儿童急性髓细胞白血病FMS样酪氨酸激酶3基因靶向治疗药物研究现状

杨脉 综述，于洁 审校

(重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014)

急性髓细胞白血病(AML)占儿童急性白血病的15%～20%，得益于支持治疗方案的改进、疾病分层治疗的不断优化、强化化疗和造血干细胞移植技术的应用，目前儿童AML长期生存率可达到70%[1]。传统化疗药物不能选择性地杀死肿瘤细胞，对骨髓和正常组织器官亦可产生毒副作用，因此随着化疗强度的增强，必然导致化疗毒副作用进一步增加，大剂量化疗已触及天花板，单纯通过增强化疗强度已难以进一步提高疗效。随着人类基因组测序的完成以及分子生物学技术对疾病致病机制的不断阐述，许多关键分子或靶标得以揭示，为基于分子机制的疾病治疗奠定了基础。靶向治疗药物针对这些致病机制中关键酶或受体，选择性地阻断肿瘤细胞的增殖，使得治疗更加个体化，降低治疗相关的病死率，进一步提高疗效。FMS样酪氨酸激酶3(FMS-like tyrosine kinase 3，FLT3)基因突变是AML常见的一种突变，与AML的发生、发展和不良预后关系密切，FLT3抑制剂在一定程度上可以改善FLT3基因突变患者的预后，本文对儿童急性髓细胞白血病FLT3靶向治疗药物进行总结。

1 FLT3

FLT3基因位于13q12，全长约100×103，编码蛋白属于Ⅲ型酪氨酸激酶家族成员，对造血干细胞的增殖、生存、分化具有重要作用。FLT3蛋白由胞外区、跨膜区和胞内区组成，胞内区包括1个近膜(JM)结构域、两个酪氨酸激酶(TK)结构域以及C末端结构域。生理状况下，FLT3配体结合到胞外区引起FLT3的二聚和激酶区的结构发生变化，磷酸化下游的信号蛋白如RAS/MAKP等，激活下游的信号通路，对细胞的生长、增殖、凋亡进行调控，无配体结合时，JM结构域抑制TK结构域的活化。

FLT3突变主要包括发生在FLT3激酶近膜区的内部串联重复突变(FLT3-ITD)和酪氨酸激酶区点突变(FLT3-TKD)。FLT3突变发生在约25%的儿童和成人AML中[2]。FLT3-ITD突变常集中在JM结构域，使JM区延长，发生配体非依赖性二聚体化和活化，实现细胞因子非依赖性细胞增殖和分化受阻，在其他癌基因协同作用下，导致白血病发生[3]。FLT3-ITD 突变在2016年的美国国立综合癌症网络(NCCN)指南风险分层中被分为预后不良组。Qiu Q C等[4]对158例成人FLT3-AML进行分析，FLT3-TKD突变患者较FLT3-ITD突变者具有更好的临床预后。李婷婷等[5]回顾性分析93例10～66岁AML患者的临床资料，初诊时，FLT3-ITD+AML组(21例)WBC>100×109/L的比例、出血率明显高于FLT3-ITD-AML组(72例)，FLT3-ITD+AML组与FLT3-ITD-AML组完全缓解率(CR)、无事件生存率(EFS)分别为28.57%vs55.56%(P=0.013)，29.2%vs37.7%(P=0.04)，而年龄、免疫表型和染色体异常差异无统计学意义(P>0.05)。儿童癌症组(CCG)对630例接受CCG-2941和-2961治疗的初诊AML患儿中有FLT3突变与无FLT3突变(FLT3/WT)者进行比较，其中FLT3/ITD 突变77例(12%)。FLT3/ITD患儿的 4年无进展生存率低于FLT3/WT(31%vs55%，P<0.001)，FLT3/ITD缓解后4年的复发率高于FLT3/WT(65%±14%vs43%±6%,P=0.007)[6]。

2 FLT3抑制剂的临床研究

FLT3抑制剂根据来源不同分为二代，一代抑制剂是指最初非针对FLT3靶点而设计的化合物，如米哚妥林，而二代抑制剂则是针对FLT3而设计的化合物，对其他的蛋白靶点的作用小，如奎扎替尼。

2.1 米哚妥林(midostaurin)

米哚妥林是第一代口服的酪氨酸激酶抑制剂，作用于FLT3、C-KIT、PDGFRB、VEGFR等靶点，2017年5月成为首个获得FDA批准上市的FLT3激酶抑制剂。成人FLT3突变AML的国际前瞻性3期随机对照双盲临床试验C10603应用米哚妥林使死亡风险降低了23%[7]。ITCC-024多中心1/2期研究米哚妥林单药治疗22例儿童复发难治性(r/r)白血病，推荐的单药治疗剂量是30 mg/m2，bid，9例FLT3突变AML中5例取得较好的临床疗效，但最终8例死亡[8]。

2.2 索拉菲尼(sorafenib)

索拉菲尼是作用于FLT3、C-KIT、VEGFR、PDGFR、RAF-1等的第一代TK抑制剂。索拉菲尼单药治疗在成人FLT3突变AML中的安全性和耐受性已经得到证实。Metzelder S K等[9]应用索拉菲尼单药治疗29例FLT3-ITD阳性AML移植后复发患者，中位随访7.5年，17%达到长期持续完全缓解。Xuan L等[10]将144例FLT3-ITD阳性AML分为移植前应用索拉非尼(A组，n=36)，移植后应用索拉非尼(B组，n=32)，移植前后均应用索拉非尼(C组，n=26)，移植前后均未应用索拉非尼(D组，n=50)。结果A、B、C、D组3年复发率、总生存率、无病生存率分别为22.2%、18.8%、15.8%和46.1%(P=0.006)，74.9%、78.1%、84.6%和50.9%(P=0.023)，69.4%、78.1%、80.4%和34.8%(P<0.01)。临床前研究显示三氧化二砷与索拉菲尼联合应用对于FLT3-ITD阳性AML细胞具有协同作用[11]。Guenounou S等[12]应用索拉非尼联合全反式维甲酸治疗3例FLT3-ITD和NPM1 突变均阳性r/r AML 患者，1 例完全缓解，1例不完全血液学恢复的CR(CRi)，1例部分缓解。

Pollard J[13]等回顾性分析13例FLT3-ITD阳性的AML患儿移植后18个月内使用索拉菲尼，2例形态学复发后接受额外化疗(n=1)或放疗(n=1)，其余11例接受索拉菲尼单药治疗。中位治疗时间开始于移植后80 d (44～480)d，中位剂量为每天150 mg/m2(75～340) mg/m2，索拉菲尼的治疗时间为12(0.5～52.0)个月。69%的患者出现药物毒性反应，61%因毒性反应导致索拉非尼减量或暂时停药，但所有患者都能耐受再使用或减少剂量使用。总体生存率为77%，其中54%为无病生存，46%在治疗过程中出现疾病进展或复发，其中3例死亡。Tarlock K等[14]回顾性分析15例FLT3/ITD阳性的AML患儿移植后18个月内使用索拉菲尼。移植前或移植后微小残留病(minimal residual disease, MRD)阳性的所有患儿在移植后48个月内处于完全缓解。美国儿童肿瘤协作组(COG)1期研究白血病儿童推荐索拉非尼治疗剂量为150 mg，q12h，8例FLT3-ITD AML中的 2例完全反应，为造血干细胞移植提供机会[15]。目前COG正在开展Ⅲ期临床试验AAML1031评估移植后索拉菲尼维持治疗1年的疗效。St.Jude儿童研究医院12例急性白血病(11例AML)接受索拉非尼联合阿糖胞苷和氯法拉滨治疗，10例患者中6例CR[16]。Pradhan N D等[17]研究35例FLT3-ITD AML患儿，4例仅接受常规化疗者均死亡，19例诱导期接受索拉非尼79% MRD阴性，12个月和36个月无病生存率分别为85.7%和39%。而诱导治疗未接受索拉非尼治疗的12例患者的无病生存率分别为38%和0。

2.3 来他替尼(lestaurtinib)

来他替尼是第一代多种激酶抑制剂，对 FLT3-ITD和FLT3-TKD均有抑制作用。英国AML15 和AML17实验研究提示来他替尼不能改善成人OS[18]。COG AAML06P1试验证实儿童r/r AML诱导治疗后加用来他替尼是可耐受性，但没有进行疗效阶段评估[19]。

2.4 奎扎替尼(quizartinib)

奎扎替尼被认为是首个特异性FLT3靶向抑制剂，是一种二代的TK抑制剂，它对突变和野生型FLT3具有很强的选择性，可选择性抑制FLT3-ITD，对 FLT3-TKD无抑制作用。此外，奎扎替尼具有较长的体内半衰期及持续抑制FLT3的能力。Cortes J E等[20]开展奎扎替尼的成人Ⅰ期临床试验(NCT00462761) ，76例r/r AML 30%获得治疗反应，包括13%完全缓解及17%部分缓解。17例FLT3-ITD突变患者中9例获得治疗反应。Sandmaier B M等[21]关于异基因造血干细胞移植后应用奎扎替尼维持治疗的Ⅰ期临床研究(NCT01468467)，13例FlT3-ITD突变的AML患者移植后形态缓解，接受奎扎替尼40 mg/d(n=7)或60 mg/d(n=6)，28 d为1周期，最多24个周期。生存时间为13周到142周，4例患者(31%)存活2年以上。Altman J K等[22]对19例成人AML进行Ⅰ期临床研究(NCT01390337)，9例FLT3-ITD阳性，16例患者(84%)获得了治疗反应，其中9例患者完全缓解，2例患者(11%)获得了形态学无白血病状态。Ⅲ期临床研究(NCT02668653)将进一步评估奎扎替尼联合化疗的疗效。

TACL2009-004研究是首个奎扎替尼儿童临床研究，奎扎替尼联合强化化疗治疗儿童r/r ALL及AML的Ⅰ期临床研究显示奎扎替尼几乎完全抑制患者FLT3磷酸化(>99%)[23]。Cooper T M等[24]进行的奎扎替尼联合阿糖胞苷和依托泊苷治疗17例r/r AML或KMT2A-R ALL的Ⅰ期临床试验，7例FLT3-ITD AML患儿的骨髓白血病负担均显著降低，其中1例CR、1例CRP、1例CRi和4例疾病稳定。

2.5 克莱拉尼(crenolanib)

克莱拉尼是作用于FLT3-ITD、FLT3-TKD的第3代FLT3抑制剂。克莱拉尼联合标准7+3诱导化疗及大剂量阿糖胞苷巩固化疗治疗≤60岁初诊FLT3突变AML患者，诱导治疗83%(24/29)患者CR。经过14个月的中位随访，24例获得CR的患者中有1例发生全身性复发和1例孤立性中枢复发[25]。成人克莱拉尼联合7+3诱导化疗与米哚妥林联合7+3诱导化疗的3期对比试验已经启动。

Inaba H等[26]将克莱拉尼与索拉菲尼联合用于治疗 7例 FLT3阳性r/r AML的儿童，研究提示联合用药是安全的，大多数不良反应的严重程度为1级和2级，即使是在之前使用过索拉菲尼的情况下，也具有临床疗效， 使骨髓或外周原始幼稚细胞迅速减少。

2.6 吉列替尼(gilteritinib)

吉列替尼为高选择性口服FLT3抑制剂。日本Ⅰ期临床研究(NCT02181660)24例成人r/r AML，推荐剂量为120 mg/d，在5例FLT3突变的患者中总的缓解率为80%[27]。吉列替尼单药治疗252例成人r/r AML Ⅰ/Ⅱ期临床研究(NCT02014558)，40%获得缓解。吉列替尼使用剂量≥80 mg/d的患者中至少90%在第8天观察到FLT3磷酸化被抑制[28]。基于良好的安全性及FLT3抑制，吉列替尼以120 mg/d的剂量正在进行Ⅲ期临床研究。Pratz K等[29]将吉列替尼与传统化疗方案或大剂量阿糖胞苷联合治疗的Ⅰ期临床试验结果显示，所有患者的综合完全缓解(CRc)率为71.4%(35/49)，CR率为57.1%(28/49)，FLT3基因突变与不伴FLT3基因突变患者的CRc率为91.3%(21/23)vs56%(14/25)。

2.7 普纳替尼(ponatinib)

普纳替尼是作用于FLT3、KIT、FGFR1、PDGFRα等靶点的多种激酶抑制剂。临床前研究普纳替尼对于FLT3-ITD或TKD突变的AML有显著抗白血病作用。Talpaz M等[30]成人小样本研究，12例AML中，7例FLT3-ITD，每天口服45 mg 普纳替尼，总有效率为25%(3/12)，其中2例CRi，1例PR，所有应答患者均为FLT3-ITD突变。

2.8 其他

新型 TKI 如 JH-IX-179、A674563、TTT-3002、AMG92等已被发现，并在临床前研究中发挥良好效果，尚需进一步临床试验证实。

3 FLT3抑制剂耐药

尽管不同种类的酪氨酸激酶抑制剂已经被用于临床治疗，但整体生存率受到耐药的限制，耐药现象随着用药时间的延长不断显现，FLT3激酶区发生的多种耐药突变可导致激酶抑制剂对FLT3的抑制作用减弱，如FLT3-TKD点突变D835和 F691L，而TKD突变对特异性药物天然耐药。针对FLT3的二次突变的靶向治疗是AML治疗的研究热点。此外，FLT3抑制剂应用后可导致体内的FLT3配体水平上升，从而重新激活wt-FLT3信号通路，包括AKT和或Erk，干扰FLT3的抑制，从而导致耐药的发生。FLT3配体引起的耐药也是目前FLT3靶向治疗所需解决的问题。

HSD1169、CHMFLFLT3-213、A674563、ARQ531等药物临床前研究提示对TKI耐药治疗有效，尚需进一步临床研究证实。针对耐药TKI的药物研发及临床试验将不断开展，同时靶向药物联合运用为FLT3耐药治疗提供新的方向。临床前研究米哚妥林和曲美替尼联合对耐TKI细胞具有较强的协同效应，能抑制TKIs抗性相关的4个通路[31]。Baker S D等[32]对6例FLT3-ITD阳性r/rAML儿童单独使用索拉非尼或联合氯法拉滨、阿糖胞苷治疗进行研究，其中3例骨髓形态学完全缓解后接受索拉非尼单药治疗，对索拉非尼耐药后改用舒尼替尼单药治疗可明显降低幼稚细胞水平。提示舒尼替尼对耐索拉菲尼的FLT3阳性AML患者部分有效。

4 小结

第一代FLT3抑制剂米哚妥林单药儿童研究治疗疗效有限，进一步探索联合化疗疗效。儿童小样本研究移植后使用索拉菲尼可达到77%总生存率，并且索拉菲尼可能对MRD患者有效，诱导治疗加入索拉非尼可能有助于提高FLT3-ITD无病生存率。来他替尼对成人总生存率无改善，儿童需进一步评估。奎扎替尼联合强化化疗儿童研究几乎完全抑制FLT3磷酸化。儿童小样本研究克莱拉尼与索拉菲尼联合治疗不良反应发生率较低，迅速降低骨髓或外周原始幼稚细胞水平。吉列替尼成人研究具有良好的安全性及高FLT3抑制水平，暂无儿童相关研究。虽然部分FLT3抑制剂在临床治疗中疗效明显，但继发性耐药突变需进一步解决。目前对TKI耐药的有活性的化合物很少，需研发更多针对耐FLT3突变的药物及应用药物联合作用克服这一难题。未来多靶点酪氨酸激抑制剂及靶向药物联合运用相关临床试验将在儿童AML患者中进一步开展。