＝0.03）， 见图4。 敏感性分析显示本研究具有较好的可靠性。

2.3 发表偏倚检测 利用Stata 12.0 软件定量检测发表偏倚， 显示血红蛋白Begg 检验有发表偏倚（P ＝0.042）， 见表2。

表1 纳入文献基本信息

图2 EN 与PN 对机械通气患者血清白蛋白的影响

图3 EN 与PN 对机械通气患者血红蛋白的影响

图4 EN 与PN 对机械通气患者VAP 的影响

表2 发表偏倚检测结果

3 讨论

PN 早在1968 年由Dudrick 和Wilmore 首次提出， 该营养补充途径在外科具有重要的作用， 使用较广泛， 但随着人们生活水平的提高， 以及对生活质量的追求， 营养支持不仅需要保证临床患者的能量需求， 更重要的是能够促进胃肠道功能，控制炎症反应等作用。 姚培宇等［16］的Meta 分析结果显示， 肠内外联合营养与单独EN 营养相比能有效缩短通气患者的通气时间， 而目前临床肠内外联合营养仅在重症监护室使用居多； 对其余科室所收治的机械通气患者早期进行单独的EN 或PN不仅效果较好， 且相比联合治疗， 能减轻患者的临床治疗费用。 究竟何种营养途径对机械通气患者更具有应用价值， 目前尚无可靠性的循证依据。

本研究Meta 分析结果显示： EN 组血清白蛋白和血红蛋白水平要显著高于PN 组， 而VAP 发生率显著低于PN 组； 表明对于机械通气患者早期行EN 治疗能够更有效改善营养状况， 减少并发症的发生， 这在一定程度上解决了目前有关EN 与PN 对机械通气患者预后影响的研究结果和结论不一致的问题。 分析其原因为EN 不仅能够提供给机体全面营养， 而且可提供给肠道黏膜70%的营养，并刺激胃肠激素分泌， 起到保护胃肠黏膜的作用［3］； 肠道功能的改善进一步增强肠道对营养物质的吸收， 促进机体白蛋白、 血红蛋白及其他免疫物质的合成。 本文发表偏倚检测结果表明， 血红蛋白用Begg 秩相关法检测有发表偏倚 （P ＝0.042）； 其发表偏倚的可能来源有： 英文文章纳入数量较少； 同类研究中， 文献中阳性结果比阴性结果更容易发表。

本研究所存在的局限性： 纳入文献Jadad 评分最高为4 分， 大多数文献未进行分配隐藏和盲法，高质量文献数量较少； 多个研究未给出具体的营养治疗时间， 无法进行亚组分析探讨异质性来源，结果的准确性受到一定程度的限制。 因此， 仍需更多高质量的研究进一步验证。