运动疗法治疗腰椎管狭窄症的研究进展△

黄鸿昊，袁 昕，布国俊，唐树杰

（暨南大学中医学院，广东广州 510632）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis,LSS）是临床常见病，伴随着人口老龄化进程，其发病率不断上升。LSS典型表现为腰腿疼痛与间歇性跛行，是老年人常见致残原因之一。患者活动能力下降，运动减少，跌倒风险增加［1］，同时导致肥胖或其他慢性疾病发病风险升高，因此LSS的治疗受到高度重视。本病首选保守治疗，药物、理疗、硬膜外注射与运动等均为常用保守治疗措施。世界神经外科学会联合会（World Federation of Neurosurgical Societies,WFNS）脊柱委员会推荐运动是LSS的首选治疗措施［2］。本文通过查阅文献，对运动治疗LSS的研究进展进行综述。

1 腰椎屈曲伸展运动

屈曲伸展运动是常见腰背肌训练形式，广泛用于腰背痛的康复治疗。这类运动种类繁多，如Williams运动强调屈曲训练，Mckenzie运动强调屈曲与伸展并重，而中国传统的燕飞式与五点支撑等训练强调伸展运动。

腰椎屈曲锻炼是治疗LSS的常用运动方式。在Weiner［3］的一项研究中，LSS病人分别行屈曲位步行训练与常规跑步机步行训练，结果屈曲位步行训练明显提高患者无症状步行时间和距离，延缓间歇性跛行出现时间。在Kim［4］的研究中，LSS患者行腰背屈曲训练，4周后Oswestry功能障碍指数 （Oswestry disability index,ODI），脊椎狭窄量表 （spinal stenosis scale,SSQ）和Roland-Morris功能障碍调查表（Ro⁃land-Morris disability questionnaire,RDQ）评分均明显改善。国内学者也强调LSS应行腹肌或腰椎屈曲锻炼［5］。屈曲训练加强腹肌力量，改善脊柱活动度；增加椎管横截面积与硬膜囊容积［6］，减少硬膜外压力和静脉充血，因而改善症状［7］。

国内外开展大量研究认为LSS发病、腰椎功能状态和脊柱伸肌群联系密切，如郑桂锋［8］发现LSS狭窄程度与多裂肌萎缩相关，Wang［9］，Liu［10］与Fortin［11］发现多裂肌、腰大肌退变、脂肪浸润与LSS腰椎功能相关，表明LSS多数存在腰椎伸肌群退变。然而，Abbas［12］却发现LSS患者椎旁肌肉横截面积增大，将原因归结为LSS与腰椎失稳的关系以及相关的代偿机制。关于伸肌群退变与LSS的症状、功能之间的因果关系，有待进一步明确。但是，临床观察表明腰伸肌训练可改善LSS症状，如张东辉［13］发现LSS患者行“燕飞式”与“拱桥式”锻炼，可明显提高其日本骨科协会（Japanese Orthope⁃dic Association,JOA）评分，认为锻炼增强骶棘肌力量，降低腰椎载荷与异常应力，因而症状改善。

在Do［14］开展的对照研究中，30名LSS患者分别行屈曲运动、伸展运动或屈曲伸展联合运动，发现联合运动在改善腰臀部疼痛与行走能力方面优于单纯屈曲或伸展运动，进一步证实伸展运动对LSS的治疗作用。Do认为，尽管伸展运动增大腰椎前凸，减少椎管容积，但是伸展运动增强腰背肌，提高腰椎运动功能，改善主动肌与拮抗肌之间的相互控制，因而改善LSS症状。诸多研究表明，LSS患者矢状面不平衡发生率高于正常人［15］；LSS在骨盆倾斜度、腰椎曲度以及临床症状之间存在密切关系［16，17］；骨盆后倾可以代偿LSS矢状不平衡［18］。既然联合训练优于单纯屈肌或伸肌训练，LSS症状的改善可能不仅取决于椎管容积的变化，伸屈肌群之间协调运动，维持脊柱稳定，调节椎体之间以及腰椎与骨盆之间的平衡与代偿，可能是运动治疗LSS的另一机制。

2 核心稳定训练

核心稳定训练（core stability exercises,CSE）基于Panjabi［19］脊柱稳定的三亚系理论，广泛用于康复医学领域。CSE既是一种训练方法，又是一种训练原理，强调对身体进行不稳定性的干预训练。CSE包括多种锻炼方法，如稳定地面抗阻训练、悬吊训练、臀走训练与普拉提等。研究发现，LSS存在核心肌群退化，因而CSE治疗有效［20］。

稳定地面抗阻训练可有效改善LSS症状。Mu［21］将62例LSS患者随机分为CSE组和常规训练组，CSE包括单桥、双桥等锻炼方式，而常规治疗包括仰卧起坐、五点支撑等，结果在JOA评分与步行距离方面，CSE组优于常规训练组。童海珊［22］得出类似结论，发现CSE可提高LSS患者生活质量并缓解疼痛。上述研究认为，CSE可调整腰椎序列，改善腰椎前凸，因而缓解症状。Chen［23］指导42例LSS患者行CSE，6周后发现所有病例JOA评分和步行能力均明显改善，认为CSE可以增强深层肌肉和椎旁肌的横截面积，提高腰椎稳定性和协调性，但CSE的疗效与椎管狭窄程度之间无显著相关性。

悬吊训练（sling exercise training,SET）是利用吊索为患者制造不稳定的环境，以增强核心肌群力量的运动疗法。在一项随机对照试验中，100例腰椎间盘突出症患者中41例伴有LSS，随机分为两组，一组行药物、针刺、牵引与理疗等治疗，一组在此基础上加用SET，结果SET组视觉模拟评分 （visual ana⁃logue scale,VAS）与ODI评分均优于对照组［24］。SET的作用机制在于减轻脊柱压力［25］；在不稳定状态下，锻炼更多核心肌群，激活本体感觉调控机制，提高肌肉耐受性、柔韧性和平衡协调能力，增强脊柱稳定性［26］。

臀走训练是专为老年人设计的CSE方法，可显著增强老年人核心肌群力量［27］。郝爱霞［28］将98例LSS患者随机分为两组，均行常规治疗，观察组在常规治疗基础上行臀走训练，12周后两组VAS、RDQ评分与无痛行走距离均明显好转，并且观察组优于对照组。臀走训练涉及躯干、骨盆运动，其治疗机制可能在于训练时腰椎前屈，椎管容积增大；激活更多核心肌群参与收缩，提高动作协调性与平衡能力。

普拉提是结合呼吸、姿势训练核心稳定性的方法。Moon［29］观察20名受试者，包括10名腰椎间盘突出症患者和10名普通人，腰椎间盘突出症患者中有5名伴有LSS，发现普拉提可以缓解腰痛症状。但是，美国医师学院分析11项普拉提治疗包括LSS在内腰痛的研究，发现与常规护理并训练活动比较，普拉提对疼痛、功能影响较小或没有影响［30］。其疗效尚有待进一步明确。

3 自行车训练

自行车运动是以锻炼腰屈肌为基础的训练。在Nord［31］的研究中，54例LSS患者行自行车训练，每周2次，30 min/次，4个月后26名患者步行能力明显改善。Pauwels［32］指导12例LSS患者进行自行车训练，3个月后7例患者ODI与NRS评分明显改善。自行车训练治疗LSS的机制主要在于提高机体耐受性，增加椎管横截面积［31］，减轻体重与增强心肺功能。

4 减重支持步行训练

减重支持步行训练（body-weight supported tread⁃mill training,BWSTT）是利用悬吊设备减轻患者上半身体重，结合跑步机进行有节奏的步行训练［33］。Pua等［34］将58名LSS患者随机分为BWSTT组和自行车训练组，两组均接受热疗、腰椎牵引和屈曲锻炼，每周2次，6周后两组ODI和RDQ评分均得到改善，但两组之间差异无统计学意义。体重与LSS发病密切相关，因体重影响椎管横截面积［35］。BWSTT通过减轻负重而增加椎管横截面积，缓解神经根管和中央椎管的压迫症状，并延长步行时间［34］。

5 水中运动

水中运动具有陆上运动不具备的治疗特点。水的浮力可以减轻患者恐惧跌倒的运动限制；静水压力减轻肌肉和关节压力，增强本体感觉，为训练创造有利条件［36］。Lee［37］治疗 6 名 LSS 患者，每周进行 3 次60分钟的水中步行和慢跑，发现水中运动可显著提高患者平衡能力、肌肉功能、运动范围与抗跌能力。Homayouni［36］将50名LSS患者随机分为2组，分别进行水中运动与物理治疗，发现3个月内水中运动在缓解疼痛与6MWT方面优于物理治疗，但3个月后两组比较差异无统计学意义。

6 其他运动

研究表明，瑜伽或太极拳防治腰背痛有效。一项系统评价表明瑜伽与非运动的对照组相比，对包括LSS在内腰背痛患者在ODI与VAS评分方面有轻度或中等程度的改善［38］。在一项研究中，27名具有4年以上太极训练经验者相比24名无相关经验但性别年龄匹配者，表明太极拳可减缓腰椎退变［39］。美国医师学院临床实践指南指出，对于急性、亚急性和包括LSS在内的慢性腰痛，太极拳是有效的运动治疗措施［30］。目前尚无学者开展瑜伽或太极拳治疗LSS的随机对照研究，今后应加强这方面工作，以明确二者疗效。

总之，近年，运动治疗LSS在基础与临床研究方面取得诸多进展，但是尚存问题需要解决，如一些训练方式的有效性或治疗机制尚未明确以及运动治疗缺乏量化标准。这些问题中，治疗机制的明确显得尤为重要，它涉及人体解剖学、运动学、动力学、生理病理学以及生物力学等多个方面，不同训练方式可能是某一机制或多个机制的结合。开展多学科合作，明确不同运动疗法的作用机制；深入研究LSS病理特征，有针对性地开展临床对照研究；个性化地确定训练方式，进一步提高LSS保守治疗效果，可能是今后研究的方向。