球囊扩张可注射硫酸钙骨水泥填充与传统螺钉固定治疗胫骨平台SchatzkerⅢ型骨折的疗效对比

陈金民， 陈穗生， 夏暴权， 罗晓嘉， 卢成海， 杨镇铿

（广州市白云区妇幼保健院 白云区第一人民医院外二科， 广东 广州510410）

骨折是创伤常见的类型之一， 不同的骨折治疗的重点与难点也有不一致。 膝关节连接众多的肌肉及韧带， 结构复杂， 是人体活动和承重的重要关节， 因此膝关节的骨折， 常常会伴有韧带等软组织及血管的损伤， 而且关节面的破坏对关节功能的恢复影响较大［1-2］， 如何最大程度恢复膝关节的功能是临床研究的重点。 骨折传统的手术方法常常是切开复位后进行钢板或螺钉的固定， 手术过程本身也会产生一定的创伤。 球囊扩张复位并注入骨水泥稳定骨折面是一种可行性强的微创式骨折治疗方法［3］， 具有创伤小、 效果好的优点，可应用于非复杂性骨折的微创治疗， 在脊柱的压缩性骨折治疗中已成熟应用。 可注射硫酸钙是一种新型的骨水泥， 具有副作用更小、 硬度更好等优点［4］。 胫骨平台骨折常用Schazker 分型， 其中Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ型归属于非复杂性骨折， 适合微创治疗； 将球囊扩张可注射硫酸钙骨水泥填充应用于非复杂性胫骨平台骨折在骨科临床上已成熟应用［5］。 本研究探讨球囊扩张可注射硫酸钙骨水泥填充对SchazkerⅢ型胫骨平台骨折进行复位和固定， 与传统的开放手术进行对比， 以明确胫骨平台骨折微创手术的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014 年1 月至2019年1 月我院收治的26 例闭合性胫骨平台骨折Schazker Ⅲ型患者的临床资料。 纳入标准： （1）年龄30～60 岁； （2） 符合闭合性胫骨平台骨折诊断标准， Schazker 分型为Ⅲ型； （3） 无重要神经、血管损伤， 以及术前无骨筋膜室综合征等表现。排除标准： （1） 合并有其他部位需要手术干预或危及生命的损伤； （2） 存在严重高血压、 糖尿病、重度心肺基础疾病或有肝肾等器官功能不全的患者； （3） 不配合治疗， 依从性差或存在精神类疾病的患者。 按照实施关节面复位方法的不同， 将研究对象分为2 组， 将采用球囊扩张可注射硫酸钙骨水泥填充复位的患者设为研究组， 将采用传统手术螺钉固定进行复位的患者设为对照组。 研究组患者13 例， 其中男9 例， 女4 例， 平均年龄（41.0±7.8） 岁； 摔伤3 例， 交通事故伤10 例；膝关节HSS 评分（65.0±7.9） 分。 对照组患者13例， 其中男8 例， 女5 例； 平均年龄（45.0±8.1）岁； 摔伤5 例， 交通事故伤8 例； 膝关节功能评分（HSS） 评分（68.0±8.1） 分。 2 组患者在性别、 年龄、 膝关节HSS 评分等基本信息方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）， 具有可比性。 本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 采用螺钉固定治疗。 麻醉起效后常规消毒铺巾， 按一般关节镜手术方式先置入关节镜以观察明确关节面的骨折凹陷程度， 了解半月板、 韧带的损伤情况， 必要时进行合理修复。完成后于塌陷骨折面正中下约3 cm 处开一边长约1.5 cm 的正方形骨窗为操作窗口， 顺着交叉韧带重建胫骨定位器将导针置入凹陷骨折块， 将空心钻接导针并钻入一定的深度， 打压凹陷的骨折块致关节面抬高， 以尽可能复位凹陷关节面。 在凹陷骨折块下约0.8 cm 置入导针， 经C 形臂机检查复位合适后， 打入2 枚直径6.5 mm 锁定螺钉以固定及支撑骨折块， 最后植回开窗的骨块。

1.2.2 研究组 采用球囊扩张可注射硫酸钙骨水泥（美国Wright 医疗器械公司， MIIG115） 填充。麻醉起及关节镜置入同对照组。 完成了解关节面的凹陷程度及软组织的修复后， 在C 形臂机透视下于凹陷骨折面下置入2 枚直径2.0 mm 的克氏针， 以辅助球囊扩张。 在凹陷骨折面前方约2 mm处置入穿刺针， C 形臂机检查置入合适深度后， 拿出内芯并装入导针， 完成通道的建立后将球囊放入， 先予球囊注射器注入泛影葡胺， 关节镜直视下球囊加压复位骨折块至合适位置， 复位满意后注入硫酸钙骨水泥， 并在完全固化前将拉力螺钉打入以固定骨折， 修复完整的关节面。 关节镜下清除渗出的骨水泥并彻底冲洗。

1.2.3 术后治疗 2 组患者术后使用抗生素3 d，若有感染征象则适当延长， 引流管常规保留48 h后拔除。 手术72 h 后开始指导患者行患肢肌肉锻炼， 术后1 个月左右开始逐步下地负重锻炼， 若合并韧带等软组织损伤则适当延迟。

1.3 观察指标 患者手术时长、 术中的出血量，术毕后测量手术切口长度， 所有患者定期返院复查膝部X 线以评估骨折的愈合情况， 是否达到功能复位； 记录达到临床愈合的时间。 术后12 个月后进行膝关节HSS 评分， 0 ～100 分， 分数越高膝关节功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析， 计量资料采用均数±标准差表示， 组间比较采用t 检验， P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

26 例SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折患者顺利完成手术， 未出现任何严重并发症， 并顺利康复，且全面达到功能复位标准。 研究组患者的手术时长显著多于对照组； 术中出血量及手术切口长度显著少于对照组， 差异均有统计学意义 （P ＜0.05）； 骨折临床愈合时间及膝关节功能评分比较， 差异均无统计学意义（P＞0.05）， 见表1。

表1 2 组患者的手术时长、 手术切口长度、 术中出血量、 临床愈合时间、 HSS 评分比较

3 讨论

胫骨平台的骨折， 有不同的类型和特点， 如何重建胫骨平台的完整、 维持膝关节的功能， 是临床治疗的热点问题［6］。 胫骨平台骨折常常会导致关节面塌陷以致关节功能不稳定， 严重的会导致膝关节的功能丧失。 因此胫骨平台骨折、 塌陷后， 必须修复好关节面， 使塌陷的关节面更好地复位， 是膝关节严重损伤后治疗的基本目标［7］。治疗胫骨平台骨折的材料需要较好的抗压强度。目前已有多款骨水泥在临床上应用［8］， 如聚甲基丙烯酸甲酯、 磷酸钙等， 应用的效果好， 副作用少。 硫酸钙作为比较成熟的骨移植材料， 有方便血管和成骨细胞等生长形成的优点， 已开发出多种符合临床需求的型号； 其中MIIG 型硫酸钙骨水泥可直接注入骨折处， 实现微创植骨的目标［3］。球囊扩张技术常用于扩张狭窄的心血管， 在骨科领域常用于压缩性骨折的复位， 如脊柱骨折中扩张椎体成形术。 目前临床上对于非复杂性的胫骨平台塌陷骨折， 应用球囊扩张矫正塌陷的关节面，然后注入骨水泥进行固定， 可以避免大范围的切开暴露， 在减少创伤的同时利于恢复， 促进关节功能的康复［9］。 但其应用的可行性， 是否具有广泛性和安全性， 尚无足够的循证医学证据支持。

本研究中将球囊扩张可注射硫酸钙骨水泥填充应用于SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折患者， 对比传统手术切开行螺钉钢板固定的治疗方法， 我们发现术中出血明显减少、 疤痕小的优点， 这是微创手术的优势， 但患者的医疗费用较高。 我们是在上级医院指导下进行的新术式， 可能是由于仪器和操作不够熟练的原因， 导致手术时间有所偏长， 随着我们的仪器在不断更新， 操作更加熟练，手术时间已明显缩短。 对比2 组的骨折临床愈合时间和HSS 评分情况， 差异无统计学意义， 主要原因是骨折愈合的病理生理过程都是一样的， 所以骨折临床愈合时间都是类似的。 而HSS 评分情况相似， 提示2 组手术方式的临床效果类似， 但入组的研究病例较少也是原因之一。 但是通过分析依然发现球囊扩张可注射硫酸钙骨水泥填充的微创手术治疗方式应用于Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折患者是安全有效的， 有其独特的优点， 值得进一步应用研究。

综上所述， 球囊扩张可注射硫酸钙骨水泥填充治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折上并不比传统术式的疗效差， 且有出血较少、 瘢痕小的优点，但医疗费用较昂贵。 但是本研究样本量偏少， 仍需进一步加大样本量探讨。